摘 要：近些年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)在安徽省取得了一定的成就，但在具體執(zhí)行過程中還是暴露出一些問題亟須解決。在PPP模式下，結(jié)合安徽省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試行現(xiàn)狀及存在的問題，探索完善適合安徽省省情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的路徑，以期使安徽省農(nóng)民的生存和發(fā)展得到切實有效的保障。

關(guān)鍵詞：PPP模式；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老服務(wù)；有效供給

中圖分類號：C913.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）36-0062-03

收稿日期：2021-06-24

作者簡介：王娟（1994-），女，河南沈丘人，碩士研究生，從事養(yǎng)老服務(wù)研究。

一、PPP模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有效供給路徑研究概述

新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是以保障農(nóng)村社會成員晚年權(quán)益為目的，采取政府組織引導(dǎo)和農(nóng)民自愿相結(jié)合的方法，建立自助為主、互助為輔、儲備積累的機制，由政府組織實施的一項社會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)制度。

我國政府從2009年開始執(zhí)行了新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策，至2010年年末，全國有838個縣（市區(qū)、鎮(zhèn)）開始了試點工作，有10 277萬人參加，有2 863萬人領(lǐng)取了養(yǎng)老金：全國基金收入453億元，支出200億元，累計結(jié)余423億元。

二、PPP模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)概述

總額預(yù)付制度下，醫(yī)療保險的供、需、組織三方主體之間由于利益目標(biāo)不同存在沖突：醫(yī)療保險組織方（社保機構(gòu)）希望提供更低的預(yù)付總額達(dá)到收支平衡和更簡便的管理模式以付出更低的管理成本；醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）希望得到更高的預(yù)付總額、受到更少的醫(yī)保監(jiān)督，另一方面在得到更高的醫(yī)療信譽的同時有更好的經(jīng)濟(jì)效益；醫(yī)療服務(wù)需求方（患者）希望繳納更少的醫(yī)保費用、得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)同時希望醫(yī)保手續(xù)更為便捷。孫樹學(xué)分析了北京的試點醫(yī)院的主要醫(yī)療指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的平均住院日得到縮短，醫(yī)療服務(wù)量得到增加，次均費用明顯下降。于廣軍、趙蓉對上海三級定點醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)2009年、2010年、2011年的超支比例呈上升趨勢。楊麗、鄭培永通過對上海定點醫(yī)院進(jìn)行知情人訪問等方法發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對參加醫(yī)保的病人就醫(yī)影響較大，對自費病人就醫(yī)影響較小。高悅對醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行剖析，在總額預(yù)付制的制度下實行按病種付費，減少了醫(yī)患雙方的矛盾，控制醫(yī)保費用效果非常好。

（一）研究背景

總額預(yù)付制是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中實施的一種醫(yī)療服務(wù)支付制度。當(dāng)醫(yī)院采取總額預(yù)付制的時候，醫(yī)院在總預(yù)算下控制過量的醫(yī)療服務(wù)，以使醫(yī)療費用的上漲得到良好的控制。

2011年人力資源和社會保障部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推動醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提出，要實施總額預(yù)付制控制醫(yī)療費用上漲，從中可以看出總額預(yù)付制的實施將成為重中之重。

從醫(yī)院的角度看，首先，醫(yī)療器材耗材的問題。在醫(yī)院里，病人全部使用一次性注射器和一次性酒精棉球，這種注射器和消毒用的棉球保證了病人的醫(yī)療衛(wèi)生，同時這種醫(yī)療成本在直線上升，這就直接地增加了患者的醫(yī)療費用。其次，醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)。現(xiàn)在在縣級醫(yī)院里像核磁共振這樣的儀器也都已經(jīng)普及，但核磁共振的醫(yī)療費用很高。這種大型的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)能夠保證患者的病情能夠得到更加快速準(zhǔn)確的確診，但是帶給患者還有高額的醫(yī)療費用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再次，醫(yī)院對醫(yī)療費用的監(jiān)管問題。醫(yī)院的管理者關(guān)于醫(yī)療費用的監(jiān)管不到位，或者說醫(yī)療費用的定位不準(zhǔn)確，以及讓醫(yī)生開一些報銷比例小的藥品給患者，出現(xiàn)亂開藥，開無用藥的問題。這種情況是讓醫(yī)院的利益得到保證，但是患者的利益受到損害，導(dǎo)致醫(yī)藥的費用上漲。最后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。這個現(xiàn)象在我國的醫(yī)院中有一定的普遍性，也是一個很嚴(yán)重的問題。這個問題的存在導(dǎo)致藥品的價格急速上漲。藥品的一級代理、二級代理的出現(xiàn)使得藥品的價格不斷上漲。普通治療高血壓的藥品也要一盒100元以上，這準(zhǔn)確反映了以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，這對中國醫(yī)藥體制的改革提出了巨大的挑戰(zhàn)。以上現(xiàn)象的出現(