嚴(yán)佳棟

張家港市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇張家港 215600

隨著近年來(lái)醫(yī)藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)工作模式也從既往的供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)如今的供應(yīng)保障型，對(duì)于提高患者用藥安全性和有效性具有突破性。 2016年頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中也明確指出，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的重視程度，建立藥事質(zhì)量管理制度，提高臨床藥師的地位，發(fā)揮臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)、處方點(diǎn)評(píng)、處方審核中作用，以確保臨床合理用藥[1-2]。 在臨床藥學(xué)工作中，以患者為中心和以合理用藥為核心的理念已在各醫(yī)院得到迅速傳播，各級(jí)醫(yī)院對(duì)臨床藥師的需求量也不斷擴(kuò)大，且對(duì)其工作質(zhì)量提出更高的要求，在臨床實(shí)際工作中取得了一定的成效。從該院臨床藥師實(shí)際工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，當(dāng)前藥師工作的主要內(nèi)容仍然處于用藥咨詢、處方點(diǎn)評(píng)等方面，且工作熱情不高，缺乏對(duì)專業(yè)知識(shí)的鉆研，責(zé)任心不強(qiáng)，且缺乏創(chuàng)新性，工作質(zhì)量參差不齊[3-4]。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和信譽(yù)直接受到臨床藥師工作質(zhì)量的影響， 故提高醫(yī)院臨床藥師工作質(zhì)量顯得尤為重要。通過(guò)臨床藥師工作管理、藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)等，逐漸認(rèn)識(shí)到建立合理的臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的重要性，通過(guò)對(duì)其建立有助于調(diào)動(dòng)臨床藥師工作積極性。

1 臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的目的

由于該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床藥學(xué)并不受重視，對(duì)其發(fā)展也無(wú)規(guī)劃，因而臨床藥劑師工作也未能得到激勵(lì)，藥師在臨床工作中積極性并不高，只拘泥于臨床藥師基本工作內(nèi)容，阻礙臨床藥學(xué)的發(fā)展[5]。 基于當(dāng)前臨床藥師工作現(xiàn)狀，對(duì)臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行構(gòu)建，以便對(duì)臨床藥師進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與績(jī)效相聯(lián)系，使臨床藥師充分認(rèn)識(shí)到自身的不足，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)完善自身專業(yè)素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)其專業(yè)能力，提高其工作熱情和嚴(yán)謹(jǐn)性[6]。同時(shí)對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，不斷自我完善，提高工作質(zhì)量。

2 臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建思路

2.1 可操作性

臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)能夠滿足臨床藥師基本工作內(nèi)容，同時(shí)有助于主管人員和用人機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)臨床藥師績(jī)效。故制定臨床藥師工作評(píng)價(jià)系統(tǒng)時(shí)應(yīng)以常規(guī)工作為底本，以質(zhì)量和數(shù)量相結(jié)合為關(guān)鍵指標(biāo)，同時(shí)融入創(chuàng)新工作，立足于該院臨床藥師的能力和實(shí)際情況，并重視其努力方向[7]。 該評(píng)價(jià)體系中主要以分值體現(xiàn)各評(píng)價(jià)指標(biāo)， 指標(biāo)的選取應(yīng)盡量選擇能夠體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值、可量化的指標(biāo)，并細(xì)化每一分值。于每月末，每季末對(duì)所有指標(biāo)分值進(jìn)行匯總，取平均值，加上年末考核總分，即為當(dāng)年的總得分。該系統(tǒng)中還存在一些定性指標(biāo)，如對(duì)臨床藥師的評(píng)價(jià)，首先收集科室所有醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)，采用等級(jí)鑒定法對(duì)評(píng)價(jià)進(jìn)行分級(jí)描述，并賦予一定的分值，將指標(biāo)進(jìn)行量化，按照表現(xiàn)好且對(duì)臨床合理用藥的有建樹(shù)性意見(jiàn)、臨床藥師表現(xiàn)一般且能力不突出、表現(xiàn)不積極且能力一般分別賦予5、2、0 分。

