王孟庸從“燮和陰陽(yáng)，宣達(dá)開(kāi)郁”論治汗證

林堪生 汪棟材 吳海濱 林基偉 宋曉容 趙恒俠

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

指導(dǎo)：王孟庸

汗證是由于陰陽(yáng)失衡、腠理開(kāi)闔失司等導(dǎo)致汗液外泄失常的一種臨床常見(jiàn)病癥，西醫(yī)學(xué)病名為多汗癥，主要表現(xiàn)為自汗、盜汗，其中寐中汗出、醒后自止者為盜汗，白晝汗出者為自汗[1]。現(xiàn)代研究表明，多汗癥病因可能與復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的汗腺分泌功能亢進(jìn)有關(guān)，或是情緒調(diào)控中樞異常的結(jié)果[2]。西醫(yī)治療主要為口服抗膽堿藥、局部使用氯化鋁溶液或吡咯糖酯、注射肉毒桿菌毒素、離子導(dǎo)入、局部微波、局部手術(shù)和內(nèi)窺鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)等[3]，均有一定的療效，但也伴隨著不同程度的副反應(yīng)。

王孟庸教授為全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣東省名中醫(yī)，躬耕杏林六十載，師從中醫(yī)腎病專(zhuān)家姚正平先生，治療內(nèi)科疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。王老認(rèn)為陰陽(yáng)失衡、氣機(jī)郁滯、虛熱不透為汗證的核心病機(jī)，并提出“燮和陰陽(yáng)，宣達(dá)開(kāi)郁”的治療原則，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將王老辨治汗證之經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 燮和陰陽(yáng)

1.1 陽(yáng)虛者，治以溫陽(yáng)益氣固表 《靈樞·本藏》[4]曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！鄙頎顟B(tài)下，人體陰平陽(yáng)秘，汗出正常。病理狀態(tài)下，人體陰陽(yáng)失衡，腠理不密。若因素體陽(yáng)氣虛弱，或因嗜食生冷之品，或房事不節(jié)等致陽(yáng)氣衰耗，衛(wèi)陽(yáng)不能溫分肉、肥腠理，則汗孔開(kāi)闔失司，汗液自出。臨證常見(jiàn)形寒畏冷，體倦乏力，稍有勞累則頭身汗出，遇冷加重，口干不欲飲，平素易感冒，并伴有頭身疼痛等癥狀，舌淡胖、苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。

王老針對(duì)陽(yáng)虛汗出者，治以溫陽(yáng)益氣、固表止汗，常予二加龍骨湯治之。藥物組成：桂枝10 g，白芍15 g，生姜10 g，大棗20 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，白薇15 g，炮附子10 g（先煎），黃芪30 g。此方為治療虛勞要方，對(duì)于陽(yáng)虛熱浮多汗證效果佳。桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、鎮(zhèn)攝澀汗，炮附子溫陽(yáng)斂汗，黃芪益氣固表止汗，白薇清虛熱。王老認(rèn)為白薇既可用于實(shí)證血熱，又可用于虛證浮熱。

王老臨證對(duì)于陽(yáng)氣不足之汗證論治思路可總結(jié)為兩方面：若僅為營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)外不固、表虛多汗，則治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表，予桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減；若進(jìn)一步發(fā)展為里陽(yáng)不足、陽(yáng)浮有熱，則選用《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯化裁鎮(zhèn)攝收斂，加附子溫陽(yáng)、白薇清虛熱，即二加龍骨湯。

1.2 陰虛者，治以滋陰清熱止汗 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》[5]曰：“陰虛者，陽(yáng)必湊之，故少氣時(shí)熱而汗出也?！彼伢w陰虛或虛勞日久、房勞所傷、嗜食辛辣、情志不調(diào)等均可致陰津暗耗，陰虛則無(wú)水以制陽(yáng)。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制”，陽(yáng)亢于內(nèi)，迫津外出，則汗自出。臨證常見(jiàn)咽干口燥，腰膝酸軟，眼睛干澀，脾氣急躁，手足心熱，夜寐不安，多夢(mèng)盜汗，大便干，舌紅、少苔，脈細(xì)偏數(shù)。婦人可見(jiàn)月經(jīng)多提前，色鮮紅量多。

