上海市普陀區(qū)桃浦地區(qū)40～60歲居民對簽約服務(wù)期望研究

李小倩 孔凡婷 張靜妮 寇恒娟 何小蕾

200331 上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

臨床調(diào)查顯示，我國40～60 歲居民身體健康狀況并不樂觀，多數(shù)居民患有一種或多種慢性疾病、職業(yè)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、塵肺等，對健康保健需求顯著[1]?！?+1+1”簽約是指居民在自愿的基礎(chǔ)上選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進行簽約，再根據(jù)自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣選擇1家市級醫(yī)療機構(gòu)、1 家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療組合機構(gòu)[2]。簽約居民可享受醫(yī)療機構(gòu)制定的針對性健康管理方案、優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院專科門診等優(yōu)惠政策[3]。但臨床調(diào)查顯示，我國居民“1+1+1”簽約率仍處于較低水準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了“1+1+1”簽約的推廣和實施，分析影響居民“1+1+1”簽約率的原因便顯得尤為重要。本文選取2020年1月-2020年12月上海市普陀區(qū)桃浦地區(qū)40～60歲居民932例，探究其“1+1+1”簽約率，并分析影響簽約的因素，提出相應(yīng)的對策，以提高簽約率，具體見下文。

資料與方法

選取2020年1月-2020年12月上海市普陀區(qū)桃浦地區(qū)40～60 歲居民932 例，男500 例，女432 例；年齡40～60歲，平均（50.15±3.47）歲。所有居民均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①居民資料完整，可有效隨訪；②非流動居民。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神類疾病的居民；②溝通障礙、認(rèn)知障礙等功能障礙導(dǎo)致無法有效交流的居民。

方法：以問卷調(diào)查方式了解納入居民是否簽約及簽約意愿，以此分未簽約組與簽約組（已簽約居民及存在簽約意愿居民）。分析兩組居民簽約率及簽約服務(wù)期望差異的原因，明確需求，提出相應(yīng)改進措施。

觀察指標(biāo)：比較兩組居民基本情況、簽約服務(wù)期望差異，并分析差異存在的原因。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0軟件處理；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；納入Logistic 回歸模型作多因素分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組居民基本情況比較：經(jīng)統(tǒng)計，納入居民中已經(jīng)簽約及存在簽約意愿的有176 例（18.88%）、未簽約的有756 例（81.12%）。兩組居民年齡、婚姻狀況、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組學(xué)歷（大學(xué)及以上占比）、自評經(jīng)濟狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組居民基本情況比較[n（%）]

兩組居民簽約服務(wù)期望差異原因分析：影響居民簽約因素可分為傾向因素（自身健康情況及健康關(guān)注程度、對“1+1+1”簽約的認(rèn)知、對家庭醫(yī)生信任程度、就醫(yī)偏愛）、促成因素（醫(yī)保類型、醫(yī)療資源可得性、到達(dá)本中心所需時間）、強化因素（以往就診體驗、周圍是否有人簽約）。見表2。

表2 簽約服務(wù)期望差異多因素分析

討 論

居民簽約服務(wù)期望差異因素分析：格林模式是因素分析應(yīng)用最廣、最為權(quán)威的模式。本研究中將居民簽約服務(wù)意愿差異分為傾向因素、促成因素、強化因素3個方面進行分析。①傾向因素是指居民未簽約行為提供理由或動機的先行因素，涵蓋知識、態(tài)度等多方面內(nèi)容[4]。本研究中，居民傾向因素有自身健康情況及健康關(guān)注程度、對“1+1+1”簽約的認(rèn)知等，此類因素主要立足于居民角度，如部分居民對自身健康狀況十分滿意，認(rèn)為該簽約沒有什么實際用途，或者是對簽約并不了解，擔(dān)心簽約后會使自身前往其余醫(yī)療機構(gòu)診治受限。②促成因素是指允許居民未簽約行為的動機的先行因素，通俗而言，即人實現(xiàn)愿望的需求[5]。本研究中，居民促成因素有醫(yī)保類型、醫(yī)療資源可得性等，居民簽約最為主要的目的便是獲得良好的醫(yī)療資源，保障自身的身體健康，若簽約無法滿足自身需求，如醫(yī)保類型報銷高，簽約實際用途較小，或者在簽約的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)居民無法得到想要的醫(yī)療資源（專家號優(yōu)先預(yù)約、配藥優(yōu)惠、“綠色轉(zhuǎn)診”通道等），居民簽約意愿自然較為低下。③強化因素是指能夠在行為干預(yù)后加強居民未簽約行為的因素，含內(nèi)部強化或者外部強化兩類[6]。本研究中，居民加強因素有以往就診體驗、周圍是否有人簽約兩種，以往就診體驗即為內(nèi)部強化因素，居民在過往就診中存在不理想的遭遇，對于簽約行為便會產(chǎn)生心理上的阻礙；而周圍是否有人簽約即為外部強化因素，研究表明[7～8]，我國居民“從眾心理”較為強烈，若周圍有人簽約，便會對尚未簽約的居民造成沖擊，促使其也簽約。

