沐 宇 劉光麗 黃 亭 石祥奎 彭 瑞 周小瑞 苗 忠△

1 腎虛型先兆流產(chǎn)的中醫(yī)病機(jī)分析

先兆流產(chǎn)是產(chǎn)科常見疾病，常見原因包括遺傳基因缺陷、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常等[1]。中醫(yī)學(xué)中先兆流產(chǎn)的類似表述為“胎漏”“胎動不安”等[2]。晉代王叔和的《脈經(jīng)》一文中首次提出“胎漏”的說法：“婦人有漏下者……有妊娠下血者……為胞漏”。胞漏即胎漏。在腎氣充盛的前提下，腎氣化生而為天癸，方可于后天水谷精微的作用之下發(fā)育充盛，任脈主一身之陰精，任脈通暢，太沖脈充盛，在天癸的作用下，廣聚臟腑氣血，藏于胞宮若腎氣不足，天癸化生無源，氣血無法通達(dá)胞宮，不能充盛以濡養(yǎng)胞宮，胎失所養(yǎng)，則發(fā)胎動不安、胎漏諸病。由此可見，中醫(yī)著重強(qiáng)調(diào)腎在孕育中的作用，正如《景岳全書·婦人規(guī)》所言：“婦人腎以系胞”。由此不難看出，只有做到腎氣充盛，天癸成熟，精壯經(jīng)調(diào)才有孕育胎兒的可能。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化及中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的進(jìn)程不斷加快，有學(xué)者提出天癸可類比為性激素樣作用。沖任之本源于腎，腎主宰天癸的發(fā)生發(fā)展。在腎的作用下，任脈通暢，沖脈充盛，胞絡(luò)氣血充足，天癸如期降臨，血海滿溢，陽施陰化，胎孕乃成。換言之，腎氣充盛，則“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸正常工作，這也是正常孕育的關(guān)鍵。此外，腎氣充盛對于孕后胚胎的正常生長發(fā)育也至關(guān)重要，故中醫(yī)治療以補(bǔ)腎為主。腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃運(yùn)化水谷精微需依靠腎陽溫煦，腎氣不足則脾陽不足，脾陽不足，水谷精微化生無力，對腎的營養(yǎng)不足，進(jìn)一步加重腎氣不足，故腎不系胎，脾失攝養(yǎng)為本病的關(guān)鍵。在治療中常常需要補(bǔ)腎健脾、先天與后天兼顧。臨床研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，腎虛型或脾腎兩虛型約占臨床先兆流產(chǎn)的 88.04%[3]。

2 滋腎育胎丸組方分析

清末民初中西醫(yī)結(jié)合名中醫(yī)張錫純創(chuàng)制壽胎丸，用于補(bǔ)腎、安胎，治療腎虛滑胎、胎動不安。20世紀(jì)60年代初，羅元愷教授在張錫純的壽胎丸配方基礎(chǔ)上加人參、黨參、熟地黃、何首烏等幾味藥，以增強(qiáng)健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血之功，制定經(jīng)驗(yàn)方滋腎育胎丸(原名：補(bǔ)腎固沖丸)。方由人參、菟絲子、黨參、白術(shù)、斷續(xù)、巴戟天、杜仲、桑寄生、艾葉、制何首烏、砂仁、熟地黃、枸杞子、鹿角霜、阿膠等15味中藥組成。

