仝小林院士從“脾癉-代謝綜合征”談中醫(yī)經(jīng)典理論傳承與發(fā)展

劉文科，陳科宇，2，李修洋*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

中醫(yī)理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系存在差異，古代中醫(yī)注重辨證論治，對(duì)疾病整體的動(dòng)態(tài)變化認(rèn)識(shí)不足，大多以“證”代“病”，疾病理論體系發(fā)展相對(duì)滯后；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更注重從病因、病理等方面研究疾病，注重疾病的特異性和完整的動(dòng)態(tài)變化過程。這也導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的疾病與傳統(tǒng)中醫(yī)的“病”并不完全等同，尤其一些新認(rèn)識(shí)的疾病，更是無法直接套用既往中醫(yī)理論指導(dǎo)治療。因此，中醫(yī)在面對(duì)一些現(xiàn)代疾病的治療時(shí)常常無理可依，療效不佳。作為現(xiàn)代中醫(yī)，我們?cè)趥鞒兄嗅t(yī)經(jīng)典的同時(shí)，也需要相應(yīng)的發(fā)展創(chuàng)新，本文將從脾癉理論的創(chuàng)新發(fā)展及其對(duì)現(xiàn)代疾病代謝綜合征的指導(dǎo)治療方面談中醫(yī)經(jīng)典理論的傳承與發(fā)展。

1 脾癉理論源流及發(fā)展

“脾癉”最早見于《素問·奇病論》，“帝曰：‘有病口甘者，病名為何？何以得之？’岐伯曰：‘此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！睆倪@段描述可以看出《內(nèi)經(jīng)》定義的脾癉是一種由于嗜食肥甘厚味，而導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯，脾運(yùn)不及，日久郁而生熱，形成的以口甘為主要癥狀的病證。其病因?yàn)檫^食肥甘厚味，病位主要在脾，病機(jī)為中滿內(nèi)熱。在漢代及以前的其他文獻(xiàn)中，如《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《中藏經(jīng)》等，并沒有出現(xiàn)“脾癉”的概念。晉唐時(shí)期多是對(duì)《素問·奇病論》篇的注釋或引用，病機(jī)上，認(rèn)同《素問·奇病論》，基本認(rèn)為是內(nèi)熱蒸迫五谷之氣夾五谷之液上溢口中而見口甘。宋金元時(shí)期，脾癉的概念、臨床表現(xiàn)和治法得到擴(kuò)展，如《圣濟(jì)總錄》根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)總結(jié)出11首方劑對(duì)證治療，多為通腑泄?jié)?、清熱涼血之方，在病機(jī)認(rèn)識(shí)上，強(qiáng)調(diào)過食肥甘而致陽盛內(nèi)熱，其熱在中焦。金元四大家中，劉完素、張從正、朱丹溪也均認(rèn)為脾癉為脾熱，劉完素在《宣明論方》中多次把熱、癉和消渴聯(lián)系起來。元代滑壽《讀素問鈔》又對(duì)肥甘致內(nèi)熱中滿作了解釋：“肥，腠理密，陽氣不得外泄，故內(nèi)熱；甘者，性氣和緩而發(fā)散遲，故中滿”。明清時(shí)期，各醫(yī)家對(duì)脾癉的論述多來自《內(nèi)經(jīng)》原文，常把脾癉內(nèi)容歸入論述“消渴”或“口”的章節(jié)。清代對(duì)脾癉理論有進(jìn)一步發(fā)展，把濕作為脾癉的另一個(gè)病機(jī)，在治療上，補(bǔ)充完善了祛濕化痰方藥。至近現(xiàn)代，對(duì)“脾癉”含義的理解，一般認(rèn)為其與消渴的關(guān)系最為密切，將其視為糖尿病前期。綜上可以看出，歷代對(duì)脾癉的認(rèn)識(shí)與《內(nèi)經(jīng)》理論基本一致，均認(rèn)為脾癉是過食肥甘，積于中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，從而化生內(nèi)熱的病理過程；然而，歷代醫(yī)家及文獻(xiàn)重“消渴”輕“脾癉”，對(duì)消渴的論治遠(yuǎn)比脾癉豐富，對(duì)脾癉的進(jìn)一步發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、結(jié)局缺乏系統(tǒng)論述，重視程度也遠(yuǎn)不及消渴等疾病[1]。

