陳圣，常小波，薛兆龍，王勤業(yè)

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 骨科，上海 201802）

髕骨骨折是四肢創(chuàng)傷中的常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的1.05%[1]。髕骨骨折的手術(shù)治療方法主要有空心釘、空心釘加張力帶鋼絲、克氏針張力帶、改良克氏針張力帶鋼絲、Cable Pin系統(tǒng)、鋼板固定等[2]，改良克氏針張力帶鋼絲是目前治療髕骨骨折最常用的方法[3-4]，對(duì)于髕骨復(fù)雜粉碎性骨折的治療效果不理想[5]。我們采用錨釘聯(lián)合空心螺釘治療髕骨復(fù)雜粉碎性骨折（AO/OTA C3型），取得了良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月-2020年10月嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科收治的23例髕骨復(fù)雜粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男15例，女8例；年齡24～68歲，平均（47.4±13.1）歲。左側(cè)9例，右側(cè)14例。致傷原因：跌倒損傷16例，交通事故傷7例，均為閉合性骨折，無(wú)膝前皮膚開(kāi)放傷口。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，按AO/OTA分型均為C3型骨折，排除膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、髕骨發(fā)育不良及對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折及手術(shù)史，同時(shí)排除手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，于全身麻醉止血帶下手術(shù)。作膝關(guān)節(jié)前方正中縱行切口，長(zhǎng)約7.0 cm，充分顯露髕骨骨折。清理骨折斷端中的血塊及卡壓的軟組織，點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位。膝關(guān)節(jié)屈曲約20°，選取兩塊較大的骨折塊，垂直骨折線且平行髕骨軟骨面打入兩根直徑1.5 mm克氏針，順克氏針置入直徑4.5 mm半螺紋空心螺釘，空心釘螺紋完全通過(guò)骨折線進(jìn)入對(duì)側(cè)骨塊，加壓固定骨折塊。視骨折粉碎情況，選取合適的骨塊擰入兩枚直徑5.0 mm帶線錨釘，擰入合適深度后退出手柄露出錨釘線，牽拉錨釘線確定錨釘牢固固定。每枚錨釘帶有兩根錨釘線，錨釘線跨過(guò)骨折線，固定于髕韌帶及髕周組織，打結(jié)固定，并將多余部分錨線環(huán)扎髕骨。骨折塊固定完全后，C臂機(jī)再次透視確認(rèn)骨折塊復(fù)位，髕骨關(guān)節(jié)面平整，可吸收縫線修復(fù)股四頭肌腱擴(kuò)張部，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后均不用石膏外固定，常規(guī)24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，切口換藥。術(shù)后第2天開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，1周后開(kāi)始使用CPM機(jī)輔助患膝行屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后2周使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，并允許部分負(fù)重行走。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，記錄骨折愈合時(shí)間，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后取出內(nèi)固定。隨訪終末測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并行B?stman髕骨骨折療效評(píng)分。

1.4 療效評(píng)價(jià)

骨折愈合情況：采用臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)及X線表現(xiàn)判斷骨折是否愈合。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴膝關(guān)節(jié)髕骨局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；⑵自主屈伸膝關(guān)節(jié)，無(wú)異?；顒?dòng)；⑶X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后12個(gè)月根據(jù)改良膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用B?stman髕骨骨折療效評(píng)分綜合評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛、工作、萎縮、輔助物、積液、打軟腿、爬樓梯8個(gè)方面進(jìn)行，總分30分，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，＜20分為差[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。隨訪時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能評(píng)分等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組3例患者失訪，其中1例術(shù)后3個(gè)月失訪，2例術(shù)后6個(gè)月失訪，其余隨訪3～15個(gè)月，平均(11.5±2.7)個(gè)月。骨折均愈合良好，骨折愈合時(shí)間8～14周，平均(10.9±1.4)周；患者均未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨折不愈合、螺釘斷裂、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，23例患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直均為 0°，屈曲 98°～125°，平均 110.3°±8.0°，小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.5884，P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，20例患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直均為 0°，屈曲為 108°～128°，平均 118.3°±4.8°，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.907，P＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，23例B?stman髕骨骨折療效評(píng)分為13～28分，平均(19.7±4.1)分；末次隨訪時(shí)，20例B?stman髕骨骨折療效評(píng)分為18～30分，平均(26.3±3.8)分。按照末次隨訪時(shí)的評(píng)分評(píng)定，優(yōu)13例，良5例，差2例，優(yōu)良率90%。

典型病例：患者 女，63歲，因摔倒致右膝疼痛，活動(dòng)受限1 h入院。術(shù)前X線及CT三維重建示右髕骨粉碎性骨折（圖1，2）。行切開(kāi)復(fù)位錨釘+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第1天正側(cè)位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折未愈合，屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲30°（圖3）。術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折未愈合，屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲70°（圖4）。術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折已愈合，屈伸活動(dòng)無(wú)明顯疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲90°（圖5）。術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折已愈合，屈伸活動(dòng)無(wú)疼痛，正常行走，膝關(guān)節(jié)屈曲120°（圖6）。術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折已愈合，屈伸活動(dòng)無(wú)疼痛，正常行走，膝關(guān)節(jié)屈曲 130°（圖 7）。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 CT三維重建

圖3 術(shù)后第1天正側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片

圖5 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片

圖6 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片

圖7 術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片

3 討論

3.1 髕骨骨折的治療原則

髕骨是人體骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置重要組成部分。其在膝關(guān)節(jié)功能中的作用為：增大股四頭肌的力矩，增加伸膝力量，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[8-9]。髕骨的存在可使伸膝力量提高約30%[10]，且髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此恢復(fù)髕骨的完整性及關(guān)節(jié)面的平整對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)極為重要。