全方以補(bǔ)腎固本為主，益氣健脾為輔，先天之本與后天之本相輔相成，顧護(hù)胎元。人參有大補(bǔ)元?dú)狻⑸?、安神之效。氣為載胎之源，故使用補(bǔ)氣力強(qiáng)之人參為君藥。菟絲子有補(bǔ)益肝腎、固精縮尿、安胎明目的作用，用于腎虛胎漏、胎動不安。菟絲子補(bǔ)腎效果最強(qiáng)，腎旺則蔭胎。續(xù)斷可補(bǔ)肝腎、固沖任，強(qiáng)壯胎氣，用于肝腎虧損、沖任不固，易致胎漏下血、胎動胎墮，與杜仲同用可提高安胎效果?！侗窘?jīng)逢原》記載：“續(xù)斷入肝，主續(xù)筋骨，為婦人胎產(chǎn)崩漏之首藥”。續(xù)斷不但可助君藥補(bǔ)腎固沖安胎，而且能夠“通利血脈”、流暢氣血、消除瘀血腫痛補(bǔ)而不滯、行而不瀉，消除瘀血以防止離經(jīng)之血阻于胞宮，抑制胎元生長。桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，有助菟絲子安胎之功效?！端幮哉摗分^：“桑寄生能令胎牢固，主懷妊漏血不止”。巴戟天有補(bǔ)腎助陽、祛風(fēng)除濕之效。杜仲有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、調(diào)理沖任、固經(jīng)安胎之效。正如杜仲皮斷而絲連，形似胎元與母體相連?！毒霸廊珪氛f：“因其氣溫，故暖子宮；因其性固，固安胎氣……”。鹿角霜為血肉有情之品，溫腎助陽、收斂止血。《醫(yī)學(xué)入門》記載：“……補(bǔ)腎益氣，固精壯陽，強(qiáng)骨髓”。黨參有益氣、生津、養(yǎng)血之效，助人參補(bǔ)氣之力。白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，同時(shí)燥濕利水、止汗安胎?！侗静輦湟酚醒裕骸疤庀涤谄ⅲ⑻搫t蒂無所附，故易落”。中醫(yī)學(xué)又有“氣以載胎”，故于方中添加炒白術(shù)，以助君藥固胎之效，尤善治腎虛合并脾虛導(dǎo)致的胎動不安、胎漏；熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓；枸杞子補(bǔ)肝腎、明眼目；何首烏補(bǔ)益精血、固腎烏須；阿膠有補(bǔ)血、止血、滋陰潤燥之效，最善補(bǔ)肝血滋腎陰，且補(bǔ)血養(yǎng)血而不留瘀。婦人以血為用，以血為先天，孕期血?dú)獬溆瘎t胎元穩(wěn)固。砂仁功在行氣，氣行而痛止，氣順而胎安，故《本草衍義補(bǔ)遺》言：“安胎、止痛，行氣故也”。方中滋補(bǔ)之藥為主，為防滯礙脾胃，故佐以芳香氣味之砂仁，適當(dāng)緩解滋膩之藥力，可使腎氣、氣血得補(bǔ)而不致瘀滯。

方中人參補(bǔ)益元?dú)?，菟絲子補(bǔ)腎益精并有安胎作用，同為方中主藥；續(xù)斷、巴戟天、杜仲助菟絲子以補(bǔ)腎壯陽安胎，黨參、白術(shù)助人參以補(bǔ)氣健脾；桑寄生、阿膠養(yǎng)血安胎，并能止血，均為輔助藥。以上藥物結(jié)合相配，補(bǔ)腎健脾、益氣培元、養(yǎng)血安胎，適用于腎虛或脾腎兩虛型先兆流產(chǎn)。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明[4]，滋腎育胎丸主要有促進(jìn)卵巢激素分泌、促進(jìn)排卵、促進(jìn)卵巢及子宮生長發(fā)育等作用，主要用于防治習(xí)慣性流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)等。研究顯示，黃體期給予滋腎育胎丸口服可顯著增加血清孕酮水平，推測其可能具有促進(jìn)黃體功能，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)環(huán)境的作用[5]。動物水平研究顯示，滋腎育胎丸可能是通過上調(diào)HOXA10及其下游靶基因整合素β3，來改善促排卵后子宮內(nèi)膜的容受性，促進(jìn)妊娠發(fā)生[6]。熊躍斌[7]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子醇提物可以激發(fā)雄性小鼠生殖器官的成長發(fā)育，還可以誘導(dǎo)小鼠間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮，增強(qiáng)精子活力，推測其可能具有促性腺激素樣作用。續(xù)斷中所含續(xù)斷總生物堿等成分對妊娠大鼠子宮平滑肌有抑制作用，對子宮的緊張度有一定的減輕作用[8]。巴戟天乙醇提取物作用于去卵巢小鼠后，小鼠體內(nèi)雌激素水平明顯提高、子宮重量增加、子宮內(nèi)膜柱狀上皮增厚、子宮萎縮程度明顯緩解，推測其具有類似雌激素樣作用[9]。杜仲葉沖劑有類似黃體酮的作用，能對抗垂體后葉引起的小鼠流產(chǎn)[10]。對于子宮興奮劑引起的子宮平滑肌收縮，白術(shù)有明顯的抑制作用[11]。熟地黃有類植物雌激素作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)枸杞通過“下丘腦-垂體-性腺”軸對生殖系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用[13]。眾多現(xiàn)代藥理研究顯示，滋腎育胎丸及其內(nèi)在組分具有維持激素水平，對抗先兆流產(chǎn)的作用。

