郝 強(qiáng)，王莉茹，孫衛(wèi)國(guó)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的主要手段，通過置入人工關(guān)節(jié)假體，重建膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能并提高生活質(zhì)量[1]。

目前臨床上實(shí)施TKA的各種入路方式均有其自身的優(yōu)點(diǎn)和局限性[2]。經(jīng)股肌下入路具有手術(shù)切口暴露少、可保護(hù)股四頭肌肌肉與肌腱等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在對(duì)專用手術(shù)器械依賴性高、術(shù)中剝離范圍小等限制因素，無法有效處理中、重度膝關(guān)節(jié)畸形。經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路是一種新型入路形式，該入路方式因?qū)∪饨M織損傷小、有利于髕骨保持穩(wěn)定，逐漸應(yīng)用于臨床。2018年1月～2019年12月，我科采用經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路和經(jīng)股肌下入路對(duì)115例患者行TKA治療，本研究比較兩種入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組115例，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為A組(采用經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路，58例)和B組(采用經(jīng)股肌下入路，57例)。① A組：男24例，女34例，年齡51～77(68.39±4.86)歲，體重指數(shù)(BMI)19～27(21.91±1.67)kg/m2。左膝33例，右膝25例。病程2～17(8.04±1.63)年。手術(shù)原因：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎39例，膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎19例。合并癥：糖尿病28例，高血壓11例，冠心病4例。② B組：男26例，女31例，年齡51～76(68.18±4.15)歲，BMI 19～26(21.61±1.31)kg/m2。左膝29例，右膝28例。手術(shù)原因：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎35例，膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例。病程2～17(7.90±1.42)年。合并癥：糖尿病24例，高血壓12例，冠心病5例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。兩組患者術(shù)前均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，無全身或局部感染。術(shù)前兩組患者基礎(chǔ)疾病均獲得對(duì)應(yīng)治療，各生理指標(biāo)保持在合理范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。① A組：于膝前正中處做一長(zhǎng)為8～10 cm切口(見圖1A)。銳性分離皮下組織至股內(nèi)斜肌下間隙再行鈍性分離，向兩側(cè)牽開股內(nèi)斜肌暴露并切開髕上囊，向下沿髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)腔，清理髕下脂肪墊，清除病變組織。沿髕骨內(nèi)上角與股四頭肌腱-髕骨結(jié)合部，向外上方斜向45°做2 cm切口，去除骨贅并酌情松解附近軟組織，安裝股骨截骨器(見圖1B)，對(duì)股骨遠(yuǎn)、近端實(shí)施截骨，并測(cè)量伸膝間隙。測(cè)量股骨假體尺寸，采用試模復(fù)位的方式測(cè)試下肢力線及活動(dòng)度，符合要求后止血、清洗、置入引流管并縫合切口。② B組：于膝正中沿肌纖維方向做4～6 cm切口，逐層切開暴露股內(nèi)側(cè)肌(見圖2A)，向遠(yuǎn)端分離至髕骨內(nèi)側(cè)，向外牽拉股內(nèi)側(cè)肌，于髕骨及韌帶邊緣切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，清理髕下脂肪墊,清除病變組織，去除骨贅(見圖2B)。安裝股骨截骨器(見圖2C)，其余操作方法同A組。

圖1 經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路TKA術(shù)中示意 A.確定手術(shù)切口；B.術(shù)中定位置入股骨截骨器圖2 經(jīng)股肌下入路TKA術(shù)中示意 A.確定手術(shù)切口；B.術(shù)中清除髕骨周圍增生物質(zhì)；C.安裝股骨截骨器

1.3 術(shù)后功能鍛煉兩組鍛煉方法相同。① 術(shù)后1 d指導(dǎo)患者取平臥位，雙臂、雙腿自然伸直，用力勾起腳尖后反方向下壓腳尖，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，然后以腳踝為圓點(diǎn)做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，10 s/次，最后做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，10 s/次。以上運(yùn)動(dòng)5～10次/組，3組/d，持續(xù)運(yùn)動(dòng)至術(shù)后6個(gè)月。② 術(shù)后3 d在上述運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者使用輔助器械下床運(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，1～2次/d。③ 術(shù)后7 d指導(dǎo)患者開展無輔助器械下床運(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，1～2次/d，持續(xù)運(yùn)動(dòng)至術(shù)后6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)疼痛VAS評(píng)分，膝關(guān)節(jié)臨床與功能KSS評(píng)分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，股骨脛骨角(FTA)，髖-膝-踝角(HKA)和內(nèi)翻角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～14個(gè)月。

