王樹賢 申 琪△ 柳普照

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，中醫(yī)稱之為“鼻鼽”，主要臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞等。變應(yīng)性鼻炎在中國內(nèi)地人口中的患病率為4%～38%[1]，不同地區(qū)間差異較大。流行病學(xué)調(diào)查表明近年來變應(yīng)性鼻炎患病率呈上升趨勢[2]，且該病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，給患者的生活和心理造成較大困擾，加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。

對隔姜灸記載較早的古代文獻見于明朝楊繼洲《針灸大成》[4]，其中述有：“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之”，故隔姜灸操作歷史已久，因其療效確切而傳承至今。生姜味辛，性微溫；艾葉味辛、苦，性溫。隔姜灸使艾葉溫經(jīng)的作用通過生姜透達治療部位，能夠溫煦氣血，多用于正氣不足的虛寒性疾病。變應(yīng)性鼻炎多因肺脾腎三臟虛損，不能固護正氣，體虛感寒而發(fā)病，宜用溫?zé)嶂ㄒ哉{(diào)之，故隔姜灸是治療變應(yīng)性鼻炎的常用中醫(yī)外治方法。

1 隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎的作用機制

隔姜灸集穴位、艾灸、生姜3種刺激方式于一體，能夠同時發(fā)揮穴位的特異性、生姜的透皮性以及隔姜灸的熱輻射效應(yīng)，發(fā)揮其綜合效應(yīng)優(yōu)勢。穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣匯聚于體表的部位，具有獨特的生物物理學(xué)特性，刺激穴位能夠調(diào)理臟腑虛實、激發(fā)經(jīng)氣、運行氣血、改善機體狀態(tài)。生姜長于解表，是風(fēng)寒表證常用藥。生姜另有散寒、溫中、止嘔以及解毒等功效，溫中散寒之效，可用于治療虛寒疾病?！睹t(yī)別錄》 中記載：“生姜，味辛，微溫。主治傷寒頭痛、鼻塞、咳逆上氣，止嘔吐”[5]。生姜透皮吸收主要通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和皮膚促透作用[6]，生姜置于體表，局部形成不易蒸發(fā)的密閉狀態(tài)，表皮層含水量增加，易于藥物吸收；生姜表面的活性物質(zhì)可通過被動擴散的形式進入血液循環(huán)，發(fā)揮藥物作用[7]。隔姜灸溫度的傳導(dǎo)與紅外效應(yīng)和藥效發(fā)揮通過置于皮膚表面的生姜滲入機體。王曉梅等[8]以及楊華元等[9]通過光譜及溫度研究得出隔姜灸的紅外輻射光譜中近紅外線光譜波峰在1.5 μm附近，中遠紅外線最大輻射波波長在9.5 μm左右，表明隔姜灸不僅有遠紅外線輻射，又有近紅外線輻射。遠紅外線輻射主要產(chǎn)生熱效應(yīng)，大部分光子被反射或被淺層組織吸收，穿透組織能力弱；近紅外線照射能透入皮膚下10 mm左右的組織深部，能量強。艾葉燃燒含有大量揮發(fā)油，伴隨熱量透過生姜滲入皮膚，發(fā)揮藥物作用[10]。

2 隔姜灸不同選穴部位及體位研究

隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎的選穴部位范圍較廣，涉及頭面部、腰背部、腹部及四肢等。隔姜灸治療因在姜片上放置艾炷，艾炷容易掉落使治療中斷或造成燙傷，故在隔姜灸治療中需要選擇穩(wěn)定的、便于長時間維持的體位。施灸的體位一般為仰臥位和俯臥位。

