郭俊建，朱創(chuàng)新，胡前平

（宜興市張渚人民醫(yī)院 骨科，江蘇 宜興 214231）

小腿遠端軟組織缺損傷在臨床中比較常見，此類損傷多合并骨折及骨與關(guān)節(jié)、肌腱外露等，治療方法較多，如果治療方法不當，踝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率較高，所以合適的骨與關(guān)節(jié)固定及早期閉合創(chuàng)面是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用創(chuàng)面周圍穿支皮瓣修復(fù)缺損得到廣大創(chuàng)傷科醫(yī)生的認可。2016年1月-2019年10月，我科采用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿遠端軟組織缺損創(chuàng)面17例，術(shù)后效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡27～65歲，平均48.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，重物砸傷6例，機器絞傷2例。缺損部位：脛前5例，內(nèi)踝7例，跟腱5例。17例均有骨與關(guān)節(jié)或跟腱、內(nèi)固定物外露，缺損創(chuàng)面：4 cm×2 cm～10 cm×6 cm。本組5例在急診手術(shù)清創(chuàng)后直接行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)；12例在壞死組織界限清楚后再行手術(shù)治療（約傷后10 d）。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀測定脛后動脈穿支出皮點 (脛后動脈走行于小腿后側(cè)，位于比目魚肌與趾長屈肌之間，全長發(fā)出2～7支穿支，在內(nèi)踝尖上 9～12 cm、17～19 cm、22～24 cm 處，恒定有三對較大的穿支存在）[1]，選取離創(chuàng)面最近的兩個重點標記。如果皮瓣供區(qū)缺損較大，無法直接閉合者，可設(shè)計“連環(huán)”脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，此時應(yīng)盡可能標記出所有脛后動脈穿支出皮點，以備術(shù)中應(yīng)用。

皮瓣切?。貉猜?lián)合麻醉，下肢使用氣囊止血帶，不驅(qū)血，使動靜脈血管充盈明顯。先行創(chuàng)面擴創(chuàng)，去除所有失活組織，分離創(chuàng)口邊緣瘢痕組織，有肌腱粘連者予以肌腱松解。常規(guī)沖洗傷口，徹底止血，按創(chuàng)面大小剪取布樣設(shè)計皮瓣。以脛骨結(jié)節(jié)以遠的脛骨內(nèi)側(cè)緣至內(nèi)踝與跟腱中點的連線為皮瓣的軸線[2]，皮瓣近端可至膝關(guān)節(jié)下8 cm，兩側(cè)不超過前后中線，將離創(chuàng)面最近的有效脛后動脈穿支部位做為旋轉(zhuǎn)點，皮瓣依剪取的布樣放大10%于深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內(nèi)側(cè)緣，緊貼脛骨內(nèi)側(cè)緣小心切開深筋膜，于跟腱與脛骨之間尋找脛后動脈及其穿支血管，確定穿支位置后將皮瓣前緣縫合固定回原位，再做后緣切口。同樣切至深筋膜層，務(wù)必將脛后動脈穿支血管包含在皮瓣內(nèi)。分離穿支時動作輕柔，防止損傷穿支動、靜脈血管束，可適當保留部分肌肉組織。切取過程中，皮瓣面積不大的盡可能保留大隱靜脈及隱神經(jīng)，如果皮瓣面積過大，可將大隱靜脈及隱神經(jīng)帶入皮瓣，增加血管鏈，加強血供。完全游離皮瓣后可用血管夾夾閉近端穿支，保留遠端穿支，松止血帶。觀察皮瓣滲血情況，滲血明顯的情況下保留低位穿支，結(jié)扎其余穿支。穿支與創(chuàng)面之間的皮膚軟組織完全切開，使皮瓣形成“螺旋槳”狀，旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，缺損較多者適當縫合，縮小創(chuàng)面，同法于供區(qū)近端再次設(shè)計脛后動脈穿支皮瓣覆蓋，近端供區(qū)直接縫合，皮瓣下放置引流管（條）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能位石膏外固定，并行抗炎、改善微循環(huán)、定期換藥、觀察皮瓣血運等處理。術(shù)后48 h拔出引流管（條），術(shù)后2周拆線、拆石膏，開始踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后17例皮瓣全部成活，所有患者均獲得6～12個月隨訪，平均8個月，皮瓣外觀不臃腫，皮膚色澤與受區(qū)相當，彈性良好，耐磨，無破潰，踝關(guān)節(jié)功能無影響，感覺恢復(fù)達S3～S3+，兩點辨別覺為10～16 mm（典型病例見圖 1-3）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)中皮瓣修復(fù)

