食源性疾病諾如病毒檢測(cè)情況分析

董桂花，王愛新，焦憲軍

濟(jì)南市章丘區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物檢驗(yàn)科，山東濟(jì)南 250200

食源性疾病指食品中致病因素進(jìn)入人體引起的感染性、中毒性等疾病，包括食物中毒[1]。 食源性疾病常見的有食物中毒、腸道傳染病、人畜共患傳染病、寄生蟲病以及化學(xué)性有毒有害物質(zhì)所引起的疾病。食源性疾患的發(fā)病率居各類疾病總發(fā)病率前列，是當(dāng)前世界上最突出的公共衛(wèi)生問題。 諾如病毒臨床上又叫作諾瓦克樣病毒， 是引發(fā)非細(xì)菌性急性胃腸炎最為常見的病毒之一，歸于杯狀病毒科， 具有高度的傳染性和快速傳播的能力，10~100 個(gè)病毒即可引發(fā)感染，是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病源，該病毒的傳染源多為患者、病毒攜帶者以及隱形感染者，傳播途徑包括食物、水以及人類間的密切接觸等，人群普遍易感，多發(fā)于企業(yè)、學(xué)校及農(nóng)村等，對(duì)公眾健康的危害巨大。出現(xiàn)聚集性發(fā)病需要早發(fā)現(xiàn)，早調(diào)查，早控制，早處置，控制大規(guī)模感染的發(fā)生。 2021 年1—12 月，在食源性疾病事件中，共有7 起事件檢出諾如病毒， 通過相關(guān)人員的早處置，及時(shí)進(jìn)行控制，避免了大規(guī)模感染的發(fā)生。鑒于此，文章對(duì)檢測(cè)情況進(jìn)行了詳細(xì)的分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在食源性疾病事件中， 共有12 起事件經(jīng)食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)科流調(diào)人員調(diào)查懷疑諾如病毒感染，對(duì)相關(guān)人員、患者、有癥狀者進(jìn)行肛拭子采樣，通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測(cè)諾如病毒。 共有7 起事件檢出諾如病毒，共采集肛拭子樣品86 份，檢出諾如病毒陽性樣品52 份。 食源性疾病主動(dòng)監(jiān)測(cè)急性胃腸炎病例的定義：主訴由食品或是懷疑由食品引發(fā)的，以腹瀉癥狀為主的，每天排便在3 次或是超出3 次的，且糞便性狀出現(xiàn)異常（即出現(xiàn)稀便、黏液便或是膿血便等）的就診病例。

采樣原則：①各個(gè)哨點(diǎn)醫(yī)院需要選取能夠符合于病例定義的就診病例，對(duì)其各類信息、樣本等進(jìn)行采集，同時(shí)，還需要充分考慮到腹瀉病例的高發(fā)季節(jié)、每周樣本的均勻分布等相關(guān)因素，分配好樣本量：在11～3 月份，每月不可以低于20 份， 在其余月份， 每月不可以低于10 份。 ②對(duì)于非兒童醫(yī)院，需要著重在腹瀉病門診、急診科、消化內(nèi)科等相關(guān)的科室選取病例，盡可能地減少兒科的采樣總數(shù)。 ③在出現(xiàn)下列情況時(shí)，需要優(yōu)先選取且病例總數(shù)不會(huì)被任務(wù)量所限制，即：重癥患者；多人同時(shí)就診；患者之間具有密切聯(lián)系（即親朋、同學(xué)等）；具有共同的暴露史。

信息采集：對(duì)于個(gè)案調(diào)查的內(nèi)容，其主要包括病例的各項(xiàng)信息（即姓名、年齡、家庭地址、發(fā)病時(shí)間等）、臨床癥狀及表現(xiàn)（即嘔吐、發(fā)熱等）、流行病學(xué)史（即食物暴露情況）等。患者及（或）家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，且自愿參與；本研究于本院倫理委員會(huì)授權(quán)后實(shí)施。

