徐思雨，周思敏，姚魁武

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

四逆散一方出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治篇》，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之。”該方由柴胡、白芍、枳實(shí)（破，水漬，炙干）、甘草（炙）4味藥組成，組方雖簡(jiǎn)但配伍精要。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院姚魁武主任醫(yī)師，臨床常將四逆散用于治療高血壓病、冠心病、心律失常等屬肝脾不和證者，并取得了較好的療效，現(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)敘述如下。

1 四逆散證之病機(jī)

對(duì)于四逆散證的病機(jī)，各方醫(yī)家意見不一，所論迥然。《傷寒論》中四逆散證見于少陰病篇，原文以“少陰病”冠于首句，《傷寒論》第281條曾指出少陰病之辨證綱要為：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。”金代成無己言：“四逆者，四肢不溫也……四逆散以散傳陰之熱也?！闭J(rèn)為少陰病不僅有寒證，亦有熱證，四逆散是以散少陰病之熱。清代尤在涇曰：“四逆，四肢逆冷也。此非熱厥，亦太陽初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞，尤少陽為三陽之樞也?！彼J(rèn)為此方證屬少陰病，并認(rèn)為少陰為三陰之樞，四逆散為和解樞機(jī)之方。清代醫(yī)家唐宗海認(rèn)為四逆散為“疏平肝氣，和降胃氣之通劑”，是肝脾同治之方。其在《血證論》中云“若是腠理不和，遏其陽氣，則但用四逆散。枳殼、甘草，解中土之郁，而白芍以調(diào)其內(nèi)，柴胡以達(dá)于外。斯氣暢而四肢通，自不冷厥矣。”后世大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本證為少陰樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，陽閉于內(nèi)，不能透達(dá)于四末所致[1]。

國(guó)醫(yī)大師薛伯壽教授認(rèn)為四逆散方證雖在少陰病篇，若能善于加減，可治多系統(tǒng)、多種疾病，但其癥四逆的病機(jī)卻非陽衰陰盛、邪傳少陰，而是陰陽氣不相順接，氣不宣通，故以四逆散加減調(diào)暢氣機(jī)，常常收到良好的療效[2]。導(dǎo)師姚魁武教授師承薛老，長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí)過程中總結(jié)薛老學(xué)術(shù)心得，并結(jié)合自己多年運(yùn)用此方臨床經(jīng)驗(yàn)，提出四逆散的病位主要在少陰經(jīng)，病機(jī)為肝脾不調(diào)，陽氣內(nèi)郁，陰阻于陽，陰陽氣血失調(diào)[3]。方中用柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，升舉陽氣，透邪外出，為君藥；白芍養(yǎng)血柔肝斂陰為臣，與柴胡相配，一氣一血，一散一收，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，使氣血調(diào)和；佐以枳實(shí)行氣消滯解郁，與柴胡為伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，并奏升清降濁之效；枳實(shí)與芍藥相配，行氣活血，氣血并治；甘草為使，調(diào)和諸藥，益脾和中。4藥剛?cè)峒鏉?jì)，共奏疏郁透邪、調(diào)暢氣機(jī)，宣暢氣血之功，正如《素問·至真要大論》所言：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。

2 用四逆散的經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)暢氣機(jī)，肝脾同調(diào) 姚師臨床運(yùn)用四逆散，往往抓住辨證中“郁”之病機(jī)，肝脾同調(diào)，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，健脾和中。

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”人體氣機(jī)的有序升降出入是臟腑功能正常運(yùn)行、情志精神正常活動(dòng)的基礎(chǔ)。而五臟之中，肝為剛臟，體陰而用陽，性調(diào)達(dá)，主疏泄，與氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，脾為先天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微至周身?！案纹⒄?，相助相理之臟也”，肝得脾運(yùn)化輸散之精微滋養(yǎng)，疏泄功能才能正常；脾得肝疏泄之功，氣機(jī)和暢，運(yùn)化功能才能不受阻滯，肝脾同居中焦，乃氣升降出入之樞紐。肝脾在生理上密切關(guān)聯(lián)，在病理上兩臟的病變也彼此影響，如《金匱要略》便有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之說。肝脾在生理病理上密切相關(guān)，故在臨床疾病防治過程中若遇氣機(jī)失調(diào)、氣郁不解等癥，常用肝脾同調(diào)之法。

