巴少諶

100000 北京市朝陽區(qū)團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科，北京

總義齒的美容修復(fù)效果被越來越多的人所重視，從口腔美容的角度來講，它是在口腔相對限制的條件下的工藝美術(shù)品?？偭x齒修復(fù)的價值不僅局限于發(fā)音和咀嚼功能，其與顏面整體結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)和美感，也是決定其價值的關(guān)鍵。常規(guī)的義齒修復(fù)無論是印模、正中頜的采集、排牙，還是基托的成型，多是根據(jù)醫(yī)者的個人經(jīng)驗進行，雖然在滿足咀嚼和發(fā)音功能上效果良好，但在解剖形態(tài)和美學(xué)層面卻存在一定的滯后性[1]。筆者根據(jù)實際經(jīng)驗對影響總義齒修復(fù)的美學(xué)因素進行了總結(jié)和分析，總結(jié)出印模、正中頜、排牙和基托四個關(guān)鍵因素，現(xiàn)報告如下。

印 模

總義齒的修復(fù)一方面是為了最大程度恢復(fù)或改善咀嚼功能，同時具有良好的面部美容作用，因此在臨床上也可將總義齒的修復(fù)歸結(jié)為口腔美學(xué)。其中在影響美容效果的諸多因素中，印模是一個不容忽視的環(huán)節(jié)，也是保證義齒完整性的基礎(chǔ)[2]。隨著臨床經(jīng)驗的積累，越來越多的口腔專家認(rèn)為，傳統(tǒng)的依靠咬合架的工作印模雖然能夠保證在總義齒修復(fù)的基本需求，但該印模對患者前牙與口唇上下的位置關(guān)系和覆蓋關(guān)系并不明確[3-4]，美容效果相對受限。因此，保證科學(xué)的唇齒關(guān)系也被認(rèn)為是評價印模應(yīng)用價值的關(guān)鍵指標(biāo)。由此，我們也能夠得出，修復(fù)體本身雖然會在一定程度上影響美學(xué)水平，如果修復(fù)體與患者口唇之間的關(guān)系不協(xié)調(diào)，單純依靠工藝制作水平很難得到有效的補充，最終的美容效果也會大打折扣。

排 牙

針對總義齒的修復(fù)，需全方位地觀察自然牙的特征，這也是保證咀嚼功能和美容效果的關(guān)鍵。⑴人工牙的選擇：總義齒的修復(fù)，關(guān)于上頜前牙的選擇是關(guān)鍵，除了要考慮到基本的固定、舒適度和咀嚼功能外，美學(xué)因素也必須納入考慮范圍。在具體操作過程中，首先應(yīng)根據(jù)拔牙前的相關(guān)信息確定人工牙的大小、形狀、色澤，同時還應(yīng)根據(jù)修復(fù)對象的體型和臉型作相應(yīng)的調(diào)整[5]。對于無牙頜的患者，為了最大限度地改善咀嚼壓力并增加義齒的固位和美觀，一般情況下上頜前牙的選擇應(yīng)較自然前牙寬度略小，具體的形態(tài)選擇須參考患者的年齡和性別，男性特征應(yīng)表現(xiàn)出果敢和堅毅，人工牙須條線分明，突出中切牙；女性則要體現(xiàn)柔美[6]，比如年輕女性可選擇圓鈍的牙冠，遵循平均和對稱的角度以弧形排列。⑵排列：義齒排列的三個關(guān)鍵因素是組織保護、功能和美觀。以恢復(fù)面下1/3 的生理形態(tài)，以確保面下1/3 同面部的和諧，通過真實感覺的實現(xiàn)保證美學(xué)效果；排列則應(yīng)該遵循上下頜弓美學(xué)，排列于牙弓弧線上。最后，上前牙切緣的位置選擇應(yīng)以上唇緣下方大約2 mm 為宜，排列還須考慮到修復(fù)對象的臉型、頜弓形狀及修復(fù)對象的微笑線[7]。有研究報告指出，在總義齒修復(fù)時，頜緣線同上唇內(nèi)曲線處于相對水平的狀態(tài)，前牙切緣曲線和下唇內(nèi)曲線一致，無論是功能或是靜/動態(tài)美觀都能達到最佳狀態(tài)[8]。⑶頜位異常排牙：頜位異常的處理有具體以下3種情況：①下頜前凸：以基礎(chǔ)方法排成對刃牙，需要特別提到的一點是，如果勉強達成覆牙關(guān)系，則出現(xiàn)上前牙向唇側(cè)傾斜或移位的可能性大幅度增加，這樣不僅不利于面部美觀，更會直接影響義齒的穩(wěn)定性。如果下頜前凸的情況比較嚴(yán)重，則必須排成反牙關(guān)系，并將下頜唇基托做得相對更薄，保障固位的前提下，下前牙唇側(cè)可不放基托，這樣能夠最大程度的保證美觀度。②下頜后縮：下頜后縮的處理關(guān)鍵是協(xié)調(diào)正常牙關(guān)系，如果修復(fù)對象的下頜后縮情況相對較輕，可使下前牙適當(dāng)向唇側(cè)排，適度提升覆蓋。如果對象下頜后縮的情況比較嚴(yán)重，上頜排牙以常規(guī)方法處理，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加厚上前牙舌隆突處基托。③上頜前凸：唇側(cè)基托的處理作“3-3”開窗，借助唇彈性翼增加固位。其次，使上前牙向下腭側(cè)排，以最大限度展現(xiàn)正常的牙尖關(guān)系以及上下前牙正常的覆牙頜覆蓋關(guān)系。