1.2 方法

實(shí)時(shí)熒光PCR 法。 對(duì)諾如病毒（GⅠ、GⅡ群）高度保守區(qū)域設(shè)計(jì)特異引物和探針，通過分別以FAM、HEX標(biāo)記的諾如病毒GⅠ、GⅡ探針，在同一反應(yīng)體系中同時(shí)檢測(cè)諾如病毒GⅠ、GⅡ群。 探針為包含5’端標(biāo)記發(fā)光基團(tuán)和3’端標(biāo)記淬滅基團(tuán)的寡核苷酸序列，若探針完整，發(fā)光基團(tuán)所發(fā)出的熒光信號(hào)被淬滅基團(tuán)吸收，檢測(cè)不到信號(hào)。 在PCR 擴(kuò)增進(jìn)程中，與模板特異性結(jié)合的探針會(huì)被Taq 酶切斷，發(fā)光基團(tuán)與淬滅基團(tuán)分離，產(chǎn)生熒光信號(hào)。 利用擴(kuò)增儀對(duì)PCR 過程中相應(yīng)通道的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和輸出，實(shí)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果的定性分析。

1.3 儀器與試劑

1.3.1 儀器 羅氏核酸提取儀，羅氏核酸擴(kuò)增儀。

1.3.2 試劑 生科原 諾如病毒（GⅠ、GⅡ群）雙重核酸檢測(cè)試劑盒（熒光PCR 法），有效期內(nèi)使用。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 流行病學(xué)的質(zhì)量控制 ①需要更為嚴(yán)格地統(tǒng)一病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免引發(fā)選擇性偏倚；②需要更為嚴(yán)格地培訓(xùn)、教育調(diào)查人員，要求調(diào)查人員需要參照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與方法詢問調(diào)查對(duì)象； ③借助EPI info 與Excel 2020 軟件，給疫情構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)采集到的各類資料進(jìn)行檢查、核實(shí)，以保障其完整性、準(zhǔn)確性。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制 ①實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法需要更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一檢測(cè)的方式與試劑，防止相關(guān)信息出現(xiàn)偏倚；②注意防止實(shí)驗(yàn)室發(fā)生交叉污染、實(shí)驗(yàn)標(biāo)本出現(xiàn)反復(fù)凍融；③應(yīng)用手工方法進(jìn)行核酸提取，每次進(jìn)行PCR實(shí)驗(yàn)均需要設(shè)置好陰性對(duì)照、陽性對(duì)照、提取對(duì)照。

2 結(jié)果

7 起食源性疾病事件中諾如病毒感染檢出情況，按照事件采集時(shí)間先后簡(jiǎn)述。 第1 起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年1 月19 日，采集發(fā)病人員：部隊(duì)服役人員，共采集肛拭子樣品27 份，檢出諾如病毒14 份，檢出基因群均是GⅡ群。 第2 起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年3 月25日，采集發(fā)病人員：幼兒園小朋友，共采集肛拭子樣品8份，檢出諾如病毒7 份，檢出基因群均是GⅡ群。 第3起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年5 月11 日，采集發(fā)病人員：學(xué)校高中生，共采集肛拭子樣品18 份，檢出諾如病毒11 份， 檢出基因群中8 份GⅡ群，3 份GⅠ群。 第4起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年5 月26 日，采集發(fā)病人員：學(xué)校大學(xué)生，共采集肛拭子樣品14 份，檢出諾如病毒12 份，檢出基因群均是GⅡ群。第5 起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年6 月9 日，采集發(fā)病人員：幼兒園小朋友，共采集肛拭子樣品7 份，檢測(cè)諾如病毒3 份，檢出基因群均是GⅡ群。 第6 起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年6 月27 日，采集發(fā)病人員：工地工人，共采集肛拭子樣品3份，檢出諾如病毒2 份，檢出基因群均是GⅡ群。 第7起，采集、檢測(cè)時(shí)間是2021 年12 月25，采集發(fā)病人員：幼兒園小朋友，共采集肛拭子樣品9 份，檢出諾如病毒3 份，檢出基因群均是GⅡ群。7 起事件共采集肛拭子樣品86 份，有52 份樣品檢出諾如病毒。

諾如病毒感染多見于幼兒園、學(xué)校、部隊(duì)、工地等集體單位或場(chǎng)所，聚集性或暴發(fā)性發(fā)病，發(fā)病人數(shù)較多，檢出率較高，需要早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早處置，以控制疫情的發(fā)展。 從發(fā)病時(shí)間來看，諾如病毒感染多發(fā)生在上半年。發(fā)生食源性疾病事件，需要根據(jù)發(fā)病時(shí)間、癥狀及流行病學(xué)調(diào)查情況， 及時(shí)判斷是否為諾如病毒感染，以及早處置疫情。 從檢出基因群看，該年度共檢出諾如病毒感染樣品52 份，有49 份基因群是GⅡ群，有3 份基因群是GⅠ群。

