俞天辰 林法財

（南京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院·養(yǎng)生康復學院，江蘇南京 210023）

“迎隨補瀉”這一概念首見于《黃帝內經》[1]，《靈樞·九針十二原》曰：“逆而奪之，惡得無虛，追而濟之，惡得無實，迎之隨之，以意合之，針道畢矣?！睔v代醫(yī)家對此概念理解差異較大，《刺法灸法學》中將迎隨補瀉解釋為針芒補瀉[2]，即根據針尖方向決定補瀉，針刺時針尖的方向與經脈循行相同為補，反之則為瀉。也有醫(yī)者從針刺腧穴的特異性、機體的機能狀態(tài)等方面解釋迎隨補瀉[3]。然而在深入研讀《黃帝內經》等書籍，將迎隨補瀉手法的起源發(fā)展以歷史朝代為序加以整理，總結各時期醫(yī)家對迎隨補瀉的理解后[4]，筆者認為針芒補瀉等觀點并非《黃帝內經》中迎隨補瀉的本義，準確地理解迎隨補瀉這一概念可以更好地發(fā)揮針灸補瀉的作用，對臨床工作的開展有重要意義。

1 迎隨補瀉起源及歷代醫(yī)家觀點

1.1 先秦兩漢時期 迎隨補瀉這一概念在《黃帝內經》中首次提出，《靈樞·終始》曰：“瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和?！贝颂帯坝奔礊a法，“隨”即補法，意為醫(yī)者施以適當的補瀉手法，使體內陰陽之氣調和?！鹅`樞·小針解》有言：“迎而奪之者，瀉也；追而濟之者，補也”，表明迎隨需審察時機，依據經氣的盛衰行補瀉操作手法?！饵S帝內經》迎隨補瀉中迎之、隨之的是陰陽之氣流注的方向，未涉及具體的操作手法[5]。《難經·七十二難》提道：“所謂迎隨者，知營衛(wèi)之流行，經脈之往來也，隨其逆順而取之，故曰迎隨”，這里對迎隨的理解與《黃帝內經》的理解一致?！峨y經·七十九難》曰：“迎而奪之者，瀉其子也，隨而濟之者，補其母也。假令心病，瀉手心主俞，是謂迎而奪之者也；補手心主井，是謂隨而濟之者也。”此處也將“迎”理解為瀉法，“隨”理解為補法，同時結合子母補瀉選穴針刺，虛則補其母，實則瀉其子，起到補瀉的作用。總體上先秦兩漢時期迎隨補瀉更多地被理解為廣義的針刺補瀉，“迎”為瀉，“隨”為補，通過針刺迎隨，調節(jié)經氣，補瀉得當，使得陰陽平衡，氣血平和。

1.2 隋唐時期 此階段醫(yī)家對迎隨補瀉又有了新的理解?！端貑柫鶜庑槊苷Z》云：“迎者于未來而先取之也，故取者瀉也，用針瀉其源也……引天氣而得地氣也，針頭似動氣相接也，乃急出其針，次以手捫之……凡資其化源者何也？故資者補之，取者瀉之。當瀉其勝實，補其衰弱也。假令木氣勝，土當衰弱也，故瀉其肝源，補其脾源也?！室酝庵羶榷鲈粸a也，以內至外而出曰補也。故以補為資，以取為瀉也。勝者取之，虛者資也?！庇S一詞在此不僅指補虛瀉實的操作原則，也包含了子母補瀉、呼吸補瀉等具體的補瀉手法，文中詳細地敘述了進出針時要與病人的呼吸和針孔的開闔相結合等要求，瀉實的手法為“迎”，補虛的手法為“隨”。此處迎隨補瀉代指一大類補瀉手法，在針刺得氣的基礎上，依據五行生克規(guī)律選穴，瀉五臟原穴，補其所克臟的原穴，根據腧穴的特異性選擇合適的針刺深度和留針呼吸次數以行補瀉手法的過程稱為迎隨補瀉，使得迎隨補瀉與具體操作手法結合，意義重大。

1.3 宋金元時期 金人張壁的《云岐子論經絡迎隨補瀉法》一文曰：“凡用針，順經而刺之為之補，迎經而奪之為之瀉。故迎而奪之，安得無虛，隨而取之，安得無實，此謂迎隨補瀉之法。”這是中醫(yī)古籍中第一次提出針尖順經脈方向為補為隨，逆經脈方向為瀉為迎的論述，此觀點被后世許多醫(yī)家認同，現已被寫進針灸學教材中，影響深遠。杜思敬所輯《針經摘英集》中提道：“補者，隨經脈推而內之；瀉者，迎經脈動而伸之”，也與張壁針芒補瀉的觀點相同。

