李祝慶，陳琦

（慈溪市第七人民醫(yī)院 寧波第六醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)院 顯微創(chuàng)傷骨科，浙江 慈溪 315300）

神經(jīng)鞘瘤是由周圍神經(jīng)的Schwann鞘（即神經(jīng)鞘）所形成的腫瘤，又稱雪旺細胞瘤[1]，較少出現(xiàn)惡變，多為良性腫瘤，臨床多表現(xiàn)為無痛性腫塊，癥狀以沿神經(jīng)干區(qū)域走行的麻木及放射痛為主，術(shù)后易出現(xiàn)腫塊復(fù)發(fā)及醫(yī)源性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本文回顧性分析脛后神經(jīng)鞘瘤1例的臨床特征、手術(shù)方案及輔助新技術(shù)等，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，報道如下。

1 病例資料

患者 男，47歲，自訴右小腿腫塊6年，加重伴麻木感1個月余。6年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右小腿的腫塊，觸及如“綠豆”樣大小，質(zhì)韌，按壓腫塊部位，未訴明顯不適，未處理。近1個月右小腿腫塊逐漸變大，局部酸脹及麻木癥狀進行性加重，收入院。查體：右小腿內(nèi)側(cè)中段可見一大小約4 cm×2 cm腫塊，質(zhì)韌，邊界清楚，活動度可，與周圍皮膚無粘連，右側(cè)小腿三頭肌、跖肌、趾長屈肌、脛骨后肌及長屈肌肌群未見明顯萎縮，壓痛(+)，Tinel(+)，踝外翻背屈試驗（-），按壓腫塊麻木感向虛線處放射(圖1-3)，足底感覺及兩點辨別覺正常，右踝關(guān)節(jié)的屈伸及內(nèi)外翻活動未見明顯受限。右小腿MRI示：右小腿內(nèi)后部軟組織占位，神經(jīng)源性腫瘤可能(邊界尚清，T1W1略低，T2W1不均勻高信號，大小約39 mm×15 mm)(圖4)。腰麻下，上止血帶，以腫塊標記為中心，切開皮膚、皮下組織，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣進入。將切口前側(cè)的大隱靜脈和隱神經(jīng)一并向前牽開，向后牽開腓腸肌，顯露比目魚肌，再沿其內(nèi)緣切開，充分暴露脛后神經(jīng)。腫物位于脛后神經(jīng)偏內(nèi)側(cè)，一囊性腫塊，類圓形，包膜完整，表面光滑，與周圍無粘連，腫塊囊壁與神經(jīng)外膜粘連。用小蚊式鉗仔細分離局部粘連組織，保護好脛后神經(jīng)，最后在顯微鏡下，縱向切開神經(jīng)外膜，沿神經(jīng)干逐層分離腫塊，小心分離包繞在腫塊周圍的神經(jīng)束，并完整切除(圖5，6)。10/0顯微縫線8字縫合脛后神經(jīng)外膜，沖洗切口并逐層關(guān)閉切口。切開腫塊，內(nèi)容物呈淡黃色果凍狀伴有壞死表現(xiàn)(圖7)，質(zhì)韌，送病檢。術(shù)后病理診斷為右小腿脛后神經(jīng)鞘瘤(圖8)。

圖1-3 術(shù)前右小腿部腫塊標記及麻木區(qū)標識，踝關(guān)節(jié)跖屈及背屈

圖4 MRI見一長徑約39 mm異常信號灶

圖5 術(shù)中切除

圖6 切除術(shù)后

圖7 腫塊的內(nèi)部組織

圖8 術(shù)后病理（HE×20）

2 討論

2.1 周圍神經(jīng)鞘瘤的臨床特點及術(shù)式要點

周圍神經(jīng)鞘瘤（Neuri-lemmoma）的臨床特點[1]：病程較長，進展緩慢，有完整包膜的橢圓形或類圓形腫塊，質(zhì)韌，包塊表面光滑，多為單發(fā)，邊界較清楚，沿神經(jīng)干區(qū)域走行，直徑一般不超過2 cm，由于缺乏特征性臨床表現(xiàn)，常需術(shù)后病理檢查明確診斷。此報道的病例腫瘤長徑達39mm，腫塊越大，手術(shù)難度也越大，術(shù)中對神經(jīng)纖維束損傷的可能性就越大，如神經(jīng)纖維束損傷，易出現(xiàn)肢體感覺或功能障礙。根據(jù)腫塊與神經(jīng)位置，將神經(jīng)鞘瘤分為中心型和邊緣型[2-3]，本病例屬于邊緣型，腫塊源于神經(jīng)外膜下，切開神經(jīng)外膜即可充分暴露腫塊。唯一需要注意的是腫塊的蒂部，需仔細分離，以防損傷神經(jīng)纖維束。通過顯微外科技術(shù)精準切開神經(jīng)外膜，精細剝離腫塊，縫合神經(jīng)外膜，減少神經(jīng)纖維損傷，降低了醫(yī)源性的神經(jīng)損傷，同時能夠完整切除腫塊，防止腫塊復(fù)發(fā)。術(shù)后經(jīng)過6個月隨訪，右小腿感覺、活動均正常，無復(fù)發(fā)，臨床治療效果滿意。

2.2 周圍神經(jīng)鞘瘤的輔助治療

隨著科技的發(fā)展，周圍神經(jīng)鞘瘤輔助治療新技術(shù)迅速發(fā)展，具有如下特點：⑴神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)Ntraoperative neurophysiological monitoring,IONM）[4]已成為顯微手術(shù)過程中神經(jīng)信息反應(yīng)的可靠來源，通過監(jiān)測神經(jīng)動作電位的變化情況，可最大程度識別神經(jīng)纖維，同時避免腫塊剝離或牽拉神經(jīng)時可能引起的神經(jīng)損傷，現(xiàn)臨床已使用；⑵3D打印技術(shù)是一種新興的快速成型技術(shù)，又稱增材制造技術(shù)[5]，是通過MRI或CT建立的三維數(shù)字模型，利用計算機輔助軟件結(jié)合可粘合材料逐層打印構(gòu)造出三維實物原型的一個過程，該技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用已取得了一定的進展，但在周圍神經(jīng)鞘瘤領(lǐng)域仍未涉及，這為我們手術(shù)切除周圍神經(jīng)鞘瘤提供了新的概念，可將術(shù)前準備做的更加充分，只有術(shù)前做好充分的輔助檢查，才能更加準確地定位腫塊及周邊重要神經(jīng)血管，最終為手術(shù)方案的制定提供有效的幫助；⑶吲哚菁綠熒光引導(dǎo)技術(shù)[6]，吲哚菁綠（ICG）是作為一種安全的近紅外熒光團，國外報道了第一例成功的近紅外活體和離體顯示腓總神經(jīng)（CPN）神經(jīng)鞘瘤的病例，近紅外（NIR）熒光成像技術(shù)在腫瘤外科領(lǐng)域的應(yīng)用已初具規(guī)模，但應(yīng)用于周圍神經(jīng)鞘瘤領(lǐng)域甚少，通過國外成功病例的報道，為近紅外熒光成像技術(shù)在周圍神經(jīng)腫瘤術(shù)中的應(yīng)用提供了新的思路。隨著相關(guān)輔助新技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，將不斷提高腫塊的全切率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及降低神經(jīng)損傷率，最終有助于患者癥狀緩解及功能的恢復(fù)，提高患者滿意度。