圖3 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

脛后動脈向小腿內(nèi)側(cè)沿途發(fā)出2～7支皮動脈，其中2～4支的約占75%，外徑1.0～2.2 mm。經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙穿小腿內(nèi)側(cè)深筋膜淺出，形成上、下行支或為“樹枝”狀分布于皮下并與附近其他穿支分支吻合，營養(yǎng)相應(yīng)皮膚。每條穿支血管束包含1條動脈及1～2條伴行靜脈保證皮瓣的供血及靜脈回流，偶有腓動脈代替脛后動脈的變異（約4.7%）[3-4]。如果皮瓣內(nèi)含有大隱靜脈及隱神經(jīng)，兩者之間也存有較多的吻合支，增加了皮瓣的血供基礎(chǔ)，成活概率相應(yīng)加大。

小腿遠端軟組織缺損多伴有骨與關(guān)節(jié)、肌腱及內(nèi)固定物外露，無法直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，多采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等帶蒂皮瓣或各種游離皮瓣修復(fù)[5]。如局部轉(zhuǎn)移皮瓣只適合小面積缺損，帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部臃腫，容易卡壓致靜脈危象，游離皮瓣對術(shù)者顯微縫合技術(shù)要求較高等[5-7]。而脛后動脈穿支皮瓣是基于脛后動脈、以其穿支主干為蒂、各穿支之間相互吻合形成筋膜血管網(wǎng)的營養(yǎng)皮瓣，且術(shù)后無需斷蒂，旋轉(zhuǎn)后蒂部不臃腫。

3.2 該術(shù)式優(yōu)缺點

通過對17例患者的治療，我們總結(jié)脛后動脈穿支皮瓣具有如下優(yōu)點：⑴皮瓣穿支解剖位置相對恒定，血供可靠，術(shù)后出現(xiàn)動靜脈危象幾率?。虎撇粨p傷鄰近主要動脈；⑶皮瓣皮色、質(zhì)地與受區(qū)相當，術(shù)后外觀好，且位置相對隱蔽；⑷穿支較多，供區(qū)面積缺損過大時可設(shè)計“連環(huán)”狀穿支皮瓣修復(fù)。缺點：⑴高齡患者合并高血壓、高血脂、糖尿病等致微細血管管徑變細或堵塞者慎用；⑵過度肥胖者可致皮瓣臃腫，需二次整形。

3.3 手術(shù)注意事項

總結(jié)脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)小腿遠端皮膚軟組織缺損時的注意事項：⑴術(shù)前常規(guī)應(yīng)用多普勒血流探測儀標記脛后動脈穿支出皮點，為防止血管變異的發(fā)生應(yīng)有備用手術(shù)方案；⑵穿支旋轉(zhuǎn)時盡可能游離周圍筋膜或肌肉組織，確保穿支無卡壓、無牽拉；⑶受、供區(qū)徹底止血，皮瓣下常規(guī)放置引流管（條）；⑷術(shù)后早期行患肢功能康復(fù)訓(xùn)練，防止踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。脛后動脈穿支皮瓣穿支位置相對恒定，安全可靠，手術(shù)時間短，適合臨床推廣應(yīng)用。