元代竇漢卿的《標幽賦》有言：“動退空歇，迎奪右而瀉涼；推內進搓，隨濟左而補暖”，提出通過左右捻轉針行補瀉的手法?！坝敝羔槺肄D行瀉法，同時引針外出；“隨”指針柄左轉行補法并引針入內。此處的迎隨更多地被解釋為廣義的補瀉，針刺的同時也結合了捻轉補瀉的針法，既包含了補虛瀉實的本義，也結合了具體補瀉手法，使得迎隨補瀉的含義更加多元化，對后世更有參考意義。

1.4 明清時期 楊繼洲在《針灸大成》[6]中提及：“迎隨補瀉此乃針下予奪之機也，因其中外上下、病道遙遠而設也，是故當知榮衛(wèi)內外之出入，經脈上下之往來，乃可行之?！睆埵蕾t的《圖注難經》認為：“凡欲瀉者，用針芒向其經脈所來之處，迎其氣之方來未盛，逆針以奪其氣是謂迎；凡欲補者，應用針芒向其經脈所去之路，隨其氣之方去未虛，乃順其針以濟其氣是謂隨?！睏钍虾蛷埵隙假澩冕樏⒀a瀉解釋迎隨補瀉，并在張壁的理論基礎上更強調針尖與經脈循行的關系，使得針芒補瀉的內容更加豐富具體，臨床可操作性高[7]。這一理論被后世大多數醫(yī)家所接受，也是現代針芒補瀉理論的主要來源。

李梴在《醫(yī)學入門》中也將迎隨補瀉理解為具體的補瀉操作，包括捻轉補瀉和提插補瀉等，但也提到了男女補瀉操作有別，要按時選穴等[8]，擴充了迎隨補瀉的內容，細化了具體的操作，促進補瀉手法的發(fā)展。

1.5 近現代 曹世強[9]認為子午流注納子法中子母補瀉針法即是迎隨補瀉法，迎隨補瀉作為具體的補瀉針刺手法，需要依據子午流注選取穴位，結合提插捻轉補瀉、呼吸徐疾補瀉等手法共同操作，還應注意經氣的流注與循行順序決定操作手法。吳名等[10]將迎隨補瀉理解為一大類補瀉的手法，劃分為候時迎隨、納支迎隨、生成迎隨、子母迎隨等13種具體手法，同時也要符合針刺的一般要求，氣至病所，循經感傳，氣血同調。段洪濤[11]則認為迎隨是一種補瀉原則，需要辨明病證的八綱屬性及經脈氣血盛衰以確定補瀉手法和操作，不能簡單地用針芒補瀉來概括，具體補瀉手法有待進一步探討。

2 “迎”“隨”本義探究

《說文解字》中有言：“迎者逢也，隨者順也”，即“迎”是與原方向相反，“隨”是與原方向相同。迎隨一詞在《黃帝內經》里也多次出現，根據補虛瀉實的理論進一步說明“迎”指瀉法，而“隨”指補法，但是這里的補法或瀉法并沒有提到針尖方向與經脈循行方向的關系，即金人張壁提出的針芒補瀉，也沒有提及捻轉補瀉、呼吸補瀉等其他具體補瀉手法，因此將迎隨補瀉狹義地理解為針芒補瀉或者一類補瀉手法都顯得有些片面[12]。《素問·調經論》有言：“動氣候時，近氣不失，遠氣乃來，是謂追之?！贝颂帯白贰笔茄a法，意指針刺行補法需要候時守氣，等待已流注過此處的經氣充實而不散失方能出針，這樣才能達到補的針刺效果，與《靈樞》中的內容相互印證。結合《黃帝內經》原文及語意，可得出迎隨補瀉應是指廣義上的補瀉，是針刺補瀉的一個統(tǒng)稱，而非具體的某一個補瀉手法，也不應該和針尖方向或經脈循行方向有具體的關聯(lián)，這樣的理解應該更符合《黃帝內經》中迎隨補瀉的本義。