實(shí)際上，在《內(nèi)經(jīng)》中，散在有關(guān)于脾癉結(jié)局轉(zhuǎn)歸的論述，如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏粱之疾也”，《素問·生氣通天論》：“高梁之變，足生大疔”，雖未明確指出其為脾癉的最終結(jié)局，但結(jié)合“癉”“膏梁之疾”“高梁之變”及其他原文可知，過食膏粱厚味，可轉(zhuǎn)為消渴，最終會(huì)發(fā)生偏枯、仆擊、足大疔等類似心、腦、下肢等大血管病變，由于偏枯、大疔等疾病屬于其他獨(dú)立的疾病，后世醫(yī)家更偏重對(duì)其單獨(dú)論治，未能重視其與脾癉的關(guān)聯(lián)性，故對(duì)脾癉的發(fā)展結(jié)局缺乏系統(tǒng)認(rèn)知，“肥”—“脾癉”—“偏枯、仆擊”實(shí)為脾癉完整的發(fā)生發(fā)展過程。

2 中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)

代謝綜合征是一種新認(rèn)識(shí)的以多代謝紊亂為特征的疾病，1988年Reaven將其稱為“X綜合征”（X-syndrome）。后來發(fā)現(xiàn)這些綜合征的發(fā)生基礎(chǔ)是胰島素抵抗，所以又稱為“胰島素抵抗綜合征”。胰島素抵抗是指外周靶組織對(duì)內(nèi)/外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，它是2型糖尿病的始動(dòng)因素，也是導(dǎo)致其他代謝性疾病的基礎(chǔ)。鑒于該綜合征與多種代謝相關(guān)疾病關(guān)系密切，1997年Zimmet等命名為“代謝綜合征”。2005年，IDF正式頒布第一個(gè)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義，即代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指在遺傳因素與環(huán)境因素等共同作用下，以中心性肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理基礎(chǔ)，是以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)的一組臨床綜合征，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[2-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前只能“一對(duì)一”“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”治療，尚“沒有找到特定的藥物能使綜合征整體瓦解”[5]。

中醫(yī)文獻(xiàn)中無代謝綜合征的病名，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)代謝綜合征亦無完整的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其可歸屬于“消渴”“眩暈”“濕證”“血瘀”等病證范疇。病機(jī)上，多按痰、濕、濁、瘀論治，是由于過食肥甘厚味導(dǎo)致痰濁、痰濕內(nèi)生蓄積，運(yùn)化不利，多認(rèn)為其病位在肝、脾、胃，治法不外乎清熱化痰、降濁化瘀等[6-10]。然而，主要論治多集中在代謝綜合征的多代謝紊亂階段，對(duì)于代謝綜合征的發(fā)展結(jié)局，并無相關(guān)的理論論治，不利于代謝綜合征并發(fā)癥的防治。這就需要我們重讀經(jīng)典理論，在經(jīng)典中尋找答案。通過前文對(duì)脾癉的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸的初步論述可知，代謝綜合征從肥胖到多代謝紊亂到最終心腦血管并發(fā)癥的發(fā)展過程與脾癉極為相似。這就提示我們，對(duì)于代謝綜合征的論治，可將其歸為脾癉范疇。

3 脾癉與代謝綜合征

3.1 脾癉的病理演變 脾癉以過食肥甘為始動(dòng)因素，肥胖是其病理基石，脈絡(luò)/臟絡(luò)損傷是其最終轉(zhuǎn)歸。其完整的病理演變過程為：來源于飲食之膏濁，屬飲食中精微稠厚部分，生理狀態(tài)下為維持人體正常生命活動(dòng)所必需。若飲食營(yíng)養(yǎng)過剩，不能完全被運(yùn)化輸布，則所生膏濁為病理膏濁。此時(shí)，膏為體脂，多余之脂肪；濁，表現(xiàn)為糖濁、脂濁、尿酸濁等。長(zhǎng)期過食肥甘，脾胃輜重太過，所謂：“飲食自倍，腸胃乃傷”，難以將過剩之飲食完全運(yùn)化輸布，且肥者膩，甘者滯，肥甘之品最易影響脾胃正常運(yùn)化，脾胃壅滯，不化精微，精微堆積，則生病理之膏濁。中土壅滯日久，由滯而虛，可進(jìn)一步影響脾胃腸腑運(yùn)化功能，加重病理膏濁的產(chǎn)生。膏脂充溢，聚于腹部，形成腹型肥胖；堆積臟腑，形成脂肪肝、脂肪腸等；糖濁、脂濁、尿酸濁等聚積血脈，隨血脈循行，形成血糖異常、血脂異常、血流變異常、高尿酸血癥等。中土壅滯，影響肝木疏泄，易致土壅木郁，形成血壓異常。土壅日久，易化生內(nèi)熱，以糖濁為主，波及肝胃者，最終可發(fā)展至消渴；以脂濁為主，清濁不分者，可發(fā)展為高血脂、高凝血癥、高黏血癥等；土壅木郁，熱及肝膽者，可發(fā)展為代謝性高血壓。濁性黏滯，入于血脈，與血相裹，易沉積或留滯，如《靈樞·陰陽清濁》曰：“濁者其氣澀”，致血行不暢，血脈不利，形成瘀滯狀態(tài)；“血不利則為水”，痰濕由生，即《證因脈治·痰癥論》謂：“津液凝濁，生痰不生血”，《景岳全書》亦言：“氣血濁逆，津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘?。”痰濁阻絡(luò)，血行澀滯，日久則變生瘀血。而痰濕瘀等病理產(chǎn)物可積于體內(nèi)，損傷臟腑，亦可隨血脈流行，阻塞血行，損害絡(luò)脈、脈絡(luò)。臟絡(luò)受損為其最終結(jié)局[11-12]。