針對居民簽約服務(wù)期望差異的相應(yīng)對策：本中心通過分析調(diào)查結(jié)果，提出以下幾點對策：①完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施是居民評估其醫(yī)療服務(wù)水平的重要內(nèi)容，加大醫(yī)療設(shè)施的投入，能使居民盡可能得到其所需求的醫(yī)療服務(wù)，從而提升診療滿意度，愿意下次繼續(xù)前來本機構(gòu)就醫(yī)。②提高居民“1+1+1”簽約服務(wù)認(rèn)知?，F(xiàn)階段，我國居民對家庭醫(yī)師信任程度較低，這多是因為宣傳工作未能完善所致[9]?？捎谏鐓^(qū)宣傳欄內(nèi)加強“1+1+1”簽約服務(wù)的宣傳，明確簽約的優(yōu)勢，增強居民對簽約的了解，提升信任感。③重視服務(wù)工作質(zhì)量。服務(wù)工作質(zhì)量是居民對簽約服務(wù)是否滿意度的重要指標(biāo)[10]，醫(yī)療機構(gòu)需在居民簽約后，積極為居民提供醫(yī)療服務(wù)和咨詢，定期體檢，并分析體檢結(jié)果，對體檢異常居民提出針對性的護理措施。④依照居民服務(wù)需求進行優(yōu)化，分析調(diào)查表，明確居民簽約服務(wù)的需求，并建立檔案庫，將居民基本信息納入，實施針對性的服務(wù)內(nèi)容，如提供上門服務(wù)、提供隨時服務(wù)等。⑤加強政策支持：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的前提之一便是政策的大力加持，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個有利方向，曾有研究證實，實行社會衛(wèi)生服務(wù)，通過低成本予以服務(wù)對象綜合性、持續(xù)性的服務(wù)，有利于提高人民整體的健康水平和衛(wèi)生服務(wù)費用降低等效果?，F(xiàn)今，在獲得各級政府的支持下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也被納入社會發(fā)展規(guī)劃，加強資金投入，提供高質(zhì)量、高效率的簽約服務(wù)。一方面有助于起到醫(yī)保杠桿作用，將門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷等相關(guān)分組、按床日付費等多形式結(jié)合，引導(dǎo)患者基層首診，從而推動健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)功能完善、隊伍水平和居民需求等方面得到發(fā)展，且落實預(yù)防保健任務(wù)、方便群眾就醫(yī)和改善病情起到積極作用。但總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處在較低水平，衛(wèi)生服務(wù)缺乏內(nèi)涵。追其原因在于，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行的過程中需承擔(dān)“醫(yī)療”這一重大職責(zé)，由此才能真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職能，真正做到集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康宣教和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的六大功能。政府這方面應(yīng)理順醫(yī)療體制，充分建立并完善現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向的一個新興補償機制，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的低成本、高效益功能。

小結(jié)：本研究中，兩組學(xué)歷、自評經(jīng)濟狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且自身健康情況及健康關(guān)注程度、醫(yī)療資源可得性、醫(yī)保類型、周圍是否有人簽約等因素是居民簽約率的影響因素。由此可見，影響居民簽約的因素眾多，提示臨床應(yīng)當(dāng)綜合分析居民基本情況，制定合理的改善措施。

但本研究納入居民數(shù)量較少，且均為同一地區(qū)的居民，樣本的選擇存在一定的局限性，無法作為我國居民生存狀況標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果準(zhǔn)確性、適用性需進一步驗證得出。本中心將在今后的研究中納入更多、更廣泛的居民樣本，進行更為深入的分析和研究，以提高結(jié)果準(zhǔn)確性、適用性，為我國居民“1+1+1”簽約率提升提供更多的參考，為我國居民健康保障貢獻(xiàn)綿薄之力。

綜上所述，我國居民“1+1+1”簽約率仍舊低下，原因多在于居民對該項服務(wù)的認(rèn)知程度低下、就醫(yī)偏愛等，可通過加強居民“1+1+1”簽約宣傳教育工作、完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施、提升服務(wù)工作質(zhì)量等措施加以改善。