2.2 可持續(xù)性

在臨床藥學(xué)實(shí)際工作中，工作內(nèi)容不斷延伸，質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)也需要持續(xù)改進(jìn)，這就要求臨床藥師、其他部門的調(diào)劑師共同參與評(píng)價(jià)指標(biāo)的建設(shè)，探索、建立最適合該院臨床藥學(xué)部門的評(píng)價(jià)體系[8-9]。原則上應(yīng)每2年對(duì)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系調(diào)整1 次，為保證可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)將目標(biāo)設(shè)定略高于實(shí)際水平，以便臨床藥師為目標(biāo)而不斷努力。工作質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中應(yīng)重視科室發(fā)展目標(biāo)與個(gè)人目標(biāo)，考核成績(jī)應(yīng)及時(shí)告知當(dāng)事人，并針對(duì)其工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，允許其申辯，幫助其不斷完善工作中的不足[10-11]。 此外，結(jié)合該院實(shí)際情況，為進(jìn)一步提高臨床藥師專業(yè)技能，應(yīng)加強(qiáng)核心制度建設(shè)，借助現(xiàn)代化信息技術(shù)，探索和特生培訓(xùn)教學(xué)視頻，強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，不斷提高其專業(yè)素養(yǎng)。

3 臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)

結(jié)合該院工作實(shí)際情況，與臨床藥師進(jìn)行溝通，設(shè)計(jì)出與該院實(shí)際情況相符的臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。 主要包括日常工作和創(chuàng)新工作2 項(xiàng)內(nèi)容，主要對(duì)日常工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，創(chuàng)新工作主要通過(guò)加分項(xiàng)體現(xiàn)。

3.1 日常工作

結(jié)合臨床藥師日常工作，將每天工作都需要做的工作納入評(píng)價(jià)系統(tǒng)，綜合評(píng)價(jià)工作數(shù)量和質(zhì)量，保證臨床醫(yī)生的工作內(nèi)容均可得到評(píng)價(jià)，確保工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的精確性。

3.1.1 用藥咨詢服務(wù) 每個(gè)季度取20 份咨詢記錄，咨詢問(wèn)題應(yīng)詳細(xì)記錄，根據(jù)記錄對(duì)臨床醫(yī)師解決問(wèn)題的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。 如解釋詳細(xì)且采用通俗易懂的語(yǔ)言可賦予3分；對(duì)于僅根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行解答，并給予其他解釋可賦予1 分。

3.1.2 藥學(xué)查房 ①每周4 d 參與查房，查房過(guò)程中應(yīng)耐心詢問(wèn)患者藥物使用情況及是否存在相關(guān)不良反應(yīng)，并予以記錄。②書(shū)寫(xiě)藥歷，每月記錄2 份，考察是否對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、是否有對(duì)藥物治療的評(píng)價(jià)能力、是否參與患者治療方案的制定。 ③每月10 份以上用藥教育記錄，內(nèi)容應(yīng)包括用藥注意事項(xiàng)、方法、藥物相互作用，并對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)，確?；颊邔?duì)臨床醫(yī)生所進(jìn)行健康教育全部知曉，然后在健康教育知曉書(shū)上簽字，一式兩份。

3.1.3 病例探討和會(huì)診記錄 對(duì)于自身參與的疑難危重病例探討會(huì)進(jìn)行查看，每個(gè)月至少有1 份記錄。 根據(jù)是否能優(yōu)化治療方案、是否被臨床醫(yī)生采納給予相應(yīng)分值。