現(xiàn)今社會(huì)，生活節(jié)奏快，工作壓力大，世人多有情志不遂，更有飲酒、暴飲暴食、喜食肥甘厚膩食物等諸多不良生活習(xí)慣，以致肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，氣血失和，甚則邪無去路而病延難愈。若肝脾氣滯郁結(jié)，疏泄、運(yùn)化功能失常，氣血運(yùn)行受阻，陽氣內(nèi)郁，不能受氣血的敷布而不達(dá)四末，故病人可覺手足不溫；若致氣血津液升降輸布失常，血行不暢，心氣不足，心脈痹阻，則見心悸、胸痛等癥；脾失運(yùn)化，清氣不升，濁氣不降，加之多有肝木克脾之象，則可見頭暈、頭痛。

2.2 遵循經(jīng)方比例，調(diào)整劑量 《傷寒論》原文言：“上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?！蹦铣蘸刖皩?duì)于仲景經(jīng)方頗有研究，所在朝代距仲景時(shí)期300年左右，中醫(yī)藥所用度量衡制變化不大[4]，其所著《本草經(jīng)集注》中言：“六株為一分，四分成一兩，十六兩為一斤……但古秤皆復(fù)，今南秤是也?！庇纱送扑恪秱摗吩乃浴笆帧奔础岸砂搿?。韓美仙[4]基于藥物重量實(shí)測(cè)經(jīng)方原本劑量，結(jié)合古今藥量，推算出仲景本原劑量在散劑中的一兩單位量值約為1.5 g，與湯劑中計(jì)量藥量的一兩單位量值形成10倍關(guān)系。故可換算出古方四逆散中四味藥每味劑量應(yīng)在3.75 g左右。原方所用藥量較少，且做散劑，藥效稍顯薄弱。姚魁武臨床運(yùn)用四逆散，往往遵守其四味等分原則，并用為湯劑，常用劑量為各取10～15 g。

姚魁武臨床運(yùn)用四逆散時(shí)常辨證使用枳實(shí)及枳殼。仲景時(shí)期臨床只有枳實(shí)一物，五代時(shí)期《藥性論》首次將枳實(shí)和枳殼功效做了區(qū)分，至宋代《開寶本草》才首次將枳殼從枳實(shí)條目下分離出來，獨(dú)立作為一種藥物記載，最終確立為2種不同的中藥[5]。枳實(shí)功效破氣消積、化痰散痞，枳殼理氣寬中、行滯消脹，元代《湯液本草》[6]認(rèn)為“若除痞，非枳實(shí)不可”，且“殼主高而實(shí)下。高者主氣，下者主血。主氣者，在胸膈；主血者，在心腹。”《本草求真》[7]中言：“是以氣在胸中，則用枳殼，氣在胸下，則用枳實(shí)。氣滯則用枳殼，氣堅(jiān)則用枳實(shí)?！笨梢姸唠m功效相似，但藥性趨向不同，姚魁武常根據(jù)患者氣滯病位及是否成“痞”，選用兩藥。

2.3 臨證化裁 隨著四逆散在臨床的廣泛應(yīng)用，四逆散作為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方，并化裁、創(chuàng)造出了諸如逍遙散、柴胡疏肝散等方劑，因而被譽(yù)為“疏肝祖方”[8-9]。姚魁武將此方廣泛用心律失常、高血壓病、冠心病、高脂血癥、胃痛、失眠、更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)等疾病證見肝郁氣滯、肝脾不和者，皆可臨證化裁。

《傷寒論》四逆散證條下言：“悸者加桂枝五分。”姚魁武臨床治療心悸，常用四逆散調(diào)和肝脾，調(diào)達(dá)內(nèi)外，并遵照《傷寒論》的加減原則，取原方加桂枝通陽化氣，其用量常為5 g，與甘草相配又可“辛甘化陽”，補(bǔ)陽氣不足，平氣機(jī)之逆亂，使得氣機(jī)升降有序，木復(fù)生火，而心悸自止。

姚魁武以調(diào)肝運(yùn)脾法治療中期高血壓病，多有良效[10]，常用四逆散合天麻鉤藤飲、越鞠丸加減。以越鞠丸加強(qiáng)疏肝解郁健脾之效，再以天麻鉤藤飲清降肝火，又有活血、安神、化痰之效，剛?cè)岵?jì)，攻補(bǔ)兼施。

