閆雪丹 符 強

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019級, 黑龍江 哈爾濱 150040)

水飲為邪的相關(guān)疾病在中醫(yī)內(nèi)科雜病中是極其重要的內(nèi)容，可作為獨立的原發(fā)病，且飲邪內(nèi)停亦可與其他疾病互為因果，因而在許多疾病的不同階段都可以涉及水飲病的治療。《金匱要略》對水飲相關(guān)的病證特別分立痙濕暍、痰飲及水氣病共3篇內(nèi)容，條文共85條，治療方劑共37首，使用中藥共 39味，累計用藥頻次 172 次[1]，詳細(xì)闡明其因機證藥，建立了比較完備的基本理論體系框架，對后世飲病學(xué)說的不斷拓展發(fā)揮了巨大的指導(dǎo)性作用。

《金匱要略》中的“濕”病主要是風(fēng)寒濕三氣雜合而至的外邪侵犯人體，使經(jīng)絡(luò)閉阻，其論治方藥主要針對肌肉、關(guān)節(jié)痹痛，與后世所言內(nèi)濕不盡相同，在此本文不做討論，但其中利濕的法則對水飲病的治療同樣具有重要意義。經(jīng)考證仲景時期所述“痰飲”中“痰”與“淡”相通，是形容有形水液澹蕩流動的狀態(tài)，與后期唐宋出現(xiàn)“痰”的病理概念顯然不同，為避免混淆，本篇將“痰飲”稱為“飲病”?！督饏T要略》將“飲病”按水液停聚不同的部位及產(chǎn)生不同的癥狀分為四飲：留于胃腸之痰飲，伏于胸膈之懸飲，泛溢于四肢之溢飲，積于兩脅之支飲?！督饏T要略》所言“水氣病”為水液泛濫周身體表所引發(fā)的水腫類疾病，水氣病之“水”較痰飲病之“飲”的質(zhì)地更加清稀，并按照臟腑功能異常所產(chǎn)生的病機將其分類：風(fēng)水由肺失宣化所致，皮水由脾失運化所引，正水和石水是腎虛失于蒸化所發(fā)。以下筆者將“痰飲”“水氣”二篇實屬異名而同類的疾病闡述己見，望與同道商榷并得到斧正。

1 “水”“飲”實屬同源異流

飲病與水氣病命名雖然不同，但縱覽兩篇的內(nèi)容無論從基本病因病機，還是從癥狀、治療等方面都十分相近，且既可互為轉(zhuǎn)化，又可合并為病，臨證時難以截然劃分。

1.1 觀其原文 在《金匱要略》原文中，仲景并未把“飲”與“水”截然分開，如痰飲篇雖論述飲病，但是多處提及“水”及“水氣”，如：“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”“飲水流行，歸于四肢……謂之溢飲”“……水停心下。甚者則悸，微者短氣”“心下痞，膈間有水”“水停心下，此屬飲家”“此腸間有水氣”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，對飲邪停聚五臟，與各臟相關(guān)癥狀的論述均為“水在心”“水在肺”“水在脾”“水在肝”“水在腎”而不言“飲在心”“飲在肺”。在水氣病篇中“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所做，枳術(shù)湯主之”……諸如此類可見仲景對飲與水的概念混淆使用并未進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分[2]。正如《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)同：“溢飲者……即今之風(fēng)水，水腫病也”“水氣難以仰臥，即今之支飲喘滿不得臥也”，方有執(zhí)曰：“飲亦水也。由于飲為水液之留積，澹蕩善留，因而飲實為有形的水液之邪，飲即為水”。

1.2 析其因機 水飲病的病因無非外因或內(nèi)因，如外感風(fēng)邪、寒濕侵襲、飲食不節(jié)、勞傷過度、素體陽氣虛弱或久病機體陰陽失調(diào)等?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇中：“若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死”，主要強調(diào)人體正氣充足，氣血津液運行正常，邪氣不易侵害人體，否則導(dǎo)致疾病，這也是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)邪不可干”理論的繼承。