3.1.4 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng) 臨床藥師按季度點(diǎn)評(píng)臨床科室的醫(yī)囑，每月填寫(xiě)5 份以上不同疾病的《病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作表》，月末由資深藥師匯總，找出不合理的點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑，并與臨床藥師進(jìn)行探討，幫助其認(rèn)識(shí)到不正確之處。 根據(jù)點(diǎn)評(píng)及時(shí)性、點(diǎn)評(píng)是否列出其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容等內(nèi)容賦予相應(yīng)分值。對(duì)于評(píng)定為不合理的醫(yī)囑、點(diǎn)評(píng)病例被醫(yī)院合理用藥質(zhì)詢會(huì)采納用于質(zhì)詢另予加分。

3.1.5 參與多學(xué)科合作治療團(tuán)隊(duì) 對(duì)于能夠加入多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的臨床藥師，說(shuō)明此藥師醫(yī)藥學(xué)知識(shí)掌握良好，專業(yè)能力突出，并具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。 根據(jù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展情況、臨床藥物治療意見(jiàn)被認(rèn)可等給予相應(yīng)賦值。

3.1.6 其他 臨床藥師在處理共性工作之外，各自又負(fù)責(zé)多項(xiàng)其他工作，如質(zhì)子泵抑制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、特殊使用級(jí)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、血液濃度檢測(cè)分析等。由專項(xiàng)負(fù)責(zé)人每個(gè)季度對(duì)檢查資料進(jìn)行匯總，撰寫(xiě)點(diǎn)評(píng)報(bào)告，修訂點(diǎn)評(píng)依據(jù)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果完成分析和反饋予以相應(yīng)賦值。

3.2 創(chuàng)新工作

臨床藥師當(dāng)前仍然拘泥于用藥咨詢、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等日常工作中，而在解決藥物治療相關(guān)問(wèn)題的能力方面未有突破，嚴(yán)重阻礙該院醫(yī)藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，因而應(yīng)大力推進(jìn)創(chuàng)新工作，拓寬藥學(xué)事業(yè)發(fā)展方向，開(kāi)拓臨床藥師工作局面；如開(kāi)設(shè)藥師服務(wù)門診，并根據(jù)服務(wù)質(zhì)量賦予一定的分值；又如在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題可衍生科研思考，可進(jìn)一步深入探討，找出研究方向，申請(qǐng)有關(guān)課題[12-13]。根據(jù)申報(bào)課題的級(jí)別，如地區(qū)級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)及縣級(jí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 對(duì)用藥指導(dǎo)、藥品儲(chǔ)存、用藥隨訪、定時(shí)提醒等用藥安全信息是否合理全面進(jìn)行評(píng)估[14]。 臨床藥師具備豐富、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)是保證創(chuàng)新工作開(kāi)展的前提條件，并確保有大量的時(shí)間和精力投身于創(chuàng)新工作中，具有主動(dòng)性和積極性，擁有更好地服務(wù)于患者的信念[15-16]。

4 臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的實(shí)施和反饋

4.1 實(shí)施

高校培養(yǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我培養(yǎng)及基地培養(yǎng)是目前我國(guó)臨床藥師培養(yǎng)的途徑。受科室薪酬、醫(yī)院等級(jí)等因素影響，基層醫(yī)院前期臨床藥師培養(yǎng)主要是自我培養(yǎng)。 臨床藥師在經(jīng)過(guò)層層面試后方可進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作，在工作期間需要不斷地學(xué)習(xí)，完善自身不足，吸取資深藥師的豐富經(jīng)驗(yàn)，年末對(duì)其一整年的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。并采取淘汰制，對(duì)于連續(xù)3年評(píng)價(jià)居于末尾，并在科室中影響力不高，藥劑師主任與其交談后輪轉(zhuǎn)其他藥學(xué)部門。其他評(píng)價(jià)高，在論文、用藥咨詢、科普文章等某些方面有所成就，且有決心在臨床要藥學(xué)發(fā)展的臨床藥師，可優(yōu)先選送基地培養(yǎng)。