治療高脂血癥，常以四逆散合黃芪赤風(fēng)湯、越鞠丸加減。高脂血癥常見病因病機(jī)為長(zhǎng)期思慮過重而致氣血拂郁，四逆散合黃芪赤風(fēng)湯和解樞機(jī)，條達(dá)周身氣血。王清任謂黃芪赤風(fēng)湯“流通周身氣血，無處不到”，尤適于此氣血拂郁之候。且脾在志為思，神思太過，多損脾運(yùn)，合用越鞠丸，不僅加強(qiáng)解郁之效，更可健脾助其運(yùn)化水谷。

治療胸痹，常以四逆散合丹參飲、黃芪赤風(fēng)湯，或小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等。胸痹患者胸痛發(fā)作常與情志相關(guān)，在丹參飲、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等活血化瘀、寬胸散結(jié)的同時(shí)，加以四逆散疏肝理氣，事半功倍。

治療月經(jīng)不調(diào)，常以四逆散合當(dāng)歸芍藥散。姚魁武認(rèn)為，調(diào)經(jīng)重在調(diào)肝脾。白芍合生地黃、當(dāng)歸、川芎可斂陰養(yǎng)血柔肝以補(bǔ)體陰；柴胡合香附、枳殼可疏肝理氣解郁以調(diào)體陽；白術(shù)、澤瀉、茯苓、甘草補(bǔ)脾氣、除濕邪；熱盛者可加用丹皮清熱涼血；煩躁者可加一味百合，清心安神。

治療失眠、更年期綜合征，常以四逆散合交泰丸、小柴胡湯、百合知母湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等。對(duì)于肝郁氣滯證見胸脅脹滿、噯氣不舒、善太息者，常加香櫞、佛手、醋香附、烏藥，以加強(qiáng)舒郁、理氣、和胃之功。

3 病案舉隅

3.1 胸痛 趙某，女，50歲，2019年11月13日初診。主訴：胸痛持續(xù)發(fā)作2天?，F(xiàn)病史：患者2 d前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，以左前胸及肩背部為主，伴氣短，持續(xù)發(fā)作，休息后不緩解，遂前來就診?？滔掳Y見：胸痛持續(xù)發(fā)作，伴氣短，欲手按其胸口，平時(shí)進(jìn)食可，大便正常，夜眠質(zhì)量可，月經(jīng)正常?？滔翬CG正常。舌淡紅，苔薄，脈沉。診斷：胸痹心痛，氣滯血瘀證。治療：方用四逆散、丹參飲合百合地黃湯加減。柴胡10 g，枳殼10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，丹參30 g，厚樸8 g，葛根15 g，桂枝10 g，續(xù)斷15 g，杜仲10 g，百合10 g，生地黃12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。予患者行冠脈CTA檢查。二診冠脈CTA未見明顯異常?；颊咴V胸痛明顯好轉(zhuǎn)，服中藥后汗出，影響睡眠。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。治療：上方白芍18 g改為10 g，去桂枝、丹參，加五味子12 g，麥冬12 g，炒梔子10 g。繼續(xù)服藥7劑，患者胸痛未再發(fā)作。

按：患者2 d前情緒激動(dòng)，情志不遂，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，情志失和，則見胸痛；氣郁胸中，胸陽被遏，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則疼痛連及肩背部；氣逆于上，則兼見氣短?；颊咔榫w激動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，肝氣郁滯之象明顯，故選用四逆散，透邪解郁，調(diào)和肝脾?；颊咝赝闯掷m(xù)發(fā)作，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則易致血瘀，加丹參，入心肝血分，性善通行，活血化瘀。加入厚樸，苦降下氣除脹滿?；颊咝赝催B及肩背部，加入葛根，味辛能行，通經(jīng)活絡(luò)；氣遏胸陽，故加桂枝辛散溫通?；颊呙}沉，續(xù)斷、杜仲味甘性溫，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，續(xù)斷又有活血化瘀之功。肝陽有余，化熱擾心，以百合地黃湯養(yǎng)心潤(rùn)肺，益陰清熱。全方攻補(bǔ)兼施，陰陽并調(diào)。二診患者胸痛好轉(zhuǎn)明顯，故去丹參；服藥后汗出，影響睡眠，系桂枝辛散溫通之力過強(qiáng)，故去之。加麥冬、五味子斂陰止汗。梔子瀉心火而除煩，又可清瀉肝火。

