周海波 張高孟 黃顯軍 姜磊 郭征東

腕關節(jié)活動范圍較大，其屈伸及旋轉活動均以頭月關節(jié)為中心進行［1］。關節(jié)囊韌帶較松弛，月骨凹狀關節(jié)面較淺，且月骨位于腕部各骨中心，遠近端及雙側面均為關節(jié)面，僅月骨前后角有韌帶附著，因此在外傷時月骨周圍易發(fā)生脫位［2］。在腕關節(jié)損傷過程中，腕部各韌帶損傷并發(fā)月骨或月骨周圍脫位引發(fā)腕關節(jié)不穩(wěn)最為常見［3］。腕骨脫位占全身關節(jié)脫位的0.4%，雖然較少發(fā)病卻是腕部最嚴重的損傷之一。由于腕骨數量多，解剖關系復雜，故在臨床易漏診常引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。腕骨間韌帶損傷嚴重，腕骨間失去緊密連接，腕關節(jié)的穩(wěn)定性較差，即使早期手法復位或閉合撬撥法很難達到解剖復位，且容易再脫位。2012年9月至2019年8月作者應用轉位移植部分橈側腕屈肌腱重建舟月韌帶的方法治療6例（7手），效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共6例（7手），其中男5例，女1例；年齡21～53歲，平均35.4歲。致傷原因：機器壓傷3例（4手）；滾筒絞傷2例，鋼絲絞傷1例；有3例伴血管神經損傷，1例伴掌骨骨折，急診行保肢手術及掌骨固定，有3例為閉合性損傷。腕部均為擇期手術，均在術后1個月內手術。

1.2 手術方法 患者行臂叢麻醉，沿手腕背做“S”形切口，切開皮膚、皮下筋膜組織，“Z”形切開腕橫韌帶。牽開伸肌腱，探及關節(jié)囊?！癟”形切開腕關節(jié)囊，可見橈腕關節(jié)、腕中關節(jié)脫位，舟、月、頭狀骨移位，腕背側關節(jié)韌帶撕裂。予復位舟月關節(jié)，頭月關節(jié)。平行舟骨縱軸用空心鉆出一寬約2.7 mm骨隧道；左前臂掌橈側做小切口，切取橈側腕屈肌尺側半約10 cm長（保留腕部止點），將肌腱轉位穿過舟骨隧道，牽至月骨近端備用。C型臂X線機確認舟月關節(jié)復位良好，克氏針固定舟月關節(jié)。撬撥復位頭狀骨，克氏針固定舟頭骨關節(jié)。C型臂X線機探查腕關節(jié)及諸骨位置，內固定滿意后。于月骨近端沿月骨縱軸咬出一骨槽，使肌腱能自槽內通過。將肌腱經過月骨骨槽至腕關節(jié)尺側韌帶下穿出、反折后拉攏固定舟月關節(jié)。于骨槽內釘入兩枚錨釘，將肌腱通過錨釘編織固定于骨槽內?？p合腕關節(jié)囊、腕橫韌帶，縫合皮膚。石膏托外固定。術后6周取外固定，8周拔出克氏針，鍛煉腕關節(jié)活動。見圖1～16。

圖1 腕背側皮膚切口；圖2 舟骨、月骨、頭狀骨間韌帶撕脫，舟月、月頭關節(jié)脫位并頭骨、月骨移位，關節(jié)面部分損傷

圖3～4 平行舟骨縱軸用空心鉆出一寬約2.7 mm骨隧道

圖5～6 左前臂掌橈側做小切口，切取橈側腕屈肌尺側半約10 cm長（保留腕部止點），將肌腱轉位穿過舟骨隧道，牽至月骨近端備用

圖7～8 C型臂X線機下復位舟骨、月骨、頭狀骨，分別用克氏針固定舟-月骨、舟-頭狀骨

圖9～10 在月骨近端關節(jié)面中間做一小槽，使肌腱能自槽內通過。將肌腱自腕關節(jié)尺側韌帶下穿出、反折

圖11～12 在月骨槽內打入2枚錨釘，將肌腱固定于骨槽內，重建舟月韌帶

圖13～14 縫合修復腕關節(jié)韌帶及腕橫韌帶

圖15～16 患者術后1年，隨訪見左腕關節(jié)掌屈、背屈活動可，左手感覺可，手伸直功能正常，且可活動至半握拳狀，平素無疼痛，左手勞作后稍有不適

2 結果

本組6例（7手），術后傷口均愈合良好，術后6周取外固定，8周取內固定行腕關節(jié)功能鍛煉，術后隨訪半年至一年，腕關節(jié)活動良好。

3 討論

腕部損傷和不穩(wěn)定的分類：國外有學者將腕部不穩(wěn)定分為背屈不穩(wěn)定，掌屈不穩(wěn)定，尺骨偏移，背側半脫位；也有人根據傷后X線片顯示腕骨間隙是否隨腕關節(jié)的活動而變化分為靜力性不穩(wěn)定和動力性不穩(wěn)定。臨床常用的腕部不穩(wěn)定分類包括：①月骨前脫位；②舟骨旋轉性半脫位；③經舟骨月骨周圍掌側脫位；④經舟骨月骨周圍背側脫位；⑤月三角關節(jié)和腕中關節(jié)不穩(wěn)定；⑥其他不穩(wěn)定類型。

腕關節(jié)損傷伴脫位在臨床較少見，且腕骨數量多，在X線片相互重疊，故腕骨脫位甚至骨折在臨床上易誤診而錯過最佳治療時機。有研究指出月骨周圍脫位的首診漏診或誤診率可達20%［4］。故詳細的詢問病史，規(guī)范的查體，以及患腕的CT三維重建都必不可少。

ROBERT等［5］認為腕骨脫位常伴隨腕部韌帶撕脫及腕部不穩(wěn)，故對于所有的腕骨脫位均應在急診時復位。張偉國［6］等認為月骨脫位手術時采用腕背側切口，不僅易顯露月骨且可以避免腕掌側過多的肌腱、神經、血管。但張麒云等［7］經掌側入路經皮撬撥復位治療月骨脫位也取得較滿意的療效。傳統方法治療腕部脫位伴腕部不穩(wěn)，主要是經背側入路，采用周圍腕關節(jié)韌帶轉位修復，缺點是只修復背側韌帶，掌側仍不穩(wěn)定，若關節(jié)仍疼痛不適，需再從掌側切開修復，增加手術難度及患者痛苦。作者采用移植部分橈側腕屈肌腱重建舟月韌帶，經背側入路，避開掌側的神經、血管、肌腱等，同時暴露清晰，能夠在直視下復位各脫位的腕骨，并修復腕背側韌帶。關鍵是經舟骨縱軸的骨隧道穿過轉位肌腱，且在月骨近側開骨槽并將肌腱通過錨釘固定于槽內，固定牢靠，且拉攏固定周、月骨的同時提供軸心的穩(wěn)定性，相當于一側入路提供了掌、背雙側的穩(wěn)定性。且移植轉位的是橈側腕屈肌的尺側半，并不影響腕關節(jié)的屈曲功能。