李強，宋輝 ，張成

（1.淄博市骨科醫(yī)院 骨科，山東 淄博 255000；2.淄博市職業(yè)病醫(yī)院 康復(fù)科，山東 淄博 255000）

肘管綜合征（CuTS）是一種常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，發(fā)病率僅次于腕管綜合征，易導(dǎo)致肢體感覺運動功能障礙。長期、嚴(yán)重的尺神經(jīng)受損使手部肌肉出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮[1]。通常根據(jù)臨床分期決定是否手術(shù)，重度患者只能手術(shù)緩解癥狀[2]。目前臨床上常用的術(shù)式包括單純或關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)、神經(jīng)前移減壓術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除減壓術(shù)等[3]。在最佳手術(shù)治療方案的選擇上目前尚未形成統(tǒng)一。2016年9月-2020年8月我院收治肘管綜合征患者24例，采用了帶蒂筋膜包裹尺神經(jīng)的肘管擴大成形術(shù)的方法治療，術(shù)后臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例；年齡36～79歲，平均（56.6±10.4）歲。病程6個月～10年。根據(jù)Dellon分級標(biāo)準(zhǔn)：中度8例，重度16例。術(shù)前查體患者臨床癥狀明顯，存在手掌尺背側(cè)及尺側(cè)一個半手指麻木不適，所有患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)Tinel癥（+），屈肘試驗（+），16例存在明顯手部肌肉萎縮，3例手部小魚際肌及骨間肌嚴(yán)重萎縮。所有患者入院后均完善肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、超聲及肌電圖檢查。既往均無糖尿病病史，通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，均提示尺神經(jīng)受損。24例中5例存在肘關(guān)節(jié)畸形，15例存在肘關(guān)節(jié)退行性改變，4例存在尺神經(jīng)滑脫?；颊咴\斷明確，排除頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷、腕尺管綜合征以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺上，上臂縛氣囊止血帶。沿肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)走行方向取一長5～8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，充分游離顯露尺神經(jīng)，去除全部致壓因素。術(shù)中發(fā)現(xiàn)受壓尺神經(jīng)存在明顯形態(tài)上的改變，顯微鏡下用顯微外科器械充分松解神經(jīng)外膜及束膜，充分暴露肱骨內(nèi)側(cè)髁。用小骨刀、咬骨鉗清除尺神經(jīng)溝周圍及尺神經(jīng)溝內(nèi)增生的骨質(zhì)，適當(dāng)加大加寬加深容納尺神經(jīng)的骨性溝槽，用磨鉆將其修整磨平，即肘管擴大成形。將尺神經(jīng)回置于擴大肘管內(nèi)，充分游離神經(jīng)周圍軟組織，墊襯于松解的尺神經(jīng)下方、擴大肘管上方。充分游離切口肘前皮下筋膜，切取一長約4 cm×5 cm帶蒂筋膜瓣，包裹尺神經(jīng)后與神經(jīng)底部軟組織進(jìn)行縫合。術(shù)中注意松緊度適中，避免對尺神經(jīng)的過度牽拉。將尺神經(jīng)與周圍環(huán)境隔離開來，切口生理鹽水沖洗，查無活動性出血后縫合皮膚切口，無菌敷料包扎，術(shù)畢。術(shù)后給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療；注意休息，為避免患者因不自主活動對神經(jīng)造成的牽拉、壓迫和刺激，術(shù)后支具制動兩周。

2 結(jié)果

本組患者切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死、切口瘢痕攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。24例隨訪6個月～2年，平均（14.9±5.0）個月。術(shù)后第1天手指麻木癥狀較前明顯緩解。術(shù)前小指末節(jié)指腹兩點辨別覺(8.3±2.7)mm，術(shù)后為（3.6±1.8）mm；術(shù)前肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度為（26.2±4.4）m/s，術(shù)后為（42.1±5.2）m/s，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。按顧玉東的肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)13例，良8例，可3例，優(yōu)良率87.5%。末次隨訪時，所有患者未出現(xiàn)癥狀加重情況，無復(fù)發(fā)，手部爪形手畸形無明顯加重，無需二次手術(shù)。

