解衍龍 常連贏

糖尿病皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無原發(fā)性皮膚損害，而以皮膚瘙癢，進(jìn)而出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變?yōu)榕R床表現(xiàn)的皮膚病[1]，發(fā)病率可達(dá)7%～43%[2]，部分患者在診斷糖尿病之前，已經(jīng)出現(xiàn)了皮膚瘙癢的癥狀[3]，此病是影響糖尿病患者日常生活質(zhì)量的常見并發(fā)癥之一[4]。

中國是世界上最早認(rèn)識(shí)糖尿病的國家之一，公元前1122—前770年甲骨文中己有“尿病”的記載[5]?！鞍W”作為病名首先出現(xiàn)是在《禮記》：“以適父母舅姑之所，及所，下氣怡聲問衣燠寒，疾痛苛癢，而敬抑搔之”。之后在《素問·至真要大論》中提到：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“虛邪搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”。在《難經(jīng)》中有：“診之虛實(shí)者，癢者為虛，痛者為實(shí)”。則針對癢的理論進(jìn)行闡述?，F(xiàn)代醫(yī)家多將此病歸于“消渴”“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇，《諸病源候論》中可見風(fēng)瘙癢的有關(guān)記載:“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理與氣血相搏，而俱往來在皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”[6]?！度彘T事親·劉河間三消論》云:“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤之類”。這些文獻(xiàn)記錄說明中醫(yī)很早就已認(rèn)識(shí)到瘙癢癥，了解其為消渴的變證之一。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病皮膚瘙癢病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

目前，對于糖尿病皮膚瘙癢的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為消渴病患者陰虛為本，經(jīng)久不愈，陰損及陽，逐漸累及四肢；陽氣耗損，無力運(yùn)血助行，以致瘀血阻滯脈絡(luò)，肌膚失于溫養(yǎng)，致血瘀生風(fēng)，同時(shí)陰虛生燥熱，煎灼津液，氣血俱虛，生風(fēng)生燥，因而血虛風(fēng)燥，血瘀生風(fēng)，發(fā)為瘙癢。中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵治則為養(yǎng)血潤燥、活血祛風(fēng)[1]。現(xiàn)代名醫(yī)大家又依據(jù)自身臨證經(jīng)驗(yàn)，對糖尿病皮膚瘙癢的病因病機(jī)有自己獨(dú)特的闡述，并獲得滿意的臨床療效。

張發(fā)榮教授認(rèn)為，糖尿病皮膚瘙癢癥為整體病變，臟腑病變及六淫邪氣均可致癢,非獨(dú)風(fēng)也[7]。早期以熱毒、濕熱等實(shí)證為主,中晚期本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,以肺脾氣虛、血虛肝旺、氣陰兩虛證多見。治療時(shí)強(qiáng)調(diào)以皮膚瘙癢癥為緯,以消渴為經(jīng),從縱橫2個(gè)方面把握疾病病機(jī)。

衡先培教授認(rèn)為老年糖尿病患者皮膚瘙癢應(yīng)從虛實(shí)論證，虛為肝腎不足、脾虛失運(yùn)、氣血虧虛；實(shí)為痰濕瘀血、阻滯經(jīng)脈[8]。辨證治療包括養(yǎng)血潤燥、補(bǔ)益肝腎、健脾運(yùn)脾、化痰活血通絡(luò)等，并創(chuàng)立結(jié)合心神調(diào)治的“形神一體”觀，又當(dāng)根據(jù)病情區(qū)分為寧心安神寧心、重鎮(zhèn)安神、解郁安神、息風(fēng)安神、瀉火安神5法。

呂仁和教授臨床治療糖尿病皮膚瘙癢癥，提出自創(chuàng)“二五八方案”“六對論治”“三自如意表”，呂老認(rèn)為糖尿病皮膚瘙癢癥病機(jī)為氣陰兩虛，血瘀受風(fēng)，治療以益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)為主，使氣血充足，血脈充足、肌膚潤澤，風(fēng)邪去而瘙癢自除[9]。