因此，以膏濁為主要致病病理因素的脾癉，其所涵蓋的疾病范疇不僅包括了糖尿病前期及糖尿病，還涵蓋了代謝性高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等多種代謝紊亂疾病。肥胖—脾癉—臟絡(luò)損傷是其基本發(fā)展演變過程。代謝綜合征以腹型肥胖為核心組成，同時(shí)肥胖也是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以血糖、血脂、血壓異常等多代謝紊亂為特征，主要結(jié)局為心腦血管并發(fā)癥。從病因、臨床特征、發(fā)展轉(zhuǎn)歸上看，代謝綜合征與脾癉極為相似，對(duì)代謝綜合征的論治可以脾癉理論為指導(dǎo)。

3.2 脾癉分期 基于《素問·奇病論》原文可知，在脾癉多代謝紊亂階段，中滿內(nèi)熱是其核心病機(jī)，而作為一個(gè)獨(dú)立的完整疾病，可以用“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段來概括其從未病到已病，從潛證到顯證的整個(gè)過程，因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損，形成發(fā)生、發(fā)展的主線。郁：為脾癉前期，也相當(dāng)于代謝綜合征前期，此階段多伴有肥胖。導(dǎo)致郁的原因主要有三方面：一是飲食，二是活動(dòng)情況，三是情志。在“郁”的階段，以食郁為核心，在飲食過量，脾胃不能正常運(yùn)化的基礎(chǔ)上最終導(dǎo)致了食、氣、血、火、痰、濕六郁，相互夾雜。熱：為脾癉早中期，相當(dāng)于代謝綜合征早中期。此階段郁久化熱，熱證的表現(xiàn)最為突出，不外胃熱、腸熱、肝熱、心火等，主要證候表現(xiàn)為肝胃郁熱、肝膽火盛、濕熱下注、濁氣歸心等。虛：脾癉進(jìn)展至中后期，相當(dāng)于代謝綜合征的中后期，病機(jī)較為復(fù)雜。前一階段熱還未盡，又耗氣傷陰，氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽，陰陽兩虛。這一階段雖以各種不足為其矛盾主要方面，表現(xiàn)為脾虛胃滯，脾虛痰阻，氣陰兩虛，脾腎陽虛等多種證型，但多虛實(shí)夾雜，可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。損：脾癉進(jìn)展至晚期臟絡(luò)受損階段，相當(dāng)于代謝綜合征的后期并發(fā)癥階段?；蛞蛱摌O而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，使全身脈絡(luò)損傷、脈絡(luò)瘀滯出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙。這一階段的根本在于絡(luò)損（微血管病變）、脈損（大血管病變），以此為基礎(chǔ)導(dǎo)致臟腑器官的損傷，病位波及眼絡(luò)、腎絡(luò)、心絡(luò)、脈絡(luò)、腦絡(luò)等，瘀和虛成為病機(jī)的主要方面[13]。疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過程，對(duì)脾癉進(jìn)行分期，總結(jié)各個(gè)階段的核心病機(jī)和主要證候表現(xiàn)，從時(shí)間和空間上更全面認(rèn)知疾病，而不是僅以某一階段概括疾病全程，簡(jiǎn)單地劃分幾個(gè)證型進(jìn)行辨證治療，更加符合疾病的發(fā)展規(guī)律，有利于對(duì)疾病進(jìn)行精準(zhǔn)施治，提高療效。對(duì)于代謝綜合征，明確其分期分證后，能夠準(zhǔn)確把握其發(fā)展各階段的核心病機(jī)，在治療時(shí)，可針對(duì)其核心病機(jī)，制定核心治法及基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)證候變化進(jìn)行相應(yīng)加減，從而實(shí)現(xiàn)整體治療，“一石多鳥”的治療目標(biāo)。