《玉龍歌賦》曰：“傷寒無汗，攻復溜宜瀉；傷寒有汗，取合谷當隨?！贝颂帪a就是迎，隨就是補，當外感傷寒無汗時應瀉復溜穴補合谷穴，傷寒有汗則反之，補復溜穴瀉合谷穴。文中沒有提及針刺方向與合谷穴所在的手陽明大腸經、復溜穴所在的足少陰腎經兩條經絡循行方向的關系，而是僅指通過針刺迎隨，施以適當的補瀉手法，調節(jié)體內的氣血，治療傷寒汗多或者無汗等病癥，在這里迎隨補瀉沒有提及補瀉具體手法也沒有論及針尖與經絡循行方向，因此應當理解成廣義上的補虛瀉實[13]，此處的運用符合《黃帝內經》本義，醫(yī)者可根據此理解指導臨床運用。

3 迎隨補瀉的依據與要求

迎隨補瀉作為廣義的針刺補瀉，有其補瀉的原理和依據。前文提及的《難經·七十二難》認為，針刺時迎與隨的是人體內的營氣與衛(wèi)氣的流動方向，因此要根據人體內營衛(wèi)之氣的流動方向來決定針刺的補瀉手法與操作。從整體而言，迎隨用于調節(jié)經脈的盛衰和經氣流注的急緩，以平為期，使得人體內的經氣流注順暢，因此補虛瀉實為主要依據[14]。氣血流注于某一經脈時，此經脈的經氣盛，經氣將至時針刺為隨為補，經氣已過后再針刺為迎為瀉。而營氣又循行于脈內，與血同行，內入五臟六腑，外達肢節(jié)，營養(yǎng)全身，組成血液，衛(wèi)氣行于脈外，起到抵御外邪的作用，與五臟六腑的關系沒有營氣密切，因此與衛(wèi)氣相比營氣的流注對迎隨補瀉具體要求的探討更有意義。

3.1 營氣迎隨 《黃帝內經》中對人體營衛(wèi)之氣的論述散在各篇目中，如《五十營》《營衛(wèi)生會》《脈度》等。其中對營氣的流注順序有十分詳細的記錄：從手太陰肺經開始，依次流經手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陰脾經、手少陰心經、手太陽小腸經、足太陽膀胱經、足少陰腎經、手厥陰心包經、手少陽三焦經、足少陽膽經、足厥陰肝經等十二正經，循環(huán)體內一周，一晝夜在體內循行五十周?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸皹s者，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。”因此營氣在溝通十二經脈的同時也會流經五臟六腑和任督二脈，從而發(fā)揮調節(jié)全身氣血的作用。對于流過十二正經的營氣，其迎隨補瀉的依據是營氣灌注某一經時，某經氣盛，此時針刺該經則為迎為瀉法，而針刺該經的前一條經脈則為隨為補法。如：營氣流注心經則針刺手少陰心經的腧穴能起到瀉的效果為“迎”，而針刺手少陰經的前一條經脈足太陰脾經的腧穴則能起到補的效果為“隨”。此外也可以在營氣迎隨的基礎上加用子午流注納支法[15]，營氣屬陰，納支法也屬陰，根據“虛則補其母，實則瀉其子”的理論，在對應的時間選擇合適的穴位針刺。《標幽賦》曰：“一日取六十六穴之法，方見幽微?！币庵笇⑹r辰對應的十二經脈的五輸穴和原穴共六十六個穴位配合使用，根據病情靈活取穴治療。在針刺手法上，《難經·七十一難》指出：“刺陽者，臥針而刺之；刺陰者先以左手攝按所針滎俞之處，氣散乃內針。是謂刺營無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷營?！睜I氣行于脈內，位置較深，進針前需要壓手按壓穴位，使得淺層的衛(wèi)氣散開，進針時需要深刺以觸發(fā)營氣而不傷及衛(wèi)氣，以起到補瀉的效果。