就目前的醫(yī)療水平來看，人工牙的顏色和形態(tài)雖然能夠得到掌控，但要獲得理想的協(xié)調(diào)性尚具有一定的難度。因此，前牙修復(fù)需恢復(fù)缺失牙的色澤。另據(jù)已有的文獻資料來看[9]，絕大部分人前牙列的明度、飽和度和色相等存在一定的差異，為了能夠得到更加理想的牙列，前牙的色調(diào)須給予高度的重視，具體可遵循以下幾點：①側(cè)切牙的色調(diào)較中切牙偏黃，明度略暗、飽和度略低；②就亮度而言，從高到低分別為上中切牙、側(cè)切牙和尖牙；③從色相來看，尖牙的亮度和飽和度均高于上中切牙和側(cè)切牙。

上前牙的大小、形狀與對象的基本情況之間的聯(lián)系：如果修復(fù)對象希望總義齒修復(fù)后能夠讓自己看起來更加年輕，可適當(dāng)增加上頜中切牙的冠長，并降低下頜切牙的長度，但增減的幅度應(yīng)合理控制，不然可能起到反作用。

口唇與牙的聯(lián)系：總義齒修復(fù)的完整度和美觀度與口唇之間存在必然聯(lián)系[10]。關(guān)于笑線的分類，國內(nèi)外尚未形成定論，但目前普遍以Tjan 等人制訂的分類為準(zhǔn)[11]：①低笑線，上頜切牙面積顯露＜75%；②中笑線，上頜切牙面積顯露75%～100%；③高笑線，完全顯露上頜切牙及牙齦。

牙弓形態(tài)和陰性空間：牙弓形態(tài)和陰性空間是牙科美學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。就目前的認(rèn)知水平而言，人的面型、前牙唇形態(tài)面形和牙弓類型基本一致，在這種情況下能夠?qū)崿F(xiàn)人體結(jié)構(gòu)的和諧美。所謂陰性空間，其定義為：唇頰部軟組織和牙齒之間的空隙，也被稱之為黑色空隙，陰性空間是決定牙列立體感的核心，在總義齒修復(fù)中空隙的大小和牙弓大小的掌控，也是決定美觀的關(guān)鍵[12]。

有個性的排牙和“缺陷”美：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對于美的定義也在發(fā)生相應(yīng)的變化?；诖?，有國內(nèi)外專家指出：在總義齒修復(fù)中，前牙排列應(yīng)適當(dāng)滲入個性化因素，即不完全遵循前牙義齒根據(jù)理想咬合進行排列[13]。比如：上中切牙可實施輕度的扭轉(zhuǎn)排列，尤其是男性，扭轉(zhuǎn)排列或適當(dāng)增加傾斜度的排列能夠更加顯現(xiàn)出陽剛之氣。對于女性而言，具有個性化的排牙能夠幫助其更好的展現(xiàn)出“齊中不齊”的自然形態(tài)，同時也避免了“鋼琴鍵”牙列的呆板。但是須特別提到的一點是：個性化總義齒排牙必須遵循修復(fù)對象的性別、年齡和基本面貌特征，才能完全體現(xiàn)其動態(tài)美。