頭面部、胸腹部與常用的四肢部穴位隔姜灸治療時患者宜采用仰臥位。頭面部穴位主要發(fā)揮腧穴近治作用，治療變應(yīng)性鼻炎時常取穴位有迎香、印堂、上迎香；四肢部取穴與循經(jīng)取穴關(guān)系密切，常選取與變應(yīng)性鼻炎病變臟腑密切的經(jīng)絡(luò)的遠部穴位，如列缺、合谷、尺澤、足三里、三陰交等；腹部穴位多用神闕、關(guān)元。馮然等[11]對變應(yīng)性鼻炎患者治療組用印堂、迎香、鼻通穴進行隔姜灸治療，其中鼻通穴是指上迎香，治療時間為15 min。此三穴稱為“鼻三穴”，是廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授“靳三針”中的選穴，認為督脈印堂穴生發(fā)陽氣，迎香和鼻通穴祛風(fēng)散寒，疏通鼻竅，三穴搭配扶正祛邪，標本兼治。賈旭錦等[12]針刺聯(lián)合隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎，針刺鼻淵、迎香、肺俞及合谷穴，足三里及印堂穴采用隔姜灸，體位為仰臥位。面部穴位皮膚敏感，施術(shù)部位面積小、不平坦，增加隔姜灸燙傷風(fēng)險。部分臨床研究對仰臥位面積較大、部位平坦的腹部進行灸治。付曉露[13]與高斯敏[14]針刺患者腹部穴位以及頭面部穴位，針刺的同時對神闕穴進行隔姜灸治療，每次灸五壯。其認為臍為胚胎發(fā)育過程中腹壁最后閉合的部位，表皮角質(zhì)層薄，皮下無脂肪，皮膚與腹膜等直接相連，屏障功能差；臍下分布有豐富的毛細血管和動靜脈吻合網(wǎng)，血運豐富，故藥物滲透性強，有助于藥物的滲透和吸收[15]。

俯臥位主要取腰背部穴位，多選督脈以及膀胱經(jīng)背俞穴。腰背部穴位常見的有大椎、肺俞、風(fēng)門、五臟俞等穴；吳曉龍等[16]選取命門穴進行隔姜灸觀察對變應(yīng)性鼻炎的療效，發(fā)現(xiàn)總有效率為93%，療效良好。命門穴鼓舞督脈陽氣，培元固本，且振奮太陽經(jīng)氣，兼補肺之功。隋山芊[17]對變應(yīng)性鼻炎患者針刺治療后選用肺俞、脾俞、腎俞、心俞和肝俞五臟俞進行隔姜灸，五臟俞對五臟功能有直接影響作用，是臨床調(diào)理臟腑的重要穴位。秦小永等[18]對變應(yīng)性鼻炎患者取邵氏三穴五點，即大椎，雙肺俞、雙風(fēng)門進行隔姜灸，治療有效率達89.8%，高于口服西藥對照組。督灸是由隔物灸演變而來的[19]，隔姜督灸墊隔的材料為姜末，形態(tài)不同于傳統(tǒng)隔姜灸的姜片，且姜末與皮膚之間需要涂撒督灸粉，鋪設(shè)桑皮紙。督脈總督一身陽經(jīng)，統(tǒng)領(lǐng)陽氣，溫煦全身。孫麥青等[20]采用隔生姜督灸治療變應(yīng)性鼻炎，有效率為97%，高于西藥對照組78%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

部分隔姜灸治療過程中選用不同體位的穴位，如賴威志[21]隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎，患者分別采用仰臥位和俯臥位，仰臥位取上星、鼻通穴，然后俯臥位取大椎穴，每穴灸7壯約半小時，一次治療時間為1 h。王曉雪等[22]選穴為面部穴位與背部穴位，一次治療患者采取仰臥位或俯臥位，面部與背部穴位每周交替取穴。

隔姜灸操作受體位限制，難以實現(xiàn)一次同時灸治不同體位的穴位，一次治療大多選用同一體位，便于臨床操作；而分次隔姜灸延長患者的治療時間、增加患者維持同一體位的造成的不適感，患者依從性降低；耗費醫(yī)療資源；影響整體療效的發(fā)揮等。分析隔姜灸治療選取的穴位和體位，提示臨床在選取隔姜灸治療的穴位時盡量選取同一體位的穴位，且盡量選取面積大、穴區(qū)平坦的穴位，便于施展隔姜灸治療。其次，隔姜灸治療以灸后皮膚潮紅不起水泡為宜，而在臨床治療中難以準確掌握其溫度，故常造成燙傷。當(dāng)隔姜灸治療后出現(xiàn)燙傷或水泡時，該治療部位短時間內(nèi)不宜再次灸治，可以在保證臨床療效的基礎(chǔ)上考慮更換其他穴位或體位進行治療，以保證治療的整體性和連續(xù)性。

3 隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎的改良研究

隔姜灸刺激量的大小與艾炷壯數(shù)、艾炷大小、姜片面積、姜片厚度、艾灸時間等有關(guān)。韓忠等[23]分析隔姜灸不同因素對穴位局部皮溫的影響，生姜的形態(tài)如姜片和姜泥、生姜的厚度、直徑、點火方式、艾炷接續(xù)、艾絨質(zhì)量等均與隔姜灸對皮膚的溫度刺激有關(guān)，艾炷越大、越緊實，泥泥、姜片越薄，直徑越小，艾絨質(zhì)量越好。相對而言，溫度峰值越高，對皮膚刺激越大。同時，艾灸時間越長，對皮膚刺激越大。賴威志[21]、隋山芊等[17]的臨床研究中隔姜灸規(guī)格大多為姜片直徑約2～3 cm，厚約0.3～0.5 cm，艾炷常為高1 cm，底部直徑0.8～1 cm的中等艾炷。