呂靖中教授治療此病強(qiáng)調(diào)糖尿病瘙癢的四季發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為春為風(fēng)令，風(fēng)邪盛行；夏季酷暑，濕氣蘊(yùn)結(jié)，濕熱多見。秋季主燥，平素血虛陰虛之人多易生風(fēng)見燥，冬季寒冷，陽虛衛(wèi)弱者多病[10]。針對不同人群，對于老年患者，多氣血虧虛，營衛(wèi)失調(diào)，肌膚失濡，治以桂枝湯加當(dāng)歸，黃芪以益氣生血、調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)。病久多見肝腎陰血不足，血虛失養(yǎng)，病程較長者，治以養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)，方用四物湯加味。糖尿病陰虛燥熱，日久必生變證，證屬陽氣不足，呂老多用助陽止癢湯加味。糖尿病女性患者，因尿液及陰道內(nèi)糖分泌增多，濕熱者俱多，治以清熱滲濕湯加味。

趙進(jìn)喜教授創(chuàng)立“三位一體”辨證理論指導(dǎo)治療糖尿病及其并發(fā)癥，認(rèn)為體質(zhì)是糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，與陽明、少陽、少陰、厥陰、太陰五大系統(tǒng)關(guān)系密切，分經(jīng)論治[11]。仝小林教授[12]認(rèn)為糖尿病的發(fā)病往往為風(fēng)熱濕邪郁滯皮膚，外不得疏泄，內(nèi)不能透達(dá)而致皮膚瘙癢，常用苦參、地膚子、白鮮皮3味小方清熱燥濕，祛風(fēng)止癢。石巖教授[13]認(rèn)為本病機(jī)為脾虛濁瘀，病理基礎(chǔ)為清陽不升，濁陰不降導(dǎo)致“糖濁”滯于血脈，日久而化瘀，研發(fā)出經(jīng)驗(yàn)效方“益糖康”，臨床隨證加減療效顯著。王旭教授[14]認(rèn)為糖尿病皮膚瘙癢癥的病機(jī)為陰虛為本，絡(luò)熱瘀血為標(biāo)，治療當(dāng)養(yǎng)陰清熱，涼血化瘀。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

衡先培教授辨證論治糖尿病皮膚瘙癢，對于脾虛失運(yùn)證方選健脾祛濕方加減，處方茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、佩蘭、藿香、草豆蔻、白豆蔻、厚樸、醋香附、法半夏。對于肝腎不足證方選壯腎方加減，處方菟絲子、槲寄生、桑椹、枸杞子、金櫻子、山萸肉、制黃精、川牛膝、山藥、茯苓、磁石[9]。對于痰瘀阻絡(luò)證，選用自擬痰瘀方加減，處方川牛膝、川芎、赤芍、桃仁、郁金、全瓜蔞、法半夏、薤白、僵蠶、丹參、遠(yuǎn)志。對于氣血虧虛證方選養(yǎng)血益氣生津方為主加減，處方知母、虎杖、梔子、牡丹皮、白芍、玄參、玉竹、益母草、川牛膝、澤蘭、蟬蛻、太子參、黃芪。

張發(fā)榮教授認(rèn)為風(fēng)邪和瘀血在糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)病中具有重要作用，疏風(fēng)活血法當(dāng)貫穿始終糖尿病皮膚瘙癢治療始終，早期出現(xiàn)熱毒壅滯證，方選五味消毒飲加減；出現(xiàn)濕熱浸漬證，方選四妙散合麻黃連翹赤小豆湯加減[7]。中期以肺脾氣虛、血虛肝旺多見，方選玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減。后期則以氣陰兩虛為著，基礎(chǔ)方常選生脈散或增液湯加減。

鐘志等[15]認(rèn)為此病治療以清熱滲濕、祛風(fēng)止癢為主, 方劑選用《赤水玄珠》中清熱滲濕湯，以清熱祛濕，滋陰健脾，與口服氯雷他定對比，其臨床療效為93.02%，患者治療后SOD水平顯著高于治療前(P<0.05)，MDA、AOPP、Fbg水平顯著低于治療前(P<0.05)，證實(shí)了清熱滲濕湯治療糖尿病合并皮膚瘙癢可顯著提高治療糖尿病合并皮膚瘙癢療效，減少炎癥反應(yīng)。

