徐雅琪，王春紅，趙 欣，徐衛(wèi)紅，蓋 晨，姚 微，唐 玲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

“五十肩”即肩周炎，又被稱作“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”、“漏肩風(fēng)”等，本病常發(fā)生在單側(cè)肩部，由于肩部受到各種急慢性損傷，或感受風(fēng)寒濕邪侵襲，使肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱、滑膜囊損傷、退變而引起的一種慢性無(wú)菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能障礙為特征的一種疾病，是目前常見的難治性疾病之一［1］?！拔迨纭焙冒l(fā)年齡在50 歲左右，發(fā)病率為1.9%～5.2%，女性略高于男性［2］。臨床治療肩痛方案：西醫(yī)治療包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療；中醫(yī)治療包括按摩、推拿、針灸、穴位療法等。

隨著中醫(yī)治療技術(shù)的發(fā)展和推廣，中藥膏摩聯(lián)合中藥熱痷包被臨床應(yīng)用于緩解“五十肩”患者的疼痛及活動(dòng)受限的癥狀，并取得了較好的治療效果。中藥膏摩技術(shù)是推拿的一種，以藥物為介質(zhì)在人體體表的一定部位施以手法，減少皮膚的摩擦損害，并借助藥物的輔助作用提高治療效果的一種方法［3］。中藥膏摩有悠久的歷史，《內(nèi)經(jīng)》中記載：“按之以手，摩或兼以藥”［3］。熱奄包熱敷治療屬中醫(yī)傳統(tǒng)治療方案，通過藥物滲透作用可改善局部血液循環(huán)，長(zhǎng)期治療效果顯著［4］。本文總結(jié)了1 例中藥膏摩聯(lián)合中藥熱奄包治療“五十肩”患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，51 歲，中醫(yī)診斷：消渴病（氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證）；西醫(yī)診斷：2 型糖尿病伴血糖控制不佳?；颊哂?022年9月8日收入本科。患者兩年來右肩發(fā)沉疼痛間斷發(fā)作，近1 周發(fā)沉疼痛加重，患者主訴：肩部疼痛、活動(dòng)受限，梳頭、洗臉、穿衣均需旁人協(xié)助，肩部發(fā)涼，夜間麻木、疼痛更甚，間斷入眠。查體：右肩上舉呈70°，后旋時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右拇指可達(dá)第二腰椎處，肩部外側(cè)有壓痛。X 線提示：右肩關(guān)節(jié)及骨質(zhì)未見異常。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。辨證分型：寒濕凝滯證?；颊攥F(xiàn)主要的護(hù)理問題：肩關(guān)節(jié)麻木疼痛、活動(dòng)受限。

入科后根據(jù)患者的癥狀給予中藥膏摩聯(lián)合中藥熱奄包治療，運(yùn)用辨證施護(hù)的同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理。治療前、后分別對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS），Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CMS）［5］以及臨床效果評(píng)價(jià)。VAS：0 分為無(wú)痛；1～3 分為患者能忍受的輕微疼痛；4～6 分為患者不能忍受的中度疼痛，影響睡眠；7～10 分為患者不能忍受的重度疼痛，影響食欲及睡眠。CMS 總分100 分，包括疼痛15 分、生活影響評(píng)估20 分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40 分（外展、前屈、外旋、內(nèi)旋各10分），三角肌肌力25 分，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。效果評(píng)價(jià)：治愈：患者肩部疼痛癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常活動(dòng)范圍，肌肉萎縮現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)；顯效：患者肩部疼痛癥狀偶爾出現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，接近正常，肌肉萎縮現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)；有效：患者肩部疼痛癥狀、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及肌肉萎縮現(xiàn)象均有所好轉(zhuǎn)，但離恢復(fù)正常仍然有一定距離；無(wú)效：患者肩部疼痛癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌肉萎縮現(xiàn)象無(wú)改善。患者治療前VAS 評(píng)分7 分，CMS 評(píng)分60 分。治療后1周，VAS 下降至1 分，CMS 得分90 分；治療后2周，患者完全痊愈。

