保晰桐 張明星 趙麗婷 冮順奎△

《傷寒雜病論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，體現(xiàn)了脈診指導(dǎo)臨床辨證的的意義。臨床證候的復(fù)雜性要求醫(yī)師全面、準(zhǔn)確地把握疾病不同階段機(jī)體出現(xiàn)的所有要素，其中脈診占據(jù)主要地位，辨疾病微妙之處、預(yù)后吉兇判斷都離不開脈診捕捉到的信息，脈診的臨床研究從中醫(yī)經(jīng)典古籍到現(xiàn)代科學(xué)研究也因此一直都是熱點(diǎn)。糖尿病全球患病率由2000年的4.6%發(fā)展到2019年的9.3%，其中中國是糖尿病流行度最高的國家，已逐漸成為國家公共醫(yī)療體系的巨大負(fù)擔(dān)，因此從更多角度探討糖尿病的診治日益迫切[1-4]。糖尿病脈診的研究就是重要方面，更全面、客觀地認(rèn)識(shí)糖尿病人脈診的特點(diǎn)有助于臨床醫(yī)師做出更準(zhǔn)確的判斷與決策，現(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病脈象特征研究

《中國2型糖尿病防治指南》[1]提出糖尿病郁、熱、虛、損的4個(gè)分期，體現(xiàn)出疾病病因病機(jī)的發(fā)展過程：前期的土壅、肝郁、衛(wèi)分郁熱為病機(jī)；隨后痰、熱交結(jié)于肺、胃，呈氣分熱盛之象；后期耗氣傷陰，陰損及陽，陰陽兩虛；最終痰瘀互結(jié)于血脈，瘀毒損傷于絡(luò)脈。而脈象是反映糖尿病病因病機(jī)的重要指標(biāo)。

張婷等[5]研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病并發(fā)腦梗死的患者中脈象以弦、滑、細(xì)、沉最為多見，揭示痰、濕、熱、瘀等病理因素在該疾病中的意義。關(guān)媛媛等[6]基于網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫分析得出糖尿病常見脈象為沉、弦、滑，且與舌苔中的紅舌、膩苔關(guān)系密切，一定意義上揭示了糖尿病陰虛為本、痰濕為標(biāo)的特征。陳世波[7]統(tǒng)計(jì)2型糖尿病合并代謝綜合征中弦滑、沉細(xì)、弦細(xì)脈為最常見脈象，通過脈象差異比較得出合并痰濕者較多。同時(shí)其分析認(rèn)為因該疾病病理因素過多使得脈象呈現(xiàn)的較為分散，故規(guī)律性不強(qiáng)。郭豐年等[8]通過對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者的脈象統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)弦、滑、細(xì)、沉脈常見，其中滑脈觀察組最多，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為在該疾病發(fā)生發(fā)展過程中痰濕這一病理因素所占的地位之重。

《2型糖尿病病證結(jié)合診療指南》[9]將糖尿病分為3期：早期(熱盛傷津證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證)、中期(氣陰兩虛證)、晚期(肝腎陰虛證、陰陽兩虛證)。

智憲玉[10]統(tǒng)計(jì)中醫(yī)古籍發(fā)現(xiàn)消渴中上消脈象以寸口脈浮數(shù)多見；中消脈象以關(guān)脈洪數(shù)多見；下消脈象可出現(xiàn)尺脈大洪數(shù)多見。

張清梅等[11]統(tǒng)計(jì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院糖尿病患者后發(fā)現(xiàn)可分為5種證型：其中熱盛傷津證以脈數(shù)或細(xì)數(shù)為主；肝腎陰虛證以脈弦細(xì)數(shù)為主；氣陰兩虛證以脈細(xì)數(shù)或細(xì)為主；陰陽兩虛證以脈沉細(xì)弱為主；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證以脈滑數(shù)為主。趙志玥[12]總結(jié)了冠心病合并糖尿病前期、糖尿病期、慢性發(fā)病期等不同時(shí)期中不同證型的特征脈象：前期陰虛火旺證(脈細(xì)、脈數(shù))、氣血兩虛證(脈沉)、脾氣郁滯證(脈弦)、瘀阻血絡(luò)證(脈澀)；糖尿病期氣陰兩虛證(脈細(xì)、脈數(shù)、脈沉)、濕熱內(nèi)結(jié)證(脈滑)、痰瘀痹阻證(脈弦、脈滑、脈澀)、脾腎兩虛證(脈弱)；慢性發(fā)病期陽虛血瘀證(脈澀、脈沉、脈弦)、陰虛血瘀證(脈細(xì)、脈數(shù)、脈澀)、心脾兩虛證(脈微、脈弱)。

2 糖尿病脈診的客觀化研究

隨著現(xiàn)代脈診儀的研制和應(yīng)用，脈象客觀化研究的學(xué)術(shù)進(jìn)展日益更新，研究脈象參數(shù)對疾病診斷、分型，并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)用藥等方面都取得了一定成果[13]。

2.1 糖尿病脈診在疾病診斷中的客觀化研究郝一鳴等[14]統(tǒng)計(jì)糖尿病患者常見脈象為弦、滑脈，其中糖尿病人雙手脈圖信號(hào)的主波峰值(h1)、重搏前波幅值(h3)、降中峽幅值(h4)、重搏波幅值(h5)、主波上1/3寬度與脈動(dòng)周期時(shí)值的比值(w/t)明顯高于正常組，h5/h1明顯低于正常組，左手脈圖信號(hào)的h3/h1明顯高于正常組。該研究數(shù)據(jù)化分析了糖尿病患者脈象與常人脈象之間的差異，觀察到糖尿病患者數(shù)字脈圖特征。