從廣義而言，人體所有可呈現(xiàn)的體液都稱為水液，包括生理性和病理性2種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中：“飲入于胃……水精四布，五經(jīng)并行”對人體內(nèi)水液的產(chǎn)生、輸布、運化等已有了比較完備的論述體系。津液總體概括了人體內(nèi)所有正常生理性的水液，即食飲精微通過脾胃、肺、腎、三焦、膀胱等臟腑的協(xié)同作用所化生的營養(yǎng)物質(zhì)，其“津”比較清稀，分布于肌膚、孔竅之間起滋潤作用；“液”則比較黏稠，灌注分布于腦髓、骨節(jié)、臟腑以濡養(yǎng)為主，二者雖然在性質(zhì)、分布部位和具體利用等方面有所不同，但就整體功能而言，同屬一類物質(zhì)，并可互為轉(zhuǎn)化，相互影響，通常不做嚴(yán)格區(qū)分。此外，津液經(jīng)人體利用后，通過諸臟腑化生為汗、涕、唾、淚、尿液等一系列排泄出體外的物質(zhì)，也屬于正常水液代謝的范疇[3]。水液的正常運行是多臟腑密切協(xié)調(diào)，共同配合的結(jié)果，知常而達(dá)變，若肺失通調(diào)、脾失鍵運、腎失蒸化、三焦決瀆失職、膀胱開合失司等諸臟腑功能失衡即可導(dǎo)致津液生成、輸布異常，排泄障礙，從而產(chǎn)生痰飲水濕等多種水液病。故縱觀水、飲皆為津液不歸正化所致的水液代謝障礙類疾病，本屬一源而兩歧。

2 水飲證治要點

水飲之邪變動不羈，其質(zhì)清稀，易于流動，可侵及全身各個部位，形成諸多癥狀，并呈現(xiàn)出相當(dāng)大的差異，除常見的水腫、咳喘、脹滿，還可為眩、為悸、為嘔、為痞、為利、為痛、為渴等，變化多端。

水飲病其病因病機復(fù)雜且病程發(fā)展多樣，研讀總結(jié)《金匱要略》相關(guān)治療篇章中的核心內(nèi)容，示人治水飲以規(guī)矩，臨證時必須根據(jù)患者具體情況及疾病進(jìn)展的不同時期及時調(diào)整遣方，真正掌握辨證施治的法則，而非一方一藥即可治愈。仲景主張權(quán)宜之計急則治標(biāo)，主要以發(fā)其汗、利小便、峻下逐水這三法因勢利導(dǎo)而祛邪，根據(jù)病情表里虛實之別，病位病勢上下內(nèi)外之殊，觀其脈癥辨證用藥，待水飲得蠲后即重視調(diào)理臟腑功能，以健脾溫腎從固本論治，冀其陽氣得復(fù)，使陰陽調(diào)和，新邪不生而徹底鏟除病患[4]。水飲皆為陰邪，性屬寒涼，且考慮臟腑溫養(yǎng)方可化飲的功能特點，當(dāng)“以溫藥和之”而立水飲病治則的根本大法，同時提示應(yīng)嚴(yán)格審證辨機，視病之新久而治必有先后當(dāng)別。在標(biāo)本兼顧，驅(qū)邪扶正治療原則的基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡明氣、血、水之間的病機，奠定了調(diào)暢氣機及活血化瘀以行水利飲的理論基礎(chǔ)和代表方藥，對于難治性水飲為后世醫(yī)家開創(chuàng)了新的治療思路。

2.1 急則治標(biāo) 水為有形實邪，開門逐寇給水飲出路，治療時往往采用因勢利導(dǎo)就近原則，這些純粹祛邪的治療手段，可以理解是一種階段性的應(yīng)急措施，即急則治其標(biāo)。

2.1.1 當(dāng)發(fā)其汗 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提出“開鬼門”“有邪者漬形以為汗”“在皮者汗而發(fā)之”的治法，在《金匱要略》水飲病中明確了適用于汗法的具體證型：“溢飲者當(dāng)發(fā)其汗”“腰以上腫當(dāng)發(fā)汗”“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)……當(dāng)發(fā)其汗”，對于水飲停聚偏上、偏表均以發(fā)汗散水為主要治法。溢飲中依寒飲內(nèi)停與外寒兼郁熱分別予以小青龍湯、大青龍湯治療。在水氣病的風(fēng)水與皮水治療中，根據(jù)不同病機癥狀而選用越婢湯、越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、甘草麻黃湯等，甚至在正水適合發(fā)汗治療的麻黃附子湯中提出“水，發(fā)汗即已”，在此并不以出汗為治療目的，而是強調(diào)應(yīng)用辛熱之藥借其宣散透表之力，以開發(fā)腠理，使邪隨汗出的方法[5]。