王老針對(duì)陰虛汗出者，治以滋陰清熱止汗，常予二至丸加味治之。藥物組成：女貞子15 g，墨旱蓮15 g，山萸肉15 g，熟地黃15 g，黃精15 g，青蒿10 g，鱉甲15 g，牡丹皮10 g。方中女貞子、墨旱蓮滋肝腎之陰、清熱止汗，熟地黃、山萸肉、黃精滋補(bǔ)肝腎之陰；牡丹皮清熱涼血，實(shí)熱虛熱皆宜；青蒿、鱉甲兩者合用，滋陰透熱止汗。全方共奏滋補(bǔ)腎陰、燮和陰陽(yáng)之功。

王老指出，部分陰虛汗證患者往往兼夾濕熱實(shí)邪，如女性患者除有陰虛表現(xiàn)外，可伴有反復(fù)的泌尿系感染，其舌質(zhì)紅、舌前部少苔、中后部見(jiàn)黃膩苔，實(shí)為陰虛為本，濕熱為標(biāo)，當(dāng)以滋陰為主，清熱利濕為輔，選用二至丸合豬苓湯加減；若患者伴有咽喉疼痛，查體見(jiàn)咽后壁充血、濾泡增生者，則于方中加入王老利咽經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)藥——錦燈籠。

1.3 陰陽(yáng)兩虛者，治以補(bǔ)腎精、滋腎陰、溫腎陽(yáng) 腎藏精，腎中精氣虧虛可致腎陰陽(yáng)偏衰。人體陰陽(yáng)互根互用，若因久病虛勞、房事不節(jié)等致陰虛或陽(yáng)虛，則進(jìn)一步發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛。腎中陰精不足，虛火上炎，迫津外泄發(fā)為汗證，又因其腎陽(yáng)亦虛，故表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。臨證可見(jiàn)動(dòng)輒遍身汗出，或但頭、雙手心汗出，常伴有腰痛，或伴有頭暈耳鳴，或性功能減退，體形偏胖，四肢欠溫，多食辛辣則易發(fā)口腔潰瘍或顏面痤瘡，口干，小便頻，大便溏，舌淡紅或紅，苔厚膩、浮黃，脈多沉細(xì)。

王老針對(duì)陰陽(yáng)兩虛汗出者，治以補(bǔ)腎精、滋腎陰、溫腎陽(yáng)，常予二仙湯治之。藥物組成：仙茅10 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸10 g，知母10 g，黃柏10 g。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精，知母、黃柏滋陰瀉火，當(dāng)歸補(bǔ)陰血。王老強(qiáng)調(diào)，此類(lèi)患者陰陽(yáng)俱虛，既不宜苦寒清泄，亦不宜純予溫補(bǔ)。知母、黃柏為王老治療滋腎陰清虛火之藥對(duì)，用以制約“二仙”之溫燥，陰陽(yáng)并補(bǔ)、溫化滋陰并舉。

王老指出，腰椎術(shù)后患者汗出不止，責(zé)之手術(shù)傷及人體督脈，而督脈主一身陽(yáng)氣，督脈傷則可致腎陽(yáng)虛弱，故而出現(xiàn)汗出、畏寒等癥。若無(wú)口干、唇舌紅等熱證表現(xiàn)，則以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為法，藥投仙茅、淫羊藿之屬，若患者素體陰虛火旺，當(dāng)陰陽(yáng)并補(bǔ)，方選二仙湯。

2 宣達(dá)開(kāi)郁

2.1 肝郁化熱者，治以宣清實(shí)熱、疏肝達(dá)郁 肝木主疏泄，是調(diào)達(dá)一身之氣機(jī)的關(guān)鍵，木郁則身之陽(yáng)氣不得宣達(dá)于四末。郁易化火，加之陽(yáng)氣不通易致身體出現(xiàn)津液代謝異常，表現(xiàn)為《傷寒論》四逆散證：“或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。肝木郁而不達(dá)，津液代謝異常則多汗。肝木不伸易內(nèi)熾化火，迫津外出，肝木旺則易克脾土，故此類(lèi)汗證表現(xiàn)除了緊張時(shí)汗出加重、心煩易怒，或伴有胸脅脹痛不適，還可見(jiàn)納稍差、口干口苦、反酸噯氣、睡眠欠佳、大便不成形，舌紅、脈弦。