3 討論

諾如病毒又稱諾瓦克病毒，是人類杯狀病毒科中諾如病毒屬的一種病毒，是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強(qiáng)、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時(shí)間長(zhǎng)、傳播途徑多樣、全人群易感，具有高度傳染性和快速傳播能力[2]。諾如病毒的潛伏期一般在24～48 h，其中最短的潛伏期為12 h，而最長(zhǎng)的潛伏時(shí)間為72 h。 這種疾病的感染比較突然，臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，對(duì)于患兒而言，其癥狀主要為嘔吐，而成人患者的癥狀則主要為腹瀉，一般患者在24 h 內(nèi)的腹瀉次數(shù)可高達(dá)8 次。 糞便一般為稀水便與水樣便，并不存在黏液膿血[3]。 而腹瀉、嘔吐癥狀一般可以持續(xù)12～24 h，疾病的病程在1～7 d。諾如病毒根據(jù)基因特征被分為6 個(gè)基因群，GⅠ、GⅡ群是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群。諾如病毒感染引發(fā)的公共衛(wèi)生問題已越來越受到國(guó)際科學(xué)界的關(guān)注[4-5]。 2014 年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta 分析，納入了48 個(gè)國(guó)家報(bào)道的175 篇文獻(xiàn)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/5 的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起[6-7]。

諾如病毒感染多聚集性、暴發(fā)性發(fā)病。聚集性疫情：3 d 內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生5 例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2 例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。 暴發(fā)疫情：7 d 內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生20 例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2 例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。實(shí)驗(yàn)室確診的諾如病毒感染暴發(fā)事件，符合《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）報(bào)告》標(biāo)準(zhǔn)的諾如病毒感染暴發(fā)，屬地疾病預(yù)防控制中心應(yīng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)信息的報(bào)告[8-9]。

諾如病毒感染的傳播途徑多樣， 有經(jīng)食物傳播、經(jīng)污染水源傳播，經(jīng)人傳人傳播。 食源性傳播是通過食用被諾如病毒污染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員備餐和供餐中，也可出現(xiàn)在食物生產(chǎn)、運(yùn)輸、分發(fā)過程中[10-11]。 經(jīng)水傳播可以經(jīng)市政供水、井水、桶裝水等飲用水被諾如病毒污染所致。經(jīng)人傳人可通過糞口途徑傳播、間接接觸被排泄物污染的環(huán)境傳播。 一起暴發(fā)事件可有多種傳播途徑感染[12-13]。

諾如病毒感染的預(yù)防控制措施主要是采用非藥物性預(yù)防，主要是控制傳染源，切斷傳播途徑，對(duì)易感者進(jìn)行宣傳、健康教育[14]。 控制傳染源：對(duì)諾如病毒感染人員進(jìn)行隔離，規(guī)范管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效手段[15-16]。 從事食品操作崗位病例及隱形感染者需要連續(xù)2 d 糞便或肛拭子諾如病毒核酸陰性后方可上崗。 切斷傳播途徑：諾如病毒感染人員進(jìn)行隔離；對(duì)患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒；污染的水源，應(yīng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒，經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)合格后方可啟用相關(guān)水源[17-18]。 對(duì)易感者進(jìn)行健康宣傳：疫情流行季節(jié)，政府及衛(wèi)生、教育、宣傳等部門要高度重視，密切合作[19-20]。利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、宣傳單等多種方式，開展諾如病毒防控知識(shí)宣傳，人人提高防控意識(shí)，養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開、避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。

綜上所述，在食源性疾病暴發(fā)事件中，人員多是聚集發(fā)病，排除食物中毒后，癥狀、體征符合諾如病毒感染的患者，需要盡快采集相關(guān)人員的肛拭子樣品，并對(duì)其進(jìn)行諾如病毒檢測(cè)，以早發(fā)現(xiàn)，早治療，早控制，早處置，控制疫情的發(fā)展。本次對(duì)于腹瀉病例糞便標(biāo)本的采集只是依據(jù)食源性疾病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，樣本代表性具有一定的不足，今后需要持續(xù)擴(kuò)大樣本量，由更多的角度對(duì)諾如病毒感染進(jìn)行分析、研究。