2 護(hù)理

2.1 中藥膏摩和中藥熱奄包干預(yù)

2.1.1 經(jīng)絡(luò)穴位的選?。焊鶕?jù)患者的辨證分型，同時(shí)結(jié)合患者肩部疼痛的部位選取足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、督脈。局部穴位的選擇：大椎穴（背部正中線上，第七頸椎棘突下凹陷處）、肩井穴（位于肩上，前直乳中，大椎穴和肩峰端連線的中點(diǎn)上）、肩髎穴（位于肩部的三角肌區(qū)，在肩峰角與肱骨大結(jié)節(jié)之間的凹陷中）、天髎穴（天髎位于肩胛骨上角骨際凹陷中）、肩外俞穴（位于第1 胸椎棘突下，后正中線旁開3 寸，位于體表肩胛骨內(nèi)側(cè)角的邊緣處）、肩中俞穴（位于背部，第7 頸椎棘突下，后正中線旁開2 寸的地方）。采取“手指同身寸”的方法，首先用膏摩棒點(diǎn)按穴位進(jìn)行開穴，然后在所屬三條經(jīng)脈、督脈上進(jìn)行推揉。中藥熱奄包選穴阿是穴，將熱奄包放在患者自覺疼痛的部位。

2.1.2 中藥膏摩介質(zhì)的選擇：在中藥膏摩治療時(shí)，需要通過介質(zhì)進(jìn)行滲透，即按摩與藥物配合運(yùn)用，既能減少患者皮膚的損傷，起到保護(hù)皮膚、潤(rùn)滑皮膚的作用；又能在按摩的作用下，使藥物的有效成分充分被皮膚吸收，參與循環(huán)，促進(jìn)藥物的治療作用，增加療效。中藥膏摩介質(zhì)以油劑為主，由紫草10 g、紅花15 g、川穹10 g、雞血藤10 g、植物油熬制而成，藥油性溫，具有益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

2.1.3 中藥熱奄包：將艾葉15 g、吳茱萸50 g、延胡索10 g、白術(shù)10 g 加以粗鹽250 g 裝入布袋中，借熱力給予機(jī)體溫?zé)岽碳?，以達(dá)到祛濕邪、扶正氣、溫經(jīng)、散寒、活血、通絡(luò)、止痛、調(diào)節(jié)機(jī)能的作用［6-8］。

2.1.4 操作方法：護(hù)理人員協(xié)助患者取坐位，施者站于患者后側(cè)，充分暴露肩部皮膚，并注意保暖。選取油劑介質(zhì)均勻涂于肩部，將膏摩棒調(diào)至40℃左右，于施者腕部試溫后，持膏摩棒于重點(diǎn)穴位（大椎穴、肩井穴、肩髎穴、天髎穴、肩外俞穴、肩中俞穴）進(jìn)行點(diǎn)按開穴，每個(gè)穴位按揉15～20 次，以患者自覺酸脹感為宜。隨后按經(jīng)絡(luò)走向?qū)Χ矫}、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)進(jìn)行推揉按摩。按摩手法以打圈按摩、直推手法、撥筋手法、肩頸按摩等為主，每條經(jīng)脈行15～20 次的推揉，動(dòng)作輕柔，以患者耐受度為宜，隨時(shí)詢問患者感受。治療后用紙巾擦拭皮膚，觀察皮膚情況，。中藥膏摩半小時(shí)后將預(yù)熱40～60℃的熱奄包放于患者肩部阿是穴，熱敷20～30 min，1 次/d，7 d為一療程。操作注意事項(xiàng)：操作中觀察患者皮膚的溫度及其主觀感受，及時(shí)調(diào)整溫度、力度，操作后注意保暖。