對(duì)于無(wú)移位或移位≤5 mm的髕骨骨折一般選擇保守治療，移位＞5 mm、關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2 mm、伸膝功能障礙或呈星形粉碎性骨折均需手術(shù)治療[11]。手術(shù)治療應(yīng)遵循解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、重建伸膝裝置完整性、術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的原則[12]。

3.2 帶線縫合錨釘?shù)纳锪W(xué)特性

本研究所采用的錨釘由雙股帶針縫合線和自攻螺釘共同組成。縫線采用超高分子量聚乙烯（UHMWPE）編織而成，具有超高強(qiáng)度，線性拉伸強(qiáng)度高達(dá)383 N，斷裂延伸率為8.26%；同時(shí)其為中空編織，打結(jié)后的線結(jié)穩(wěn)定性高，線結(jié)拉伸強(qiáng)度高達(dá)185 N。自攻螺釘為雙螺紋結(jié)構(gòu)，增加錨釘與骨面接觸，把持力更強(qiáng)。目前單純或聯(lián)合使用錨釘已廣泛應(yīng)用于骨折固定及肌腱損傷修復(fù)手術(shù)中[13-15]。

3.3 錨釘聯(lián)合空心螺釘治療復(fù)雜粉碎性髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)

橫斷及粉碎性骨折約占髕骨骨折的50%[16]，對(duì)于髕骨橫斷骨折，克氏針張力帶為公認(rèn)的有效治療方法[17]，而對(duì)于髕骨粉碎性骨折，尤其是復(fù)雜粉碎性骨折（AO/OTA C型），因其骨折形態(tài)多樣，目前尚無(wú)公認(rèn)的最有效的固定方式，亦無(wú)公認(rèn)的手術(shù)內(nèi)置物金標(biāo)準(zhǔn)[18]。在復(fù)雜粉碎性髕骨骨折病例中，克氏針張力帶不能有效固定所有骨折塊，術(shù)后功能訓(xùn)練時(shí)易發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)退出、骨折塊移位，因此需增加克氏針或鋼絲固定骨折塊，金屬內(nèi)置物的增加不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)易引起患者局部不適，影響術(shù)后功能訓(xùn)練，致使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難[19]。

錨釘固定粉碎性髕骨骨折主要有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴錨釘為鈦合金材料，組織相容性好；無(wú)頭釘尾設(shè)計(jì)，完全埋入髕骨骨松質(zhì)后與骨面平行無(wú)突起，避免對(duì)皮膚軟組織的刺激；骨折愈合后只需微創(chuàng)切口取出空心螺釘，錨釘無(wú)需取出，減少損傷；同時(shí)使用多枚錨釘具有分散應(yīng)力、抗旋轉(zhuǎn)作用；⑵錨釘線強(qiáng)度高，可將粉碎骨折塊與髕韌帶及髕骨周圍軟組織牢固固定，同時(shí)該固定方式并非剛性固定，其允許粉碎骨折塊之間存在微動(dòng)，可促進(jìn)骨折愈合；且縫線材質(zhì)堅(jiān)韌，能與骨及軟組織嚴(yán)密貼合，增加術(shù)后功能訓(xùn)練過(guò)程中的有效載荷，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。

錨釘在固定復(fù)雜髕骨骨折中的作用明顯，但空心螺釘?shù)淖饔猛瑯硬豢珊鲆?，空心螺釘主要用于固定較大骨折塊，對(duì)骨折起軸向穩(wěn)定作用，由此髕骨及周圍分布的錨釘線提供的向軸心聚集的應(yīng)力才可使骨折塊向軸心聚攏，并可防止骨折塊翻轉(zhuǎn)。

本組所有患者的髕骨骨折均獲得了良好愈合，并未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合或螺釘斷裂等并發(fā)癥，足以說(shuō)明錨釘及空心螺釘?shù)膹?qiáng)度足夠固定骨折塊，有利于骨折愈合。雖然患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)較對(duì)側(cè)差，但隨著功能訓(xùn)練的進(jìn)行，在終末隨訪時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明錨釘及空心螺釘為骨折提供的穩(wěn)定性允許術(shù)后早期功能訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。末次隨訪時(shí)B?stman髕骨骨折療效評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到了90%，2例膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差的原因經(jīng)隨訪考慮與年齡偏大及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練不充分有關(guān)。

為使錨釘和空心螺釘對(duì)骨折塊起到最好的固定效果和較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)中還需注意以下幾點(diǎn)：⑴避免過(guò)多分離髕骨中、下極骨折塊表面的軟組織，以免破壞膝關(guān)節(jié)髕骨血管環(huán)的血液供應(yīng)，影響骨折愈合；⑵空心螺釘?shù)某怨橇枯^大，因此手術(shù)中使用的1～2枚空心螺釘需盡量固定較大骨折塊，避免骨折塊爆裂；⑶使用至少兩枚錨釘，盡量將錨釘固定于較大骨折塊上，擰入錨釘時(shí)盡量使錨釘與髕骨關(guān)節(jié)面平行，避免穿透關(guān)節(jié)面，同時(shí)盡可能使錨釘與髕骨縱軸成45°角，降低錨釘拔出的可能性[20]；⑷錨釘線縫合完畢后將膝關(guān)節(jié)屈曲10°～20°后再打結(jié)，避免術(shù)后功能訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)縫線過(guò)緊發(fā)生斷裂和患者不適感，同時(shí)將打好的線結(jié)埋入髕周軟組織內(nèi)，避免線結(jié)刺激皮膚。

綜上所述，錨釘聯(lián)合空心螺釘治療髕骨復(fù)雜粉碎性骨折獲得了良好的臨床療效，是髕骨復(fù)雜粉碎性骨折的有效治療方法，但同時(shí)為良好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后需進(jìn)行早期充分有效的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。