4.2 反饋

自從該院實(shí)施臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系以來(lái)，臨床藥師主動(dòng)性更高，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，提高自身專業(yè)素養(yǎng)，主動(dòng)與患者及科室進(jìn)行溝通，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，向科室提出自己的意見(jiàn)。對(duì)自己每天的工作均有明確的安排，有明確的職業(yè)目標(biāo)，并向著目標(biāo)不懈努力。 自該系統(tǒng)實(shí)施后，臨床藥師共點(diǎn)評(píng)病區(qū)醫(yī)囑2700 份，參與疑難重病病例討論80 份，并于每季度提供2～3 份典型不合理用藥病例給用藥專家質(zhì)詢小組，從而有助于促進(jìn)臨床合理用藥，提高解決問(wèn)題的能力。值得關(guān)注的是，該院對(duì)于癌痛病例的會(huì)診從既往0 會(huì)診，到現(xiàn)如今每年約10 多例會(huì)診，說(shuō)明臨床藥師自身專業(yè)素養(yǎng)不斷提高，在精準(zhǔn)掌握患者疼痛強(qiáng)度、合理用藥建議、減輕疼痛的治療方面逐漸發(fā)揮作用。當(dāng)前該院已經(jīng)加入慢性疼痛患者多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中，利用自身專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。 后期還需要加入其他疾病治療團(tuán)隊(duì)中，在合作中不斷發(fā)現(xiàn)自身的不足，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)完善專業(yè)知識(shí)，提高職業(yè)技能，發(fā)揮藥學(xué)治療的優(yōu)勢(shì)，有效緩解患者病痛[17-18]。臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中也反映出臨床藥師自身藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備量仍然不足，臨床藥師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到自身的不足，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)完善自我專業(yè)能力，以應(yīng)對(duì)臨床各種復(fù)雜疾病[19-20]。

為推進(jìn)創(chuàng)新工作的持續(xù)發(fā)展，對(duì)于創(chuàng)新工作的質(zhì)量評(píng)估尤為重要。該院臨床藥師與檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)生等部分進(jìn)行合作，獲得多項(xiàng)市級(jí)、省級(jí)學(xué)科技術(shù)項(xiàng)目，通過(guò)參與各項(xiàng)目不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并整理發(fā)表論文。如與腫瘤科合作，臨床藥師對(duì)于減輕癌痛發(fā)揮著重要的作用，可有效減輕抑郁、焦慮等情緒，改善患者生活質(zhì)量。通過(guò)社區(qū)宣教、微信平臺(tái)及其他各類媒體等形式對(duì)慢性疾病進(jìn)行宣傳、預(yù)防和治療，每年發(fā)表10 余篇科普文章對(duì)安全用藥知識(shí)和合理用藥理念進(jìn)行普及。臨床藥師當(dāng)前仍需要進(jìn)行藥物管理，加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的服務(wù)能力。

5 討論

臨床藥師工作涉及用藥咨詢服務(wù)、藥學(xué)查房等多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于臨床合理用藥發(fā)揮著重要的作用，嚴(yán)重影響患者治療效果。 臨床藥師的工作質(zhì)量與臨床用藥合理性、安全性密切相關(guān)，故加強(qiáng)對(duì)臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的問(wèn)題。臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)，要符合臨床藥師基本工作需求，并要適應(yīng)當(dāng)前臨床藥學(xué)不斷發(fā)展、積累的形勢(shì)，通過(guò)對(duì)臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核，不斷規(guī)范其工作。在藥學(xué)服務(wù)工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新開(kāi)拓，調(diào)動(dòng)臨床藥師工作積極性，不斷提升其專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，從而使藥學(xué)服務(wù)水平提升，促進(jìn)臨床藥學(xué)建設(shè)。經(jīng)過(guò)2年的努力，臨床藥師的工作質(zhì)量不斷提升，在隨后工作中應(yīng)繼續(xù)推行現(xiàn)有舉措，并根據(jù)實(shí)際工作調(diào)整不斷完善體系，保證臨床藥師工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的可持續(xù)發(fā)展。