2.2 糖尿病脈診對疾病分型的客觀化研究趙鶯[15]把中老年2型糖尿病分為4個(gè)證型，通過脈象儀分析發(fā)現(xiàn)其中虛證證型的主波峰值(h1)顯著低于其他組，證明其脈力減弱，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而通過t指標(biāo)(脈動(dòng)周期時(shí)值，反映脈率)證明了熱證組脈率高于其他組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)現(xiàn)2型糖尿病虛證及熱證數(shù)字脈圖的不同特點(diǎn)。曾鳳[16]運(yùn)用脈象儀分析得出糖尿病患者脈象以弦、數(shù)脈多見，可分為4個(gè)證型：數(shù)脈多見于陰虛熱盛型，滑數(shù)、弦滑脈多見于濕熱困脾型，虛脈多見于氣陰兩虛型，弦、澀脈多見于血瘀脈絡(luò)型。葉樺等[17]基于擬牛頓法建立舌脈象智能辨證的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，通過其高準(zhǔn)確性展現(xiàn)出了未來臨床中可采用該思路輔助辨證的前景。

3 糖尿病脈診早期預(yù)警并發(fā)癥的研究

蔡夢潔等[18]研究脈搏波特征發(fā)現(xiàn)糖尿病前期中老年患者的脈象較弱，提示了其心血管功能的下降。李慧等[19]通過四診儀得出的數(shù)據(jù)中脈搏波傳導(dǎo)速度及心率變異性2項(xiàng)指標(biāo)可幫助評估糖尿病患者血管病變風(fēng)險(xiǎn)。劉鳳群等[20]通過四診儀統(tǒng)計(jì)2型糖尿病發(fā)現(xiàn)其中脈象部分可通過脈搏速率反映血管硬化度，指導(dǎo)臨床判別糖尿病血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。黃天慧[21]通過脈象儀采取了115例2型糖尿病患者及72例正常人的脈象參數(shù)，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的脈象參數(shù)高于正常人，表明了其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的概率高于正常人，展示了中醫(yī)理論現(xiàn)代研究與西醫(yī)認(rèn)識(shí)糖尿病并發(fā)癥結(jié)論的一致性；同時(shí)該研究還找到了脈象參數(shù)與空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的相關(guān)性，進(jìn)一步揭示了中醫(yī)脈象理論在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度的科學(xué)性。

4 糖尿病脈診指導(dǎo)用藥的客觀化研究

霍蕊莉[22]采用脈象儀分析真實(shí)世界消渴病痹證后得出5組較為典型的脈象與中藥主題概率關(guān)系：主題1為弦細(xì)脈所對應(yīng)中藥白術(shù)、女貞子、旱蓮草、蒲黃、牡丹皮、牛膝、大黃、炒決明子、白茅根、大薊；主題2為細(xì)數(shù)脈所對應(yīng)的中藥白芍、生地黃、赤芍、雞內(nèi)金、炒谷芽、沒藥、乳香、浙貝母、瓜蔞皮、甘草；主題3為沉細(xì)、沉緩、弦沉細(xì)、細(xì)沉弦脈所對應(yīng)的中藥白芍、生地黃、紫蘇葉、赤芍、地骨皮；主題4為弦細(xì)脈所對應(yīng)的中藥葛根、知母、玄參、黃精、麥冬；主題5為弦細(xì)脈所對應(yīng)的中藥葛根、知母、玄參、黃精、麥冬。展示出的消渴病痹證病機(jī)：即氣血精津虧虛，痰濕、血瘀、郁熱留滯而成的虛實(shí)夾雜之象，符合臨床對該疾病的認(rèn)知，同時(shí)中藥與脈象的關(guān)系也可指導(dǎo)臨床用藥。

糖尿病脈象的現(xiàn)代化研究促進(jìn)了中醫(yī)客觀認(rèn)識(shí)該病的過程，為臨床診治糖尿病提供了新的角度，為中醫(yī)學(xué)生診脈培訓(xùn)提供了理論依據(jù)[23]，為未來中醫(yī)脈診數(shù)據(jù)庫的建立提供了數(shù)據(jù)支持[24]。當(dāng)前應(yīng)用的脈象儀采用壓力傳感器檢測寸口脈壓力脈波的方法進(jìn)行脈象檢查，存在著不同廠家生產(chǎn)的設(shè)備性能不同及檢測時(shí)人為操作的誤差。應(yīng)按照國家《計(jì)量法》的規(guī)定，定期檢查和校驗(yàn)并對操作者培訓(xùn)，以保證獲取脈圖參數(shù)的真實(shí)及準(zhǔn)確；現(xiàn)有的研究一定程度提示糖尿病脈象特點(diǎn)和不同證型的脈象變化規(guī)律，進(jìn)一步應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展大樣本及多中心研究，以發(fā)掘脈圖特征在糖尿病診斷及辨證中的應(yīng)用十分必要；運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法研究糖尿病脈象，發(fā)現(xiàn)脈象與證候的關(guān)鍵關(guān)聯(lián)和規(guī)律，也是今后研究的方向。