2.2 常規(guī)護(hù)理

護(hù)理人員做好生活指導(dǎo)，幫助患者調(diào)整不良生活方，注意保暖，避免風(fēng)寒，病室溫度保持在24～26 ℃，外出時(shí)做好保暖；注意飲食習(xí)慣，避免生冷辛辣刺激性食物；養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合；鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒，積極配合治療，有助病情的轉(zhuǎn)歸。癥狀減輕后根據(jù)患者自身情況適當(dāng)鍛煉，如：畫圈法、梳頭法、爬墻法等［9］。功能運(yùn)動(dòng)有助于改善肩部的血液循環(huán)，加強(qiáng)代謝，緩解疼痛。運(yùn)動(dòng)時(shí)注意不要用力過猛，避免引起不適。

2.3 延續(xù)護(hù)理

患者出院后定期隨訪，囑其繼續(xù)門診中醫(yī)治療，了解其恢復(fù)情況，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)的健康指導(dǎo)和宣教。

3 討論

“五十肩”屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”［1］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為五旬之人，肝腎漸衰，腎氣不足，氣血虧虛，筋肉失于濡養(yǎng)，加之外傷勞損，風(fēng)寒濕邪侵襲肩部而引發(fā)病癥，外傷勞損是其外因，氣血虛弱，血不榮筋為其內(nèi)因，其主要癥狀為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)功能降低［4］。“五十肩”病痛的部位在肩部的經(jīng)筋，疼痛的范圍與足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋的走形密切相關(guān)，因此，可以根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行選穴，對(duì)癥施治?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”，督脈為手足陽(yáng)經(jīng)之總匯，具有扶正固本、溫陽(yáng)散寒的功效，主一身之陽(yáng)氣，為陽(yáng)脈之海，通過刺激督脈激發(fā)人體陽(yáng)氣的作用，可有效治療脊椎兩側(cè)的寒邪之痛。手太陽(yáng)小腸經(jīng)，沿手掌尺側(cè)緣上行，出尺骨莖突，沿前臂后邊尺側(cè)直上，出尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上踝之間（小海），向上沿上臂后邊內(nèi)側(cè)，出行到肩關(guān)節(jié)后面，繞行肩胛，在大椎穴與督脈相會(huì)，故手太陽(yáng)小腸經(jīng)得不到氣血供應(yīng)，致肩部疼痛，活動(dòng)受限。足少陽(yáng)膽經(jīng)主要行走在人體的側(cè)面，往下通過頸部走行于軀干的側(cè)面，是人體氣機(jī)升降出入之中樞，調(diào)節(jié)臟腑功能。肩井穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的常用腧穴，具有舒筋活絡(luò)，活血止痛之功效。手少陽(yáng)三焦經(jīng)運(yùn)化元?dú)狻⑺群退?。三焦?jīng)幫助身體祛風(fēng)濕，抵外邪，通經(jīng)絡(luò)?！端貑枴庋沃痢酚涊d：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之于按摩醪藥”［4］。本病例采用的中藥膏摩是以藥油為介質(zhì)，將藥油涂抹于操作部位，再配合推拿手法治療，將推拿與藥物有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮綜合療效的一種中醫(yī)特色療法［5］。中藥熱奄包治療是通過其加熱的特性，促進(jìn)藥物有效成分滲透皮膚、黏膜、毛孔及穴位等處，進(jìn)而被人體所吸收，由此可改善局部血運(yùn)循環(huán)，達(dá)到溫經(jīng)祛邪、通絡(luò)活血止痛的效果，長(zhǎng)期使用療效顯著［6-8］。

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大，活動(dòng)最頻繁，最易受到損傷的部位。本文中案例將中藥膏摩和中藥熱奄包聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了作用直接、無(wú)不良反應(yīng)、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用不高、患者耐受度高等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，是治療“五十肩”的有效方法。臨床上關(guān)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肩周炎方案的研究已廣泛開展，但也存在一些不足，如手法上的差異、療程上的設(shè)計(jì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，仍有待臨床觀察和探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。