2.1.2 當(dāng)利小便 利小便法適用于水邪潴留于體內(nèi)部及下部，病位偏里、偏下者，通過潔凈府，利小便，通陽化氣，依《黃帝內(nèi)經(jīng)》之義“其下者引而竭之”，《金匱要略》飲病篇中“短氣有微飲當(dāng)從小便去之”，水氣病篇“腰以下腫當(dāng)利小便”，明確提出運用利小便引邪而去，視其具體癥狀不同，應(yīng)用代表方如澤瀉湯、五苓散、防己茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、蒲灰散等。

2.1.3 峻下攻逐 發(fā)病急驟或病勢沉疴水飲凝結(jié)成實，運用發(fā)汗與利小便力所難及，應(yīng)果斷峻下逐水。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“留者攻之”，通過去菀陳莝、峻下逐水導(dǎo)邪速去。《金匱要略》水氣病篇“病水腹大……其脈沉絕者有水，可下之”，飲病中的懸飲、痰飲、支飲當(dāng)水邪壅盛階段，形氣皆實且病有可攻之勢適用峻下逐水的治法，并明確此類具體方藥如：支飲胸滿之厚樸大黃湯、支飲不得息之葶藶大棗瀉肺湯、留飲欲去新飲復(fù)積之半夏甘遂湯、懸飲內(nèi)痛之十棗湯等，其所選用甘遂、大戟、芫花、葶藶子、大黃等均為攻破利導(dǎo)，瀉水逐飲峻利之品，方后服法可看出此類治法強調(diào)速去水邪，病終即止以防傷正。

2.2 緩則治本

2.2.1 “當(dāng)以溫藥和之”治其本 《金匱要略》所言：“當(dāng)以溫藥和之”，不只是飲病的總治則，實為一切水液代謝失常所致病證皆可適用的根本大法，對古今治療水飲病均具有指導(dǎo)性的作用。仲景采取“溫藥和之”的寓意有三：其一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，明確提出水飲為陰寒之邪，且寒者溫之，故運用溫陽法使水飲得溫則行、得陽則化。其二，水邪為患的根源是臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致陽氣虛損而寒飲不運，單純祛除水邪的方法攻伐正氣，只可用作權(quán)宜之計以治其標(biāo)，并不能阻斷新的水邪再生，而以“溫藥和之”可以振奮陽氣、調(diào)和臟腑的功能，恢復(fù)水液代謝的平衡，新邪不生舊飲既去，從而根斷飲邪。其三，“短氣有微飲者……苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”條文中或從后天之本脾臟，或從先天之本腎臟投以溫藥，所謂微飲即水飲輕微之證，這時標(biāo)證不急，緩當(dāng)從本論治，常用于病情輕淺或祛除水飲實邪后匡扶正氣的康養(yǎng)法，以防飲疾反復(fù)。

2.2.2 辨新病痼疾治其本 《金匱要略》水氣病篇二十二條從誤治的角度，啟迪后世醫(yī)家治病應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)審證求因、分清先后緩急而論治，提出“先治新病，病當(dāng)在后”的原則，與開篇“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”中“病痼疾加以卒病，先治卒病，后治痼疾”相得益彰。由于水飲病常常與其他各種疾病互為因果、纏綿不清，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“標(biāo)本治法”的理論，辨清疾病先后緩急之序而施治，有助于提高水飲病及與其相關(guān)病證的診治效果。

2.3 氣血水的密切關(guān)系 氣、血、津液在正常狀態(tài)下轉(zhuǎn)化有序，在異常狀態(tài)下錯綜交叉，《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”，又“水病則累血，血病則累氣”，由此可見，氣血水三者互為因果，交互為病。氣化作用激發(fā)并協(xié)調(diào)著氣、血、津液在有形與無形之間的相互變化，維持著各個臟腑官竅的正?；顒雍蜋C體的整個生命全過程。氣行不暢則血不利，血不利則為水，掌握氣血水交互為病的病機在水飲病治療中具有重要意義[6]。