王老針對(duì)肝郁化熱汗出者，治以宣清實(shí)熱、疏肝達(dá)郁，常予逍遙散合白頭翁秦皮湯化裁治之。藥物組成：當(dāng)歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草5 g，秦皮15 g，白頭翁15 g。柴胡疏肝解郁，宣達(dá)氣機(jī)；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白芍酸斂柔肝；白術(shù)、茯苓健脾；炙甘草益氣健脾。王老認(rèn)為白頭翁、秦皮之配伍為本方之妙筆。白頭翁、秦皮為疏肝瀉熱、調(diào)和肝脾之藥對(duì)，多用于熱利下重證，此方中王老取其宣清實(shí)熱、疏肝達(dá)郁之效。

2.2 虛熱上擾者，治以透達(dá)虛熱、補(bǔ)益氣血 素體虛弱，或婦人產(chǎn)后，或飲食不調(diào)、起居不攝、久病虛勞者，易內(nèi)生虛熱，熱郁于里，不得宣達(dá)，發(fā)為汗證。臨證可見(jiàn)遍身汗出，或虛熱上擾，但頭汗出，伴神疲乏力、頭暈頭痛、心煩，口干口渴，不思飲食，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。

王老針對(duì)虛熱上擾汗出者，治以透達(dá)虛熱、補(bǔ)益氣血，常予竹葉石膏湯化裁治之。藥物組成：竹葉10 g，石膏15 g，黨參20 g，麥冬15 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，大棗15 g，生麥芽20 g。竹葉、石膏清宣透熱，麥冬、黨參、生麥芽健脾益胃生津以補(bǔ)不足，法半夏和胃，大棗補(bǔ)氣養(yǎng)血。王老以生麥芽替代不易獲得的粳米，但婦人哺乳期則不宜用麥芽，用之有回乳之弊。若婦人產(chǎn)后多汗、體虛乏力、口干、心煩失眠、納食不佳，王老喜用此方合《金匱要略》之竹皮大丸、白薇湯加減，藥物組成：竹茹10 g，石膏15 g，炙甘草10 g，白薇15 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g。黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，竹茹清胃和胃止嘔，白薇除煩去熱止汗。

3 驗(yàn)案舉隅

案1.陳某，男，26歲。2021年4月12日初診。

主訴：多汗3年余?；颊?年前出現(xiàn)多汗，偶有乏力，后頭頸部疼痛，無(wú)其他明顯不適，半年前出汗癥狀加重?？淘\：汗出如洗，衣里冷濕，稍有勞力則氣喘吁吁，時(shí)有頭巔頂部疼痛，易生口腔潰瘍，無(wú)自覺(jué)發(fā)熱，四肢涼，口干不欲飲，納可，夜寐欠佳，夜醒3～4次，大便尚可，小便清，舌胖潤(rùn)、苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證（陽(yáng)虛不斂、氣虛不固證）。治以溫陽(yáng)補(bǔ)氣，兼清浮熱。方選二加龍骨湯加減。處方：

桂枝10 g，白芍10 g，大棗20 g，生姜15 g，炙甘草10 g，仙鶴草30 g，白薇15 g，炮附子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，吳茱萸5 g，生黃芪30 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2021年4月19日二診：患者諸癥均有好轉(zhuǎn)。予初診方加黨參20 g、生白術(shù)15 g，14劑。并囑每日服用補(bǔ)中益氣丸（主要成分：炙黃芪、黨參、炙甘草、炒白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、生姜、大棗）9 g，以丸劑緩圖，鞏固療效。

后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴服藥后出汗癥狀已減七八成，乏力感較前明顯改善，睡眠可，頭痛鮮有發(fā)作，發(fā)時(shí)疼痛程度亦較前明顯減輕，四肢涼亦好轉(zhuǎn)。囑其間斷服用補(bǔ)中益氣丸。