鄒麗妍等[16]用解毒祛濕止癢湯治療青島市糖尿病皮膚瘙癢患者總有效率為97.5%，優(yōu)于對照組的42.5%。宗耀華等[17]對血虛風(fēng)燥型糖尿病皮膚瘙癢患者應(yīng)用祛風(fēng)止癢方對比鹽酸左西替利嗪膠囊治療4周。結(jié)果祛風(fēng)止癢方組總有效率為92.5%、Duo氏瘙癢評分、瘙癢VAS評分均顯著優(yōu)于鹽酸左西替利嗪膠囊組，且治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、SP及β-EP變化幅度更優(yōu)。

韓松林等[18]采用消風(fēng)散加減治療糖尿病皮膚瘙癢患者，觀察組總有效率高于單服鹽酸左西替利嗪組(χ2=15.765,P=0.000),觀察組治療后丘疹和苔蘚化、抓痕和血痂、鱗屑、干燥、皮疹、皮膚瘙癢癥狀積分均低于對照組(P<0.05)，提示消風(fēng)散加減治療糖尿病皮膚瘙癢療效更優(yōu)。

龔金暉等[19]應(yīng)用已故老中醫(yī)李可所創(chuàng)烏蛇榮皮湯(組方如下：烏蛇肉30 g，川芎12 g，鮮生姜15片，紅棗15顆，何首烏28 g，紅花10 g，當(dāng)歸25 g，桂枝10 g,桃仁8 g，酒地黃28 g，牡丹皮12 g，紫草15 g,炙甘草8 g，炒白蒺藜25 g，白鮮皮25 g)治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型糖尿病皮膚瘙癢癥能夠有效促進(jìn)患者臨床癥狀、體征等的改善,降低中醫(yī)證候積分,提高臨床治療效果。

3 中醫(yī)外治法

《本草綱目》記載薄荷“治癤癘，瘡疥，風(fēng)騷隱疹”，有透散開泄肌表皮毛之功效，可以疏風(fēng)祛邪止癢。徐瑞顏等[20]將2組糖尿病皮膚瘙癢癥患者在規(guī)范西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，治療組予復(fù)方當(dāng)歸薄荷膏封包治療，對照組予凡士林封包治療，治療組總有效率為93.8%，高于對照組69.0%，使用簡便，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣使用。

鄧彩金等[21]運(yùn)用院內(nèi)中藥泡浴聯(lián)合中藥熏蒸治療糖尿病皮膚瘙癢患者，與單用中藥泡浴相比，聯(lián)合中藥熏蒸可使患者瘙癢程度、瘙癢頻率、持續(xù)時(shí)間及抓痕等維度積分均有明顯下降。

張立志等[22]遵從明·高武編著的《針灸聚英·百癥賦》有關(guān)皮膚病的針灸治療提及：“至陰、屋翳，療癢疾之疼多；肩髃、陽溪，消癮風(fēng)之熱極”。四穴，從六經(jīng)辨證取穴、十二皮部理論指導(dǎo)配穴及腧穴自身的功能主治特點(diǎn)3個(gè)方面出發(fā)，用于治療糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥療效顯著。

汪雪蓮[23]選取合谷、曲池、膈俞、足三里、太沖、血海以及三陰交等穴位加上針刺療法治療糖尿病皮膚瘙癢，1個(gè)月后的治療效果研究組總有效率92.73%，說明針刺治療糖尿病皮膚瘙癢癥效果顯著。

張治楠等[24]認(rèn)為癢癥的病因病機(jī)為熱(火)、風(fēng)、濕、虛、蟲，總結(jié)了以曲池、風(fēng)市、蠡溝、膈俞、百蟲窩、百會(huì)為代表的治療癢癥的常用腧穴。這些穴位分別從清熱消腫止癢、祛風(fēng)止癢、祛濕止癢、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢、殺蟲止癢、調(diào)神止癢切入點(diǎn)治療癢癥。

4 中醫(yī)綜合療法

向文倩等[25]依據(jù)《儒門事親·劉河間三消論》記載“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱”，認(rèn)為此病以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其實(shí)證多為血瘀、血熱，虛證多為血虛、陰虛、陽虛或陰陽兩虛?！爸物L(fēng)先治血”為其治療大法。治療組給予三黃四物湯(黃連15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，川芎10 g，白芍15 g，白鮮皮15 g，蟬蛻10 g，丹參10 g，全蝎8 g，刺蒺藜15 g，土鱉蟲8 g)對60例糖尿病合并皮膚瘙癢癥患者采用病例對照研究8周后，發(fā)現(xiàn)三黃四物湯內(nèi)服外洗對比依巴斯汀治療血虛風(fēng)燥型瘙癢，血糖、皮膚瘙癢癥狀、中醫(yī)證候改善療效更佳。