3.3 脾癉治則治法 針對(duì)脾癉的核心病機(jī)，即脾癉核心之“態(tài)”，以開郁清熱啟脾的的治療原則。治療當(dāng)以大劑量消導(dǎo)，以消中滿；重用苦寒，以清內(nèi)熱為主。若伴濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，在清熱的同時(shí)可靈活運(yùn)用清降、清化、清利、清補(bǔ)等法對(duì)證治療。同時(shí)，我們應(yīng)該在處方中加入靶方、靶藥，加入對(duì)代謝綜合征的客觀指標(biāo)、病理改變有明確治療作用、對(duì)患者的主癥有明顯改善作用的方藥，從而增加治療的精準(zhǔn)性。另外，肥胖、脾癉、脈絡(luò)并發(fā)癥三者間是動(dòng)態(tài)的演進(jìn)過程，治療上應(yīng)“瞻前”“顧后”。“瞻前”是指提早預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，脾癉發(fā)展為消渴、胸痹、卒中等，治療時(shí)要防其傳變，及早應(yīng)用活血通絡(luò)藥物，如雞血藤、首烏藤、桃仁、三七、水蛭、地龍等藥物。“顧后”指的是應(yīng)該消除脾癉的基石——肥胖，總以消膏降濁為原則，病性屬實(shí)，應(yīng)配以消導(dǎo)、通腑泄?jié)嶂?，如病性屬虛?shí)夾雜，應(yīng)注重健脾助運(yùn)。

郁的階段，以“中滿”為主要病機(jī)，治療補(bǔ)氣開郁消膏為原則；熱的階段，中滿內(nèi)熱是其核心病機(jī)，治療以清為主，包括清熱法（肝胃郁熱）、清降法（肝膽火盛）、清化法（濁入血脈，膏聚臟腑）、清利法（濕熱下注）；虛的階段，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，以調(diào)理脾胃為主要治法，包括運(yùn)脾行滯、健脾補(bǔ)氣、清熱溫脾、醒脾化滯等；損的階段，以活血化瘀通絡(luò)為基本治則，包括辛香透絡(luò)、活血散瘀通絡(luò)、消癥補(bǔ)虛通絡(luò)等。

對(duì)于代謝綜合征而言，其發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸與脾癉相似，故可參照脾癉進(jìn)行分期分證論治，在早期以開郁為主，早中期以清熱消膏泄?jié)釣橹?，中后期兼顧補(bǔ)虛，晚期以化瘀通絡(luò)為主，同時(shí)在中期開始注重預(yù)防血管病變，構(gòu)建完整的防治體系。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，既往未被認(rèn)知或重視的疾病逐漸被深入研究，無論急性病或慢性病，其疾病譜系均被大大擴(kuò)展，這對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)提出了很大挑戰(zhàn)，很多現(xiàn)代疾病無法直接套用既往成熟的中醫(yī)理論辨治體系，缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)。這就需要我們?cè)诔浞至私庹J(rèn)知疾病生理、病理機(jī)制及完整的發(fā)展規(guī)律基礎(chǔ)上，重新挖掘經(jīng)典理論，尋找相應(yīng)的中醫(yī)理論依據(jù)，根據(jù)疾病特征和演變規(guī)律，從中醫(yī)角度對(duì)其進(jìn)行命名、分期及分證，發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)理論，從時(shí)間和空間對(duì)疾病進(jìn)行完整的認(rèn)知，而不是片面地、割裂地局限于某一階段，并根據(jù)各期的病機(jī)病理特點(diǎn)，重新梳理中醫(yī)經(jīng)典方藥，確定主方及隨證方，同時(shí)根據(jù)疾病演變規(guī)律，在辨證施治時(shí)“瞻前顧后”，兼顧既成于前一階段之因和后一階段將成之果，最終構(gòu)建成疾病完整的中醫(yī)理論體系，實(shí)現(xiàn)中、西醫(yī)在現(xiàn)代疾病治療的有效對(duì)接。