按：本案患者多汗病史3年，兼有惡寒、四肢涼等癥，結(jié)合舌脈，屬陽(yáng)氣虛弱、衛(wèi)外不固表現(xiàn)。患者稍有勞力則氣喘吁吁為氣虛之癥，時(shí)有巔頂頭痛為厥陰寒氣上犯，易得口腔潰瘍?yōu)楦』鹕涎?，故王老辨證為陽(yáng)虛不斂、氣虛不固，予二加龍骨湯加減溫陽(yáng)益氣、兼清浮熱。方中桂枝、白芍、炙甘草、大棗、生姜、生龍骨、生牡蠣合用調(diào)和陰陽(yáng)、收斂鎮(zhèn)攝，炮附子溫陽(yáng)散寒，加吳茱萸散肝寒止頭痛，加生黃芪益氣固表，白薇涼血、清浮熱。仙鶴草、大棗為王老治療虛勞汗證之經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，仙鶴草用于止汗、緩解乏力時(shí)用量一般宜30 g以上。二診時(shí)，諸癥皆見(jiàn)好轉(zhuǎn)，考慮初診方補(bǔ)氣之力不足，遂加黨參、生白術(shù)，另服補(bǔ)中益氣丸以增強(qiáng)益氣固表之力。本案患者汗證屬虛勞病范疇，病難速愈，故隨訪(fǎng)時(shí)王老仍囑其間斷服用補(bǔ)中益氣丸。

王老指出，若患者乏力、汗出、頭暈頭痛、易發(fā)口瘡等，當(dāng)驗(yàn)之于舌脈，若舌質(zhì)不紅、脈象虛弱，此為陽(yáng)氣不足，可在湯劑基礎(chǔ)上配合丸藥補(bǔ)中益氣丸，甘溫而補(bǔ)氣升陽(yáng)。

案2.龍某，男，32歲。2021年10月12日初診。

主訴：多汗5年余?；颊?年前出現(xiàn)多汗，以上半身出汗為主，未予重視，后癥狀逐漸加重?；颊咴蛩叽蝼镣庠壕驮\，診斷為睡眠呼吸暫停綜合征?？淘\：體形肥胖，動(dòng)輒汗出，腰酸腰痛，伴四肢不溫，顏面油膩，多食寒涼則大便溏，食溫補(bǔ)則易長(zhǎng)痤瘡，睡眠打鼾，小便尚調(diào)，舌淡胖、苔浮黃厚膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證（陰陽(yáng)兩虛證）。治以溫腎陽(yáng)、滋腎陰、補(bǔ)腎精、瀉虛火。方選二仙湯合青娥丸加減。處方：

淫羊藿15 g，仙茅10 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，知 母10 g，生 黃 芪30 g，大 腹 皮10 g，菟 絲 子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，杜仲15 g，荊芥穗15 g。7 劑。每日1 劑，水煎，分早晚溫服。囑患者清淡飲食，控制體重。

2021年10月19二診：患者汗出、腰痛、大便溏、睡眠打鼾等癥狀皆有好轉(zhuǎn)，體重未減輕。予初診方加荷葉30 g，14劑。

后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴服藥后出汗明顯減少，頭頸部仍有出汗，睡眠打鼾好轉(zhuǎn)，大便基本呈條狀。

按：本案患者的腰痛為腎虛之癥，四肢不溫、大便溏為腎陽(yáng)不足，不能溫煦四肢；肥胖、睡眠打鼾為水濕不化、聚濕生痰；多汗、易長(zhǎng)痤瘡為腎陰不足、虛火上炎。故王老辨證為陰陽(yáng)兩虛證，予二仙湯合青娥丸加減以溫腎陽(yáng)、滋腎陰、補(bǔ)腎精、瀉虛火，兼利水濕。方中仙茅、淫羊藿、黃柏、知母溫腎陽(yáng)、滋腎陰、瀉虛火，為君藥；補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子補(bǔ)腎精、強(qiáng)腰脊，為臣藥；生黃芪、大腹皮補(bǔ)氣利水濕，荊芥穗升散除濕，蒼術(shù)健脾燥濕，共為佐使藥。二診時(shí)，患者汗出等癥狀好轉(zhuǎn)，體重尚未減輕，遂于初診方基礎(chǔ)上加荷葉升清氣、除濕濁。

王老強(qiáng)調(diào)，此類(lèi)汗證屬寒熱虛實(shí)夾雜，治療要重視寓通于補(bǔ)。因痰濕瘀實(shí)邪阻滯，氣血津液輸布受阻，往往致上半身汗出，余處無(wú)汗，王老常加入黃芪、大腹皮、茯苓皮、荊芥穗、荷葉、威靈仙等補(bǔ)氣升陽(yáng)、除痰濕；若患者舌質(zhì)暗，或舌下靜脈曲張，則加入丹參、赤芍、桑枝活血通絡(luò)。