隔姜灸艾炷需要用艾炷器或手工制作，但常因為手工制作艾炷大小難以統(tǒng)一，艾炷器制作容易松散且操作繁瑣， 艾炷松散后脫落容易導(dǎo)致燒傷或火災(zāi)等安全隱患，故臨床上為了方便取材和操作，部分研究對隔姜灸治療方法進行改良，用艾條代替艾炷置于姜片上灸烤。曹鳳嬌等[24]與雒海燕等[25]將隔姜灸與溫針灸結(jié)合起來行隔姜溫針灸治療，即針刺得氣后姜片穿過針身置在皮膚表面，針柄上固定艾段，近皮膚端點燃，燃燒端距穴位垂直距離15～25 mm，以感覺溫?zé)岫蛔仆礊橐?。王曉雪等[22]采用鋪藥隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎，用黃芪、黨參、蒼耳子等數(shù)藥各2 g研磨成粉末，均勻撒在施穴部位上。生姜打碎成粉末，做成直徑4 cm，厚2 cm的姜碗，上置底部直徑1.5 cm，高1.5 cm制作緊實的三角錐狀艾炷。點燃艾炷頂端，燃盡后更換艾炷，共燃4壯，整個治療過程約1 h。該研究所用墊隔材料為姜末，姜末較姜片對皮膚刺激大，姜末堆積厚度高于姜片，艾炷體積也較傳統(tǒng)隔姜灸體積大，艾灸時間為1 h，其墊隔材料、姜末厚度、艾炷大小、艾灸時間均與傳統(tǒng)隔姜灸有一定差異。鐘瑜等[26]取生姜榨汁，化妝棉沾滿姜汁放置于施灸部位，艾灸盒中點燃艾條固定于穴位之上進行治療，不同于傳統(tǒng)隔姜灸的，此改良方法較傳統(tǒng)隔姜灸操作簡便、安全，但是姜汁棉片與生姜的有效成分、含姜汁量及滲透性差異尚不明確，有待進一步研究驗證。

隔姜灸方法的改良有助于提高治療的安全性和簡便性，促進中醫(yī)傳統(tǒng)療法在臨床上的推廣應(yīng)用。但改良方法的療效有待進一步驗證，而后才能為臨床提供更安全有效、操作方便的治療方法。

4 討論

隔姜灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，具有針藥所不至的獨特療效，較中藥提高了患者對治療的接受和適應(yīng)程度，避免了口服藥物對胃腸的刺激，具有作用持久、適應(yīng)證廣、療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。隔姜灸也存在一些缺陷，如操作過程中容易出現(xiàn)燙傷。秦小永等[18]指出當(dāng)隔姜灸出現(xiàn)灼痛時，可輕叩穴周皮膚以減輕疼痛或在姜片下墊隔一層薄棉花以減輕艾灸刺激量。馮然等[11]提出在隔姜灸出現(xiàn)燙傷時，用棉球蘸滿水外敷皮膚以降溫。并指出施灸前用凡士林涂于施灸穴位，再覆蓋姜片，不僅提高粘附力，還可以有效防止燙傷。葉虹[27]表示隔姜灸患者自覺局部灼痛難忍時，可將姜片連同艾炷略抬離皮膚，稍停數(shù)秒后繼續(xù)灸治。

現(xiàn)代研究對隔姜灸作用機制的研究為隔姜灸治療變應(yīng)性鼻炎提供了科學(xué)依據(jù)，有助于隔姜灸在臨床上的推廣。而隔姜灸的臨床研究中大多未詳盡指明艾炷及姜片的規(guī)格、艾灸時間等，難以準確判斷其刺激量。臨床研究需進一步規(guī)范隔姜灸的標準和操作流程，以便于臨床評估隔姜灸的臨床療效。隔姜灸的改良研究未將傳統(tǒng)隔姜灸療效與改良隔姜灸的療效進行對比，無法評估改良隔姜灸相對于傳統(tǒng)隔姜灸的療效。隔姜灸改良法有待進一步判斷其與傳統(tǒng)隔姜灸療效有無差異，便于為臨床提供安全有效的中醫(yī)外治方法，推動中醫(yī)治療方法在臨床的應(yīng)用。