陳翔宇，劉宏君，張文忠，許濤，王爽，王洋，陳鑫

（1.揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225001；2.蘇北人民醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 揚州 225001；3.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044）

臨床中發(fā)現(xiàn)掌長肌腱變異形式多樣，其中以缺如型最常見。國內(nèi)相關(guān)文獻[1]表明正常人掌長肌腱單側(cè)、雙側(cè)存在率分別為85%與70%，國外學者[2]對300名受試者進行臨床檢查，發(fā)現(xiàn)掌長肌腱總體缺如率為32%，其中男性21%，女性43%。其他變異類型較罕見，其中一肌雙腱型僅占0.45%[3]。本文報道1例左側(cè)腕部切割傷患者，于術(shù)中探查和術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)左右雙側(cè)掌長肌腱均存在解剖變異，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 女，28歲，入院前3 h因與家人爭吵用水果刀劃傷左腕致左腕部疼痛出血伴活動受限，遂來我院急診就診。查體：神志清，精神可，心肺腹查體未見異常。左腕部距腕橫紋近端5 cm處見一開放性傷口，長約8 cm，創(chuàng)面有少量活動性出血，輕度污染，左腕及手指屈伸活動受限，手指末梢色紅潤?；⒖趨^(qū)感覺稍減退，手指感覺無異常。遂于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中探查見橈神經(jīng)淺支一分支、橈動脈完全斷裂，示中環(huán)小指指淺屈肌腱、尺側(cè)腕屈肌腱部分斷裂，拇長屈、橈側(cè)腕屈、掌長肌腱完全斷裂，其中見掌長肌腱變異，分為兩束，輕微牽拉掌長肌腱及變異肌腱，可見掌腱膜活動，未見各指關(guān)節(jié)活動，兩束肌腱向遠端移行于掌腱膜?？紤]為左手掌長肌腱雙腱型解剖變異（圖1）。依次修復縫合斷裂的屈肌腱、肌肉、橈動脈、橈神經(jīng)一分支（圖2）。修復后神經(jīng)外膜平整，無神經(jīng)束外逸；血管即刻通血，勒血試驗（+）。充分止血后沖洗術(shù)區(qū)，間斷閉合創(chuàng)口，逐層縫合皮膚、包扎、石膏固定，術(shù)畢。

圖1 術(shù)前各肌腱

圖2 修復縫合后的各肌腱

術(shù)后常規(guī)予以抗感染、消腫、止痛、換藥等對癥治療，考慮患者患側(cè)出現(xiàn)解剖學變異，為進一步掌握肌腱變異情況，對其健側(cè)腕部行B超檢查，患者理解并同意。術(shù)后B超提示：右側(cè)腕部及前臂遠端可見兩條腱性部分，近端起自一條肌腹（圖3）?？紤]患者雙側(cè)掌長肌腱均為一肌雙腱型變異。

圖3 健側(cè)B超示意圖

2 討論

正常形態(tài)下的掌長肌（PL）為一起源于肱骨內(nèi)上髁的前臂淺表的梭形肌肉，近端毗鄰其他淺屈肌，并從前臂約1/3處移行為掌長肌腱向遠端匯入屈肌支持帶，移行于掌腱膜。由正中神經(jīng)支配的掌長肌腱位于橈側(cè)、尺側(cè)腕屈肌腱中間，具有緊張掌腱膜、協(xié)助屈腕等功能[4-5]。目前，掌長肌腱被公認為供體肌腱移植的首選，其不僅符合游離肌腱移植術(shù)中所需的長度、直徑以及可用性等要求，還可確?；颊咝g(shù)后不遺留相關(guān)功能障礙。掌長肌腱具有通過肌腱移位重建拇對掌功能、修復肌腱缺損的軟組織創(chuàng)面[6-7]、填塞治療月骨壞死恢復腕功能、韌帶重建保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等作用[5，8-10]。此外，因掌長肌腱覆蓋于正中神經(jīng)并由其支配，所以成為腕部手術(shù)正中神經(jīng)阻滯麻醉的解剖學標志。而腕管綜合征中的正中神經(jīng)卡壓也與掌長肌腱的變異密切相關(guān)[11]。對于掌長肌腱的變異種類，除了最常見的缺如型，還存在重復型（雙腱型）、逆轉(zhuǎn)型等罕見類型[12]。有學者研究[13]，在對尸體解剖時發(fā)現(xiàn)掌長肌逆轉(zhuǎn)變異導致肌肉局部肥大。此外，有2例報道[14-15]均發(fā)現(xiàn)單側(cè)掌長肌腱雙腱型解剖變異。而關(guān)于雙側(cè)掌長肌雙腱型變異則缺乏相關(guān)的病例報道。近年來，有國外學者[16]在對80例自然流產(chǎn)的胎兒研究后將其掌長肌腱變異類型分為Ⅰ-Ⅸ型，均源于肱骨內(nèi)上髁，最常見的Ⅰ型（占52%）掌長肌腱直接進入掌腱膜，罕見類型Ⅷ型（經(jīng)肌腹部加倍分為兩支匯入掌腱膜）、Ⅸ型（遠端與尺側(cè)腕屈肌融合）為臨床醫(yī)生對掌長肌腱解剖學變異提供一定的參考價值。

本次病例報道為腕部表面切割傷，對患者行急診手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)左手掌長肌腱解剖學變異，分為兩束，變異的掌長肌腱位于正常掌長肌腱的尺側(cè)，兩者同在淺肌層，覆蓋于指屈淺肌腱上方，移行于屈肌支持帶和掌腱膜。術(shù)后行B超檢查發(fā)現(xiàn)健側(cè)腕部也存在兩條掌長肌腱，考慮為雙側(cè)掌長肌腱雙腱型變異。鑒于醫(yī)學倫理學相關(guān)要求，術(shù)者術(shù)中未擴大切口對掌長肌腱近端的肌肉形態(tài)、起點、走行進行細致的解剖探查以進一步明確診斷。此種解剖變異可為移植肌腱者提供足夠的供體肌腱[17]，可于術(shù)前行彩超等檢查確定。