3.2 高血壓病 蔡某，男，28歲，2019年4月6日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高1個(gè)月?，F(xiàn)病史：今年3月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），希望中藥治療降低血壓，遂前來就診?？滔掳Y見：頭昏沉感，進(jìn)食可，大便正常，夜眠因晝夜換班而睡眠質(zhì)量一般，刻下血壓145/90 mm Hg。舌脈：舌偏紅，苔薄，脈沉細(xì)。診斷：眩暈，肝脾氣郁證、肝陽上亢證。治療：方用四逆散合天麻鉤藤飲加減，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，天麻15 g，鉤藤10 g，葛根15 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，茯苓12 g，炒酸棗仁18 g，百合15 g，吳茱萸3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診訴血壓本周穩(wěn)定在140/80 mm Hg水平，自覺精神佳，刻下血壓135/90 mm Hg。舌稍淡，苔薄膩，脈稍弦。治療：前方鉤藤10 g改為15 g，加珍珠母30 g，繼續(xù)服用7劑，患者訴血壓平穩(wěn)，未見明顯不適。

按：年輕高血壓病患者，由于工作壓力大、精神緊張、熬夜、飲食不規(guī)律等因素，使肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，上蒙清竅，發(fā)為眩暈；陽閉于內(nèi)，內(nèi)郁日久則易化熱化火，肝火上炎，虛陽上亢，其氣更易郁逆，故血壓升高難降。姚魁武以四逆散合天麻鉤藤飲加減，疏調(diào)氣機(jī)，平肝潛陽，為其肝脾同調(diào)治療高血壓的思路體現(xiàn)。二診患者訴精神佳，但血壓仍偏高，故加大鉤藤用量，并予珍珠母加強(qiáng)平肝潛陽之功。

3.3 心悸 呂某，男，35歲，2019年5月22日初診。主訴：心悸心慌1年后再發(fā)作。現(xiàn)病史：患者自訴1年前診斷為心律失常，室性早搏，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，近期情緒激動(dòng)后心悸心慌又再發(fā)作，伴眩暈。刻下癥見：心慌心悸，伴眩暈，平時(shí)進(jìn)食可，大便正常，夜眠差，膽怯感，多夢(mèng)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)，未及結(jié)代。診斷：心悸，肝郁氣滯、心腎不交證。治療：四逆散合交泰丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、生脈飲加減。柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，黃連6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，麥冬12 g，醋五味子12 g，百合15 g，丹參20 g，炒梔子10 g，炒酸棗仁20 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有膽怯感，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。治療：上方加珍珠母30 g，黨參20 g，炙黃芪15 g。繼續(xù)服用7劑。

按：少陽三焦塞遏，氣機(jī)升降失常，影響心氣可為悸；陽為陰郁，胸陽不振，影響心陽亦可為悸[11]?；颊咭蚯橹静凰旌笮募聫?fù)發(fā)，治宜選用四逆散疏肝理氣、調(diào)和肝脾，加用丹梔二藥清熱涼血。又有眩暈、夜眠差、膽怯感等癥狀，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，溫補(bǔ)心陽，安神定悸；生脈飲去人參，麥冬、五味子養(yǎng)陰生津；交泰丸交濟(jì)水火，取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤(rùn)下。全方陰陽通調(diào)，寒熱并用，水火既濟(jì)，以達(dá)到平律定志之目的。二診心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，加黨參、黃芪加強(qiáng)益氣補(bǔ)中之功，珍珠母滋肝陰，清肝火，平肝潛陽，安神魂。

4 小結(jié)

姚魁武認(rèn)為四逆散證病機(jī)為肝脾不調(diào)，陽氣內(nèi)郁，陰阻于陽，陰陽氣血失調(diào)，治宜調(diào)暢氣機(jī)，肝脾同調(diào)。運(yùn)用此方時(shí)，當(dāng)遵循經(jīng)方比例，調(diào)整劑量，并根據(jù)患者氣滯病位及是否成“痞”，選用枳實(shí)或枳殼兩藥。姚魁武將此方廣泛用心律失常、高血壓病、冠心病、高脂血癥、胃痛、失眠、更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)等疾病證見肝郁氣滯、肝脾不和者，皆可臨證化裁，又常與其他經(jīng)方、時(shí)方合用，常獲佳效。