王月琳 李大可 王德文

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，山東 濟(jì)南 250013；3.山東省文登整骨醫(yī)院中醫(yī)科，山東 威海 264400）

干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）是一種全身性自身免疫性疾病，主要影響外分泌腺，在疾病過程中，將近一半的患者會(huì)出現(xiàn)腺外表現(xiàn)，這歸因于腎，肺和肝等器官的上皮淋巴細(xì)胞浸潤。干燥綜合征合并腎臟損害中，遠(yuǎn)端腎小管損害占90%，其中低血鉀性周期性麻痹（Hypokalemic periodic paralysis，HPP）是一個(gè)眾所周知但很少遇到的腎小管性酸中毒（Renaltubularacidosis，RTA）并發(fā)癥。SS 中的腎小管酸中毒通常是無癥狀的[1]，但有少數(shù)病例報(bào)告了HPP[2]。本文將報(bào)道1 例HPP 典型癥狀，后被確診為干燥綜合征和腎小管酸中毒的患者。

1 醫(yī)案舉隅

患者，女，30 歲?；颊甙肽昵安轶w血鉀2.0 mmol/L，鈉145.1 mmol/L，考慮甲狀腺功能減退導(dǎo)致，未行治療。4 d 前雙手麻木，入院時(shí)四肢軟癱伴酸脹，口干，吞咽干性食物需水送服，眼干，磨砂感，乏力，惡心，嘔吐，頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無腹脹腹痛，無心慌胸悶，無腹瀉。表情疲憊，面色白，形體正常,語氣清,氣息平；無異常氣味,舌紅、苔少，脈細(xì)弱?；颊呒韧脱洸∈钒肽?，甲狀腺功能減退癥病史半年，均未行治療。個(gè)人史、家族史無殊。入院體格檢查：牙齒片狀脫落，色黑。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢肌力5/5 級(jí)，雙下肢肌力3/5 級(jí)。雙側(cè)皮膚感覺正常，髕、跟腱反射輕度減弱。輔助檢查：血鉀1.7 mmol/L，血氯121 mmol/L，尿液pH值7.5，尿陰離子間隙、血清陰離子間隙正常（AG=（15.3），尿培養(yǎng)陰性?？购丝贵w滴度1∶320，斑點(diǎn)型（ANA）陽性，抗ro52、抗SSA 3+和抗SSB 1+。心電圖顯示ST-T-U 改變；顱腦MR 無異常；腹部超聲檢查正常；腮腺M(fèi)R 提示腮腺改變。中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛燥毒證）；西醫(yī)診斷：干燥綜合征（腎小管性酸中毒、腎性尿崩癥）。西醫(yī)給予枸櫞酸鉀糾正低鉀血癥，葡萄糖酸鈣注射液治療血鈣過低，碳酸氫鈉片補(bǔ)充血漿緩沖堿，垂體后葉素控制液體出量，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉控制感染，同時(shí)給予營養(yǎng)支持。中醫(yī)辨以陰虛燥毒證，治以養(yǎng)陰生津，清熱解毒，方以沙參麥冬合四君子湯加減，處方如下：麥冬15 g，北沙參18 g，桂枝12 g，茯苓30 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)12 g，金銀花30 g，天花粉12 g，炙甘草6 g，連翹12 g，柴胡12 g。7 劑，水煎至200 mL，日1 劑，早晚溫服。3 d 后復(fù)查鉀4.12 mmol/L，患者低鉀血癥得到糾正。繼續(xù)補(bǔ)鉀、服用碳酸氫鈉治療，并使用少量皮質(zhì)醇激素，患者無明顯乏力感，仍口干，甲潑尼龍40 mg 控制不佳，增量至80 mg 治療6 d，后逐漸減量60 mg、40 mg。中藥增強(qiáng)清熱滋陰之力，去桂枝、天花粉加蒲公英15 g，石斛12 g 清熱解毒，改茯苓為土茯苓30 g 加強(qiáng)清熱利濕之力，7 劑，日1 劑，早晚溫服。出院時(shí)患者四肢肌力恢復(fù)正常，口干、眼干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改口服強(qiáng)的松8 片，日1 次，口服果味鉀補(bǔ)鉀。中藥銀翹散加減，處方：金銀花30 g，連翹15 g，淡竹葉9 g，荊芥9 g，炒牛蒡子12 g，淡豆豉15 g，薄荷3 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，地膚子15 g，白鮮皮30 g，浙貝母15 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g。7 劑，日1 劑，早晚2 次溫服。