4 臨床療效驗(yàn)證

隨著滋腎育胎丸臨床應(yīng)用的逐漸深入，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)滋腎育胎丸在先兆流產(chǎn)的治療中具有令人滿意的臨床效果。陳倩等[14]開展的一項(xiàng)包含231例樣本的多中心研究臨床顯示，滋腎育胎丸的臨床有效率達(dá)到91.89%。患者依從性較好，不良反應(yīng)輕微，停藥后可自行消退。劉芳等[15]研究顯示，對孕早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血的患者給予滋腎育胎丸，治療總有效率顯著高于給予地屈孕酮的患者，特別是在陰道出血、腹痛癥狀、宮腔積液等癥狀改善方面具有明顯優(yōu)勢。周征等[5]觀察發(fā)現(xiàn)接受滋腎育胎丸治療的腎虛型先兆流產(chǎn)患者的總有效率高于接受黃體酮治療的患者，在改善患者腎虛癥狀方面具有明顯優(yōu)勢，通過中醫(yī)整體調(diào)節(jié)而使總療效提升。與此同時(shí)，使用滋腎育胎丸代替孕激素注射，一方面避免了肌注帶來的痛苦，另一方面免除了長期應(yīng)用孕激素的不良后果。

5 中西藥聯(lián)合應(yīng)用

為了增強(qiáng)療效，減少可能的不良反應(yīng)，中西藥聯(lián)合應(yīng)用越來越受到醫(yī)生的青睞。目前國內(nèi)關(guān)于滋腎育胎丸的臨床研究廣泛，在中西藥聯(lián)合方面有不同的搭配方法。比如汪錦飄[16]發(fā)現(xiàn)，在給予絨毛膜促性腺激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合滋腎育胎丸治療先兆流產(chǎn)的有效率遠(yuǎn)高于單用絨毛膜促性腺激素。牟云鴻[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸聯(lián)合烯丙雌醇片可以提高保胎率，改善孕婦孕酮、RI、PI水平，降低陰道出血量，減輕腰腹疼痛程度，減少陰道出血量和不良反應(yīng)。亦有研究顯示[18]，滋腎育胎丸和地屈孕酮聯(lián)合使用效果優(yōu)于單獨(dú)使用地屈孕酮。三聯(lián)藥物治療先兆流產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸聯(lián)合間苯三酚、黃體酮具有起效快、療效顯著的特點(diǎn)，且對胎兒安全性較高，適用于孕中期保胎治療[19]。滋腎育胎丸與維生素E、黃體酮聯(lián)用可以顯著改善患者孕酮水平[20]。洪海都等[21]在一項(xiàng)關(guān)于滋腎育胎丸聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)的Meta分析中顯示，滋腎育胎丸聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)在總有效率、治療后孕酮水平、治療后癥狀消失時(shí)間、治療后腹痛消失例數(shù)等方面具有明顯優(yōu)勢(P<0.05)，亦存在口干、便秘、納差等不良反應(yīng)，然而不良反應(yīng)均較輕，臨床無需特殊處理。

6 小結(jié)

滋腎育胎丸由經(jīng)典名方壽胎丸加減而來，組方構(gòu)思精妙，應(yīng)用歷史悠久，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也不斷發(fā)現(xiàn)方中有效成分對于維持激素水平穩(wěn)定，對抗流產(chǎn)的作用。隨著臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深入，滋腎育胎丸的臨床療效也不斷被證實(shí)，逐漸成為臨床治療腎虛型先兆流產(chǎn)的重要藥物，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。