案3.李某，女，32歲。2021年2月1日初診。

主訴：產(chǎn)后自汗1年余?；颊哂?019年12月順產(chǎn)后出現(xiàn)多汗，活動(dòng)后加重，伴乏力、心煩、眠差?；颊咦孕蟹么髼?、枸杞子、當(dāng)歸代茶飲后，乏力稍減，而汗出如故?？淘\：汗多，口干欲飲，四肢乏力，無(wú)口苦，胃納差，煩躁，面黃，眠差，大便干，小便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。月經(jīng)量少，顏色偏淡，經(jīng)期4 d，周期30～35 d。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證（氣血不足、虛熱上擾證）。治以宣達(dá)虛熱，補(bǔ)益氣血。方選竹葉石膏湯合竹皮大丸、白薇湯加減。處方：

竹葉10 g，生石膏15 g，麥冬20 g，法半夏10 g，黨 參20 g，山 藥20 g，炙 甘 草5 g，大 棗20 g，竹 茹10 g，白薇15 g，當(dāng)歸10 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2021年2 月15日二診：患者汗出減半，口干、乏力、心煩、納差緩解，大便基本正常。在初診方基礎(chǔ)上將麥冬用量調(diào)整為10 g，生石膏用量調(diào)整為10 g，14 劑。

2021年3月3日三診：患者汗出基本正常，稍有乏力。囑用西洋參、當(dāng)歸、生黃芪燉土雞，鞏固療效。

后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴仍堅(jiān)持服用三診時(shí)藥膳湯，勞累時(shí)仍有少量汗出，納眠尚可，稍有乏力。囑續(xù)服藥膳湯，注意休息。

按：《金匱要略》[6]曰：“產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)?！北景富颊邽楫a(chǎn)后自汗，病機(jī)為產(chǎn)后氣血虛弱、虛熱上浮、不得宣達(dá)，王老辨證屬氣血不足、虛熱上擾。胃納差、乏力、面色黃皆為氣血不足之象，口干、煩躁、眠差為虛熱上擾、不得宣達(dá)之征。王老予竹葉石膏湯、白薇湯、竹皮大丸三方合用化裁以宣達(dá)虛熱、調(diào)補(bǔ)氣血。方中竹葉、生石膏、白薇、竹茹宣透虛熱、除煩，為君藥；麥冬、黨參、山藥、大棗合用健脾益胃生津，當(dāng)歸補(bǔ)血、潤(rùn)腸，共為臣藥；法半夏和胃，為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。二診時(shí)，患者汗出、口干、心煩等癥狀緩解，因生石膏、麥冬性寒，產(chǎn)后多用慮其傷脾陽(yáng)，遂減其量。王老強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)后氣血虛弱，雖伴有口干、煩躁等癥，然其熱不實(shí)，用藥不宜苦寒，而宜以甘寒之品輕靈達(dá)表，如竹葉、白薇、生石膏、麥冬等。三診時(shí)，患者汗出已基本正常，氣血未復(fù)，以生黃芪、西洋參、當(dāng)歸燉土雞，膳食調(diào)補(bǔ)善后。

王老指出，土雞為補(bǔ)益佳品，生黃芪、當(dāng)歸甘溫，三者同用補(bǔ)益氣血效佳，然久服則有助火之弊，故配伍甘寒而氣陰雙補(bǔ)之西洋參，使藥膳整體藥性平和，適合虛人長(zhǎng)期調(diào)補(bǔ)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，王老論治汗證首辨陰陽(yáng)，注重調(diào)達(dá)氣機(jī)、透達(dá)郁熱，不離“燮和陰陽(yáng)，宣達(dá)開(kāi)郁”之辨治思路。王老強(qiáng)調(diào)“千人千方”，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)病人兼癥，靈活使用合方、藥對(duì)、經(jīng)驗(yàn)藥物。同時(shí)，王老重視治病求本，后期以丸散劑緩緩圖之，常用丸劑如補(bǔ)中益氣丸、歸脾丸、玉屏風(fēng)顆粒等。此外，王老提倡食療調(diào)護(hù)，常囑病人以藥膳調(diào)治鞏固療效，如參芪當(dāng)歸土雞湯、仙鶴草大棗代茶飲等。