典型病例：患者 女，74歲，右手環(huán)、小指皮膚麻木10年。術(shù)前X線片示肘關(guān)節(jié)退行性改變，局部骨質(zhì)增生明顯（圖1）。術(shù)中見局部受壓處神經(jīng)變細(xì)，清除多余增生的骨質(zhì)，擴大重建肘管（圖2）。用顯微外科器械在顯微鏡下松解尺神經(jīng)的外膜及束膜 （圖3）。充分游離神經(jīng)周圍軟組織，墊襯于松解的尺神經(jīng)下方、擴大肘管上方（圖4）。設(shè)計大小合適的帶蒂筋膜瓣，包裹尺神經(jīng)，術(shù)中注意尺神經(jīng)的松緊度適中（圖5）。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動良好（圖6）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中所見

圖3 神經(jīng)松解

圖4 擴大肘管上方

圖6 術(shù)后功能恢復(fù)

3 討論

肘管綜合征（CuTS）是肘部尺神經(jīng)受壓導(dǎo)致的尺神經(jīng)感覺和運動功能紊亂，平均發(fā)病率為1%，左側(cè)比右側(cè)更易發(fā)生肘管綜合征，雙側(cè)尺神經(jīng)受壓的患者可達(dá)1/3[1]。肘管綜合征主要有兩個病因，即原發(fā)性或特發(fā)性、繼發(fā)性或癥狀性[4]。肘管綜合征最常見的原因是特發(fā)性的，內(nèi)在的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致神經(jīng)受壓的潛在部位包括Struthers弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、滑車上肘肌、肱骨內(nèi)上髁、Osborne韌帶等[5]。肘管綜合征診斷主要通過病史、典型癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查相結(jié)合來確診[6]。保守治療3個月無效，出現(xiàn)肌萎縮、中重度肘管綜合征以及骨與關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病引起的肘管綜合征患者首選手術(shù)治療[7]。目前臨床上治療肘管綜合征的術(shù)式眾多，但對于最佳治療方案尚存在爭議。針對臨床部分肘管綜合征患者，我們采用了帶蒂筋膜瓣包裹尺神經(jīng)的肘管擴大成形術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果[8]。

肘管擴大成形術(shù)是在盡可能保留肘管解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上盡量減少對尺神經(jīng)的損害。孫守勇等[9]報道應(yīng)用肘管擴大成形術(shù)治療了26例肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的肘管綜合征患者，術(shù)后隨訪臨床癥狀均明顯改善，滿意率為76.92%。本文選取的24例肘管綜合征患者病因分為三類，即肘關(guān)節(jié)退行性改變、肘關(guān)節(jié)畸形以及尺神經(jīng)滑脫，這些病因均存在肘管管腔狹窄情況，是肘管擴大成形術(shù)的最佳適應(yīng)證，單純尺神經(jīng)松解可能達(dá)不到最好的治療效果，極易導(dǎo)致肘管綜合征再次復(fù)發(fā)。

既往研究指出，肘管綜合征手術(shù)失敗率在10%～25%，究其原因為術(shù)中止血不徹底、不注意微創(chuàng)操作，導(dǎo)致神經(jīng)纖維化和神經(jīng)周圍瘢痕粘連所致[10-11]。而肘管擴大成形術(shù)具有術(shù)中出血多、術(shù)后粘連增生等不足，應(yīng)用帶蒂筋膜瓣作為一個機械屏障，能夠更好地對尺神經(jīng)起到保護作用。對于肘管綜合征而言，早期診斷和治療是很有必要的，以防止不可逆的神經(jīng)改變[12]。我們發(fā)現(xiàn)Dellon分級為重度肘管綜合征的患者，當(dāng)手部肌肉存在嚴(yán)重萎縮時預(yù)后完全恢復(fù)極其困難。在納入本研究的患者中我們排除了既往糖尿病病史患者，因為有報道指出糖尿病也是導(dǎo)致肘管綜合征的危險因素[12]。術(shù)中需注意在對尺神經(jīng)進(jìn)行松解時要在顯微鏡下操作，這樣可以對尺神經(jīng)進(jìn)行徹底松解，并保護其血供，提高治療效果[13]。

針對部分肘管綜合征患者，我們采用了帶蒂筋膜瓣包裹尺神經(jīng)的肘管擴大成形術(shù)的治療方式。用筋膜瓣包裹尺神經(jīng)，會減少神經(jīng)發(fā)生粘連的可能性，使神經(jīng)滑動更加順暢，屈伸肘關(guān)節(jié)時可以避免皮膚對尺神經(jīng)的刺激，為神經(jīng)恢復(fù)提供更好的微環(huán)境，避免神經(jīng)周圍瘢痕的形成，能夠減少肘管綜合征的復(fù)發(fā)。該治療方法臨床效果顯著，患者術(shù)后滿意度較高，操作簡單，是一種可行且實用的手術(shù)方法。