2 中醫(yī)辨證分析

SS 屬于中醫(yī)中的“燥痹”，據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說，“燥勝則干”。歷代醫(yī)家并未明確提出燥痹病名，但依據(jù)燥痹概念及臨床表現(xiàn)，古代醫(yī)籍內(nèi)諸多燥邪與痹病相兼為病的描述可歸屬“燥痹”。最早追溯《素問·痹論》：“痹或痛，或不痛……或燥……”?！秱浼鼻Ы鹨健分械摹熬珮O”所致齒焦發(fā)落與燥痹相似,其曰“眼視不明,齒焦發(fā)脫,腹中滿滿,則歷節(jié)痛”。又曰，“精極，眼視無明,齒焦發(fā)落也”。明清時(shí)期，燥痹認(rèn)識(shí)進(jìn)一步完善?！夺t(yī)學(xué)正傳》提出燥甚致痿，《慎齋遺書》曰燥熱之病，胃氣不行，則口干，欲飲而不多。明確了燥邪的典型癥狀，口干不渴，飲水無法緩解癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為燥痹病機(jī)以陰虛為本，虛、瘀、毒、郁為標(biāo)，主要病位在肺、肝、腎。脾胃失調(diào)，痰瘀互結(jié)，致津虧內(nèi)燥[3]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“上燥治氣，中燥增液，下燥治血”。本例證屬陰虛燥毒以“生津清熱”為基本治則，方選沙參麥冬湯加減，以沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰；四君子湯補(bǔ)益中焦脾胃之氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化；天花粉、連翹、柴胡三藥具有清熱解毒的作用。諸藥合用，可達(dá)到滋陰潤燥，解毒化瘀的功效。出院時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，為燥痹輕癥，“燥為干澀不通之疾。內(nèi)傷外感宜分……始必傷人上焦氣分。其法以辛涼甘潤肺胃為先”。故擬用辛涼潤燥之劑銀翹散，加用苦寒勝濕之品白鮮皮、地膚子，補(bǔ)血活血之品當(dāng)歸、牡丹皮，化痰散結(jié)之品浙貝母、清半夏，諸藥合用，共奏清熱解毒，化瘀散結(jié)之功。

3 診治難點(diǎn)

干燥綜合征是一種全身慢性炎癥性自身免疫病。主要引起多分泌腺病變。干燥綜合征腎臟受累較為少見，可見于＜10%干燥患者[4]。干燥綜合征相關(guān)的腎臟損害大部分無癥狀，少數(shù)會(huì)表現(xiàn)出電解質(zhì)紊亂，主要表現(xiàn)為重度低鉀[5]，臨床癥狀有蛋白尿、單純性血尿、合并蛋白尿和血尿、腎病綜合征、腎功能不全等。腎臟病變主要表現(xiàn)包括遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、腎性尿崩癥和尿液濃縮功能障礙。

結(jié)合本病例的臨床檢查、血?dú)夥治鲲@示尿pH 中性、代謝性酸中毒，電解質(zhì)提示患者處于重度低鉀、高氯、低鈣、低磷狀態(tài)。基于這些檢查結(jié)果，Ⅰ型RTA 診斷明確。臨床上Ⅰ型RTA 多發(fā)于20～40 歲青年女性，主要表現(xiàn)為重度低鉀（K+＜2.5 mmol/L），高血氯性代謝性堿中毒，尿pH≥5.5，鈣磷代謝紊亂，伴有腎鈣沉積癥和腎結(jié)石。對(duì)于危及生命的HPP，治療應(yīng)該側(cè)重于糾正低鉀，而不是代謝性酸中毒。此外，堿治療可能通過向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀和碳酸氫鹽而加重低鉀血癥。針對(duì)干燥綜合征導(dǎo)致的dRTA，國內(nèi)有研究表明，對(duì)于pSS 合并腎損害，相比于單純的糖皮質(zhì)激素治療，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺有更好的臨床療效及預(yù)后[6]。

4 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

據(jù)何菁等[7]研究干燥綜合征中腎小管酸中毒占比約3.6%，自身免疫病并發(fā)腎臟損害中，干燥綜合征僅次于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，占據(jù)第2。而本例患者病程長，卻一直未予診治。由于干燥綜合征的腎臟損害，臨床上較為少見，現(xiàn)仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，因此很多患者在SS 早期出現(xiàn)腎臟病變時(shí)，容易忽略干燥綜合征這一病因，因此，早期診斷尤其重要。當(dāng)pSS 先損害患者腎臟，未伴發(fā)出現(xiàn)口干、眼干等外分泌腺癥狀時(shí)，首診醫(yī)生很難聯(lián)想到自身免疫性疾病，本例提示SS 患者可能以低鉀血癥或腎小管酸中毒為主要癥狀就診，建議臨床對(duì)于不明原因的低鉀血癥或尿崩癥或腎小管酸中毒患者應(yīng)行病因?qū)W多方面檢查，才能更好地發(fā)現(xiàn)病因，也有必要在SS 患者中篩查腎臟功能。