2.3.1 調(diào)暢氣機 氣是水液運行的原動力，津液的正常生成、輸布及排泄為氣化作用的具體體現(xiàn)，若氣機運行受阻，不能升降出入，則水液停留聚集而為水飲之邪，內(nèi)達(dá)臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到?！督饏T要略》水氣病篇中“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，看似為水氣病病在氣分的治法，亦可同視為對津液代謝失常所引起的水、飲等陰寒為邪的雜病治療原則[7]?！按髿狻敝獗娬f紛紜，但筆者認(rèn)為不必拘于某一氣，此“大氣”可廣義理解為人體之正氣，大氣得運，人體內(nèi)部氣機運動升降有序的狀態(tài)下則陰寒邪氣自行消散，從而達(dá)到陰平陽秘，若大氣失轉(zhuǎn)，簡而言之就是陰陽相失則百病叢生，故補氣、行氣、化氣等輔助大氣運轉(zhuǎn)的手段，均是水飲病扶正驅(qū)邪的重要治法。正如張景岳所言：“驗之病性，惟在水、氣二字以盡之”“水、氣本同類，故治水者當(dāng)先兼理氣，氣化水自化”，此為深刻闡釋并運用了仲景予以調(diào)氣和治水之間的密切關(guān)系。《金匱要略》諸方化飲利水以茯苓、澤瀉、生姜的同時，多用人參、黃芪、白術(shù)等益氣，并兼施杏仁、厚樸、枳實、橘皮等行氣以共助藥力。代表方見于飲病篇的厚樸大黃湯、《外臺秘要》茯苓飲、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯和水氣病篇的枳術(shù)湯等。

2.3.2 血水同源 水乃血之母，血乃水之精，本源同派別者也，正常情況水液與血液共同營養(yǎng)全身，相互配合，在一定條件下亦可相互轉(zhuǎn)化，處于疾病狀態(tài)時的二者則相互影響，血病可導(dǎo)致水病，水病亦可導(dǎo)致血病，故治水亦能治血，治血亦可治水?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“瘀血不去，其水乃成”，并提出“去菀陳莝”，即除去瘀久的水邪惡血為治療疾病的方法之一?！督饏T要略》水氣病篇“血不利則為水”一語闡明病機，并進(jìn)一步分析：“……經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治”，書中為血水互結(jié)的難治性水飲病奠定了理論基礎(chǔ)，其桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散至今仍被廣泛運用，成為活血化瘀利水法的代表性方藥[8]。

2.4 證治要點 飲病和水氣病均為水液代謝異常性疾病，“飲病”強調(diào)水邪積蓄停聚于某一局部；“水氣病”在病名上更突出氣化功能異常與水液排泄障礙之間密切的關(guān)系，但二者病理本質(zhì)基本相同且可互為轉(zhuǎn)歸或相兼存在，故臨證診治上不可截然分開[9]。總結(jié)凝練仲景論治水飲病的證治要點，其核心思想具有以下特點：病險勢重者急則治其標(biāo)，因勢利導(dǎo)采用就近驅(qū)邪原則，根據(jù)具體證型分別運用發(fā)其汗、利小便、攻逐峻下；提出“溫藥和之”治本法則在水液代謝中的重要指導(dǎo)作用，使水飲緩消、新邪不生，以溫養(yǎng)匡扶臟腑正氣、恢復(fù)脾腎功能為本，對于病情病位輕淺或防止病后復(fù)發(fā)具有重要的意義，并強調(diào)縝密審時度勢、辨明新病痼疾，治病以求其根本方能提高療效；奠定了運用益氣活血利水治法的理論依據(jù)，從病機角度明確提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”及“血不利則為水”，闡釋了氣、血、水交互為病的關(guān)系。以上諸法并非單獨使用，既有橫向的聯(lián)合，又有縱向的遞進(jìn)，剖析其交叉關(guān)聯(lián)而多種治法并舉，在運用時要掌握各法的具體特點，防止片面、孤立地對待每一種方法，逐步探究協(xié)同指導(dǎo)以達(dá)到最佳治療目的。

3 結(jié)語

后世學(xué)者多注重對《金匱要略》某一篇章所論疾病或某一條文證治的研究，而忽略了書中相關(guān)疾病內(nèi)在與整體規(guī)律的探討。事物是普遍聯(lián)系的，研讀仲景學(xué)術(shù)思想應(yīng)善于總結(jié)其治法治則，盡量不割裂具有關(guān)聯(lián)性的篇章，示醫(yī)者以規(guī)矩，啟治法之變途，使臨證時做到提綱挈領(lǐng)、方從法出。中醫(yī)飲病學(xué)術(shù)以其普遍應(yīng)用、療效獨特的實用價值而受到廣泛重視，因此，開展對《金匱要略》水液代謝異常類疾病的綜合性研究，努力挖掘加深相關(guān)章節(jié)的理解與認(rèn)識，使之不斷地完善和系統(tǒng)化，將對提高此類疾病的療效、促進(jìn)中醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要的意義。