垂直距離

確定垂直距離和水平頜位關(guān)系，頜位立體感，正中頜位即上下頜牙尖交錯位，主要是由牙尖交錯頜決定。面下部形態(tài)美的決定因素之一，便是下頜立體形態(tài)及其功能位置。有專家認(rèn)為：面下部約1/3是頜面部表情最為豐富的位置，深度和高度的改變，都會很大程度改變修復(fù)對象的容貌。如果距離過高，則患者的面部表情會呈現(xiàn)出明顯的不自然，反之如果距離太低則患者的面部表情會表現(xiàn)出大于實際年齡，顯得過于衰老[14]。在處理頜位關(guān)系時無論從功能或是美觀的角度，都需要注意在鋪牙堤時，蠟片的寬度要合理把握，蠟片之間不能過緊，高度要反復(fù)進行調(diào)整，以保證患者表情的自然；在確定垂直距離時，要注意面下1/3的和諧，盡量恢復(fù)到有自然牙時的狀態(tài)，切忌過高或過低。過高時，鼻唇溝會變淺，口唇不能自然合攏，面部肌肉牽張，頦部皮膚也會因頦肌緊張而出現(xiàn)魘窩；垂直距離過短，會表現(xiàn)為面下1/3 局促，與面部整體不和諧，鼻唇溝變深，頦部前突，面下1/3皮膚紋路加深，現(xiàn)蒼老面容?？傊怪本嚯x和水平頜位的準(zhǔn)確采集，對恢復(fù)患者唇面部豐滿度及面下1/3在面部的和諧自然，起關(guān)鍵作用，同時對后期的全口義齒制作也有指導(dǎo)作用。

基 托

總義齒修復(fù)基托唇頰腭側(cè)面，自然美的形成同腭皺再現(xiàn)、根部形狀乃至仿生材料的應(yīng)用均息息相關(guān)。正常情況下牙頸緣連線接近弧形，在連接狀態(tài)下會表現(xiàn)出相似形態(tài)重復(fù)出現(xiàn)的節(jié)奏。通常情況下牙頸緣位置和各前牙處于相對平行的狀態(tài)，尖牙和中切牙水平高度相似，側(cè)切牙則低于牙頸緣2 mm左右[15]。頸緣頂點位置，位于尖牙與中切牙偏牙體長軸遠(yuǎn)中一點，側(cè)切牙則處于長軸中間位置，雙側(cè)同名牙形態(tài)和位置處于相對對稱的狀態(tài)。義齒頸緣連線可借助其曲度的變化，有針對性地適應(yīng)各種人工牙。例如：牙齦頸緣曲線平直可適應(yīng)圓方形人工牙；同時牙齦緣會隨著時間的推移而出現(xiàn)收縮，所以對于年齡相對較長的患者，頸曲線位置須向牙齦部適當(dāng)降低，才能保證功能及美觀。

結(jié) 論

在醫(yī)學(xué)觀念轉(zhuǎn)變的大背景下，總義齒修復(fù)也注入了全新的內(nèi)涵，對于患者而言，口腔的修復(fù)不僅僅是保證正常咀嚼功能的假牙，還須滿足患者生理和心理方面的需求。本研究從印模、排牙和基托三個方面以專業(yè)的角度概括了總義齒修復(fù)的美學(xué)影響因素。從患者的角度出發(fā)，總義齒修復(fù)的美觀是否符合患者自身的預(yù)期水平，與其對總義齒修復(fù)的認(rèn)知程度相關(guān)，因此有針對性地對患者進行健康知識宣教具有重要的意義。宣教的實施須注意以下2點：①對患者而言，總義齒的修復(fù)專業(yè)性較強，講解應(yīng)盡量避免使用過多的專業(yè)術(shù)語，避免患者出現(xiàn)錯誤理解[16]；②在進行美觀因素的講解時，采用舉例、對照的形式，方便患者更加直觀地理解。

通過總義齒修復(fù)恢復(fù)咀嚼功能的同時兼顧美容效果，是當(dāng)前總義齒修復(fù)學(xué)的重要分支。從美學(xué)的角度來看，直接或間接影響到的美學(xué)因素相對較多，大致可以歸結(jié)為印模、排牙和基托三個大的方向；同時配合細(xì)致的健康宣教，讓患者正確了解修復(fù)后所能取得的效果，避免出現(xiàn)過于樂觀的情況。隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在不遠(yuǎn)的將來，總義齒修復(fù)無論從實用還是美觀角度，勢必能夠達到更加理想的效果，從而滿足人們的需求。