顧仕林,王 成,何冰心,鄭有卯
急性跟腱斷裂治療方案包括微創(chuàng)手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)或非手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療可以更好地縫合跟腱,但是術(shù)后再次出現(xiàn)跟腱斷裂容易引起醫(yī)療糾紛以及增加患者醫(yī)療費(fèi)用,因此術(shù)中縫合跟腱的方法極其重要。2017年6月~2021年4月,我科采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療21例急性閉合跟腱斷裂患者,療效滿(mǎn)意,報(bào)道如下。
1.1 病例資料本組21例,均為急性閉合跟腱斷裂患者,男14例,女7例,年齡18~42(31.3±7.1)歲。跟腱斷裂Kuwade分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型19例。患者均有明確外傷史,主要癥狀為跟部疼痛,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,患肢不能站立。查體見(jiàn)患側(cè)跟部腫脹,患足不能提踵,可觸及跟部凹陷感,踝關(guān)節(jié)患側(cè)跖屈較健側(cè)受限,Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性。B超檢查顯示肌腱纖維完全中斷不連續(xù),邊緣不規(guī)則,肌腱斷端收縮。MRI檢查顯示踝關(guān)節(jié)部分形態(tài)腫脹,局部連續(xù)性中斷,全層可見(jiàn)斷端回縮,跟腱T1WI中等信號(hào)影,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影。傷后至手術(shù)時(shí)間1~4 d。
1.2 手術(shù)方法全身麻醉?;颊吒┡P位,患肢上充氣止血帶,術(shù)前標(biāo)記斷端體表投影。做跟腱后側(cè)正中切口,約6 cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜及跟腱腱周組織,暴露跟腱斷端及依次顯露遠(yuǎn)端和近端跟腱。游離保護(hù)好腓腸神經(jīng)和跟腱腱膜(備縫合),清除跟腱斷端血凝塊及淤血,顯露跟腱前方深層軟組織(如術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷裂需縫合修復(fù))。根據(jù)跟腱深層和淺層解剖學(xué)特點(diǎn),依次梳理跟腱近端淺層腓腸肌和深層比目魚(yú)肌以及遠(yuǎn)端跟腱殘端,將腓腸肌肌腱束向外側(cè)遠(yuǎn)端梳理,梳理斷端中間層腱束,用3-0 PDS縫線(xiàn) “8”字縫合,比目魚(yú)肌肌腱束向內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端梳理,根據(jù)各束間張力通過(guò)長(zhǎng)肌腱束和短肌腱束縫合,選用3-0 PDS縫線(xiàn)盡可能縫合全部肌腱束。生理鹽水沖洗切口,切口內(nèi)止血,縫合跟腱腱周組織、深筋膜、皮下組織及皮膚。
1.3 術(shù)后處理術(shù)后予短腿石膏托或者支具跖屈固定,踝關(guān)節(jié)跖屈約20°,抬高患側(cè)肢體。病房?jī)?nèi)禁煙。術(shù)后第1天患者即可進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉和足趾運(yùn)動(dòng),術(shù)后2周切口拆線(xiàn),同時(shí)禁止患者下地活動(dòng)。術(shù)后6周拆除支具或者石膏托,拄拐部分負(fù)重行走,夜間抬高患肢,局部熱敷;6~8周穿行走靴扶拐負(fù)重行走;8周后根據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否完全負(fù)重行走。
1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)術(shù)后觀(guān)察切口愈合、皮膚感覺(jué)情況,復(fù)查跟腱MRI明確跟腱愈合情況。末次隨訪(fǎng)時(shí)采用AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)療效。
患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間6~23(15.0±4.3)個(gè)月。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合,無(wú)切口感染、皮膚壞死或感覺(jué)麻木以及腓腸神經(jīng)損傷等癥狀。末次隨訪(fǎng):MRI檢查顯示跟腱連續(xù)性存在,跟腱T1WI中等信號(hào)影,PDWI+FS序列呈中等信號(hào)影;AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分86~98(93.3±3.75)分,其中優(yōu)15例,良6例;疼痛VAS評(píng)分0~2(0.5±0.7)分;膝關(guān)節(jié)屈曲113°~135°(118.4°±1.3°)、伸直0°~10°(2.2°±3.1°);踝關(guān)節(jié)背伸20°~30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°~40°(37.2°±4.1°)。
典型病例見(jiàn)圖1~6。
圖1 患者,男,29歲,左側(cè)閉合跟腱斷裂,采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱局部不連,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影;B.術(shù)中跟腱縫合,連續(xù)性好,張力適中;C.切口縫合術(shù)后外觀(guān);D.術(shù)后7個(gè)月MRI,顯示跟腱連續(xù)性好,無(wú)異常高信號(hào);E.術(shù)后12個(gè)月,踝關(guān)節(jié)功能正常 圖2 患者,男,42歲,右側(cè)閉合跟腱斷裂,采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱局部不連,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影,提示跟腱斷裂;B.術(shù)中標(biāo)記體表跟腱斷端;C.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端呈馬尾狀;D.術(shù)后5個(gè)月MRI,顯示跟腱連續(xù)性存在;E.術(shù)后6個(gè)月,踝關(guān)節(jié)功能正常,切口愈合良好 圖3 患者,男,39歲,左側(cè)閉合跟腱斷裂,采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱局部不連,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影,提示跟腱斷裂;B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀;C.術(shù)中跟腱縫合光滑牢固;D、E.