許麗娟等[26]對25例糖尿病皮膚瘙癢患者采用自擬方健脾養(yǎng)血止癢方(組成：二術(shù)各15 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，炒山楂15 g，六神曲6 g，茯苓10 g牡丹皮15 g，地膚子15 g，蛇床子10 g，佩蘭10 g，升麻10 g，生甘草6 g。日1劑，顆粒劑早晚沖服)聯(lián)合中藥外洗療法治療,結(jié)果 25例患者通過內(nèi)服外洗的治療,總有效率為96%，提示健脾養(yǎng)血止癢方聯(lián)合中藥外洗治療糖尿病皮膚瘙癢療效肯定。

5 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治法

邱建鈴等[27]1項(xiàng)研究表明濕毒清膠囊聯(lián)合左西替利嗪治療后，患者瘙癢程度、瘙癢持續(xù)時(shí)間、瘙癢部位和瘙癢對睡眠影響評分顯著低于對照組，炎性因子IL-2和IFN-γ因子表達(dá)及IL-4和IL-10因子表達(dá)更明顯，提示濕毒清膠囊聯(lián)合左西替利嗪可降低老年糖尿病皮膚瘙癢癥患者的瘙癢癥狀，減少炎癥反應(yīng)。

郭芳等[28]用滋陰涼血方治療糖尿病皮膚瘙癢癥患者與單用枸地氯雷他定治療相比。治療4周后，患者瘙癢程度、面積、頻率及持續(xù)時(shí)間積分均明顯低于對照組(P<0.05)。

吳昕等[29]用止癢熄風(fēng)湯聯(lián)合氯雷他定片治療血熱生風(fēng)型糖尿病皮膚瘙癢患者。治療后血清β2微球蛋白指標(biāo)低于單用氯雷他定片治療組，提高臨床療效。

劉連香等[30]認(rèn)為糖尿病皮膚瘙癢以氣陰兩虛、血熱絡(luò)瘀為主要證型，治療應(yīng)以涼血祛風(fēng)、養(yǎng)陰潤燥為法。采用荊防止癢方(組成為荊芥20 g，防風(fēng)15 g，石膏12 g，知母10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，黃芩15 g，生地 黃15 g，赤芍12 g，白鮮皮15 g，牡丹皮15 g，蒺藜15 g，山萸肉15 g，地膚子12 g，生山楂10 g，生甘草10 g)聯(lián)合左西替利嗪治療后，觀察組瘙癢程度、瘙癢面積、瘙癢持續(xù)時(shí)間、抓痕或血痂、丘疹或苔蘚化評分均低于對照組，治療后，觀察組患者PTH水平與VAS評分均低于對照組，得出荊防止癢方聯(lián)合左西替利嗪對糖尿病皮膚瘙癢癥患者中醫(yī)證候積分、血清甲狀旁腺素水平及瘙癢程度的影響的結(jié)論。

6 小結(jié)與展望

糖尿病皮膚瘙癢為糖尿病最常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。目前中醫(yī)治療此病，總體多從虛實(shí)論證出發(fā)，認(rèn)為此病虛實(shí)夾雜，肝腎不足、脾虛失運(yùn)、氣血虧虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)。治療大法多標(biāo)本兼治，包括養(yǎng)血潤燥、補(bǔ)益肝腎、健脾運(yùn)脾、化痰活血通絡(luò)、涼血祛風(fēng)等。

不同醫(yī)家依據(jù)此病的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，遣方用藥，應(yīng)用中藥或針灸治療糖尿病皮膚瘙癢癥，臨床療效顯著。再聯(lián)合西藥治療，亦取得良好臨床療效。藥物、針灸、物理療法聯(lián)合運(yùn)用也將是臨床治療糖尿病皮膚瘙癢的新趨勢，以提供局部治療糖尿病皮膚瘙癢最優(yōu)化的藥物及方案。故此治療糖尿病皮膚瘙癢，只有分清主次，抓住主證，標(biāo)本兼顧，采用多種療法進(jìn)行治療，才能收到滿意臨床療效。