2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表1。術(shù)后1個(gè)月，疼痛VAS評(píng)分A組低于B組，KSS臨床與功能評(píng)分A組均高于B組，膝關(guān)節(jié)屈曲度A組大于B組，膝關(guān)節(jié)伸直度A組小于B組，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。末次隨訪時(shí)，兩組以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 兩組末次隨訪影像學(xué)指標(biāo)比較見表2。兩組末次隨訪各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組末次隨訪影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組典型病例見圖3～8。

圖3 患者，女，51歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好 圖4 患者，男，63歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好 圖5 患者，男，65歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好 圖6 患者，女，69歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股肌下入路TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好 圖7 患者，女，59歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股肌下入路TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好 圖8 患者，男，67歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股肌下入路TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示假體位置良好

3 討論

隨著TKA臨床研究的不斷深入，關(guān)于手術(shù)入路的研究重點(diǎn)逐漸從縮小手術(shù)切口轉(zhuǎn)向保護(hù)伸膝裝置功能及解剖結(jié)構(gòu)[3]。目前，臨床上TKA入路方式主要為外側(cè)入路、弧形外側(cè)入路、經(jīng)股肌下入路等[4]。其中經(jīng)股肌下入路較為常見，并具有較理想的臨床效果。焦鯤 等[4]指出，經(jīng)股肌下入路TKA可較好保護(hù)股四頭肌的完整性，并在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)直腿抬高。楊金三 等[5]研究表明經(jīng)股肌下入路TKA患者術(shù)后并發(fā)癥較少。但也有學(xué)者[6]認(rèn)為經(jīng)股肌下入路TKA手術(shù)切口具有術(shù)野暴露不充分的弊端，術(shù)野限制會(huì)影響主刀醫(yī)師的判斷，從而對(duì)周圍血管及神經(jīng)造成不必要的損傷。

經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路的優(yōu)點(diǎn)[7-8]：① 延續(xù)經(jīng)股肌下入路無需翻轉(zhuǎn)髕骨顯露術(shù)野的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)微斜切入路可減少肌肉組織損傷，進(jìn)一步降低術(shù)后發(fā)生髕骨不穩(wěn)定及運(yùn)行軌跡不良等風(fēng)險(xiǎn)，避免因此誘發(fā)膝前疼痛。② 微斜切入路斜向上切開髕骨與肌腱結(jié)合處，對(duì)股內(nèi)肌無干擾，沿切開方向行經(jīng)股肌下入路有利于髕骨向外移動(dòng)，可增加術(shù)野暴露范圍，擴(kuò)大TKA適應(yīng)證，大部分膝內(nèi)翻患者可通過此入路方式行TKA。③ 微斜切入路在增加腱性組織的切開范圍時(shí)可以減少肌肉組織損傷，而腱性組織疼痛神經(jīng)豐富度低于肌肉組織，因此該入路方式還可減輕患者術(shù)后疼痛感。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸度A組均優(yōu)于B組，說明術(shù)后A組患者疼痛感輕于B組，功能恢復(fù)速度優(yōu)于B組。末次隨訪時(shí)兩組疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異，說明兩種入路方式最終均可獲得良好效果。末次隨訪時(shí)兩組影像學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)槲⑿鼻腥肼冯m然可增加術(shù)野的暴露范圍，但斜切范圍在腱性部分，不會(huì)對(duì)肌肉組織造成更多的損傷，對(duì)股內(nèi)側(cè)肌的髕骨外移限制能力無影響，進(jìn)而不會(huì)對(duì)假體位置造成影響。

綜上所述，經(jīng)股肌下結(jié)合微斜切入路與經(jīng)股肌下入路TKA均可獲得良好的療效，但經(jīng)股肌下結(jié)合斜切入路具有術(shù)后早期患者疼痛感較輕、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)。