《難經·七十三難》曰：“諸井者，肌肉淺薄，氣少不足使也，刺之奈何？然：諸井者，木也，滎者，火也，火者木之子，當刺井者，以滎瀉之?！本∪鉁\薄，不適宜做補瀉手法，若需瀉井穴，常選用該經的滎穴行瀉法?；仕峨y經本義》有言：“故設當刺井者，只瀉其滎，以井為木，滎為火，火者木之子也?！舢斞a井，則當補其合”，明確提出了“瀉井當瀉滎，補井當補合”的理論[16]，無論對井穴行補法或瀉法，都恐傷及衛(wèi)氣，因此常選用該經脈的滎穴或合穴行補瀉手法，補虛瀉實而不傷衛(wèi)氣。如心經陰虛火旺所導致的失眠，當補心經井穴少沖（木），多可選用心經的合穴少海（水）以滋養(yǎng)心陰、安神定志，臨床上可選在11∶00—13∶00人體營氣流注于手少陰心經的這一時間段內行針[17]，操作時壓手需壓住少海穴，驅散淺表的衛(wèi)氣，刺手快速進針直達營分而不傷及衛(wèi)氣，并行捻轉、提插等補瀉手法得氣使營衛(wèi)相合，有助于溝通人體陰陽，促進睡眠。這一選穴原則和操作手法不僅遵循了《黃帝內經》和《難經》之義，還結合了子午流注營氣循行時辰和五輸穴選穴原則、選穴規(guī)律，操作簡便易行，值得推廣。

3.2 衛(wèi)氣迎隨 衛(wèi)氣行于脈外，剽疾滑利，《靈樞·營衛(wèi)生會》說衛(wèi)氣一晝夜在體內循環(huán)五十周，往來迅速，“上下往來不以期”，循行不似營氣很有規(guī)律，總體上也流遍人體各經，達于四肢末節(jié)?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》中也提及：“隨日之長短，各以為紀而刺”，古人將一晝夜分為二十五等份，衛(wèi)氣在不同時間段流注于不同的經絡，因此要做到候時而刺[18]?！按虒嵳撸唐鋪硪?；刺虛者，刺其去也”，意指治療實證時需要等衛(wèi)氣經過此處時針刺，行瀉法為“迎”；治療虛證時在衛(wèi)氣到來之后再針刺，行補法為“隨”。此針刺方法與迎隨補瀉的基本含義“迎而奪之者，瀉也；追而濟之者，補也”相符合。衛(wèi)氣位置尚表淺，不宜深刺以恐傷及營氣，同時也要根據人體正氣與邪氣的相對情況，確定針刺的具體操作手法，此方法要依據疾病情況與不同時段選擇穴位和手法，過程相對復雜，操作難度較大，臨床上鮮有相關病案報道。

4 討論

《備急千金要方》有言：“凡用針之法，以補瀉為先。”補瀉作為針灸中影響療效的關鍵要素，歷代醫(yī)家在長期的實踐中創(chuàng)造總結了許多操作手法，臨床運用廣泛，療效確切。迎隨補瀉作為針灸補瀉中的重要概念，現有三種主流的理解：第一種理解符合《黃帝內經》本義，迎隨補瀉是針灸補瀉的統(tǒng)稱即廣義的補瀉；第二種理解認為迎隨補瀉是一類補瀉操作手法，包括呼吸補瀉、提插捻轉補瀉等具體補瀉手法；第三種將迎隨補瀉理解為針芒補瀉，一種單式補瀉手法，針尖迎與隨的是經脈循行的方向，此觀點被大多數醫(yī)家贊同。筆者認為，后兩種理解可能脫離了《黃帝內經》的本義，逐漸演化成一類或某一種補瀉操作手法，這一演變雖然豐富了針灸手法的內涵，但可能并不符合《黃帝內經》原文對迎隨補瀉最基本的理解，會給臨床使用和操作帶來困惑和混亂，一定程度上不利于針灸學的發(fā)展。因此對迎隨補瀉這一概念的理解不應局限于依據針尖方向和經絡循行決定補瀉即針芒補瀉或者某一種具體的補瀉手法，而應理解為一種廣義的補瀉，是對一切針刺補瀉總體的概述，隨者為補，迎者為瀉，通過迎隨補虛瀉實，使得人體脈象調和，陰陽平衡。此外迎隨補瀉的具體操作需要根據人體營氣與衛(wèi)氣的流注順序來決定，從時間角度出發(fā)，候時針刺，依據營衛(wèi)流注時經氣隨時間節(jié)律盛衰的規(guī)律行補瀉手法，操作時需要辨清邪氣、營氣、衛(wèi)氣等[19]，注意針刺深淺和具體手法，同時也要結合子午流注的納子、納甲法子母配穴等使得選穴更為準確，從而提高療效。然而此過程相對復雜，對操作者要求較高，因此現階段臨床使用較少，也少有相關臨床研究與醫(yī)案的記載。希望后續(xù)的研究可以遵循《黃帝內經》中迎隨補瀉的本義，重視營衛(wèi)候氣迎隨補瀉手法的運用，更好地發(fā)揮迎隨補瀉的實用價值。