術(shù)后8個(gè)月MRI、大體照片,顯示跟腱愈合良好,踝關(guān)節(jié)功能正常,切口愈合良好 圖4 患者,男,25歲,左側(cè)閉合跟腱斷裂,采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱局部不連,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影,提示跟腱斷裂;B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀;C.術(shù)中見(jiàn)跟腱縫合斷端縫合良好;D、E.術(shù)后4個(gè)月MRI、大體照片,顯示跟腱連續(xù)性存在,切口愈合良好,踝關(guān)節(jié)功能正常 圖5 患者,男,35歲,右側(cè)閉合跟腱斷裂,采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱局部不連,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影,提示跟腱斷裂;B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀;C、D.術(shù)后5個(gè)月MRI、大體照片,顯示跟腱連續(xù)性存在,踝關(guān)節(jié)功能正常 圖6 患者,男,29歲,左側(cè)閉合跟腱斷裂,采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱局部不連,PDWI+FS序列呈高信號(hào)影,提示跟腱斷裂;B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀;C.術(shù)中見(jiàn)跟腱縫合牢固,張力適中;D、E.術(shù)后13個(gè)月MRI、大體照片,顯示跟腱連續(xù)性存在,切口愈合良好
3.1 跟腱斷裂的臨床診斷跟腱為腓腸肌和比目魚(yú)肌分別由股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端發(fā)出后匯聚成肌腱纖維并止于跟骨結(jié)節(jié)處,其長(zhǎng)度約15 cm。在血管營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)方面,跟腱近端和遠(yuǎn)端區(qū)域由脛后動(dòng)脈供應(yīng),跟腱中段(距跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)2~6 cm)由腓動(dòng)脈供應(yīng),由于跟腱中段接受血供相對(duì)較差,因此跟腱終端最容易退化和斷裂[2-3]。臨床上跟腱斷裂是通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、物理體格檢查和MRI檢查診斷。研究[4]認(rèn)為超聲和MRI均是診斷陳舊性跟腱斷裂的有效方法。在跟腱斷裂評(píng)估角度上,超聲可能與MRI存在一定的差異。Ernat et al[5]研究認(rèn)為,臨床上超聲測(cè)量的跟腱斷裂兩端之間的距離與MRI測(cè)量的距離平均相差1.1 cm±1.4 cm。Kruse et al[6]報(bào)道,通過(guò)超聲測(cè)量的跟腱橫截面積比通過(guò)MRI測(cè)量的小5.5%,這種差異與超聲波測(cè)量期間換能器上的壓力有關(guān)。本研究21例急性閉合跟腱斷裂患者經(jīng)過(guò)臨床上仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,物理體格檢查、B超和MRI檢查,手術(shù)切開(kāi)均發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂,符合術(shù)前診斷。需要注意的是,臨床上仍不能完全依賴(lài)相關(guān)輔助檢查比如MRI或者B超檢查,由于急性損傷水腫(異常)信號(hào)或者B超科醫(yī)師診斷水平較低均有容易漏診或者誤診等可能。
3.2 治療方案急性閉合跟腱斷裂治療方案一直存在爭(zhēng)議。目前非手術(shù)治療如支具或者石膏托治療,因閉合跟腱斷裂大部分呈馬尾狀伴斷端毛糙不齊、回縮,同時(shí)石膏托固定容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵直、功能鍛煉延遲等,后期再次斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。臨床上手術(shù)縫合跟腱的報(bào)道較多,其優(yōu)點(diǎn)是可以直視下進(jìn)行斷端縫合,同時(shí)生物力學(xué)相較于非手術(shù)治療強(qiáng)度高,手術(shù)技術(shù)成熟且操作簡(jiǎn)單[8-10]。但缺點(diǎn)是跟腱切開(kāi)縫合后部分皮膚外觀(guān)瘢痕較大,影響美觀(guān)。為了減少皮膚切口并發(fā)癥及美觀(guān)問(wèn)題,微創(chuàng)手術(shù)的報(bào)道[11-12]越來(lái)越多。但有報(bào)道[13]經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,其術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異,同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)難度增加,術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)周期長(zhǎng)、患者治療費(fèi)用高。本研究通過(guò)束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法縫合治療急性閉合跟腱斷裂,術(shù)中可以有效、充分暴露手術(shù)視野,較好恢復(fù)跟腱解剖。常規(guī)縫合方法清創(chuàng)后可能造成跟腱缺損,束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法在恢復(fù)跟腱解剖的同時(shí)不需要切除部分跟腱,有效調(diào)節(jié)了跟腱原張力,術(shù)后無(wú)切口感染、皮膚壞死或感覺(jué)麻木以及腓腸神經(jīng)損傷等癥狀。末次隨訪(fǎng),MRI檢查顯示跟腱連續(xù)性存在,跟腱T1WI中等信號(hào)影,PDWI+FS序列呈中等信號(hào)影;AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分86~98(93.3±3.75)分,其中優(yōu)15例,良6例;疼痛VAS評(píng)分0~2(0.5±0.7)分;膝關(guān)節(jié)屈曲113°~135°(118.4°±1.3°)、伸直0°~10°(2.2°±3.1°);踝關(guān)節(jié)背伸20°~30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°~40°(37.2°±4.1°)。
綜上所述,束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法修復(fù)急性閉合跟腱斷裂,可以有效恢復(fù)跟腱解剖結(jié)構(gòu),有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),患者可早期功能鍛煉,效果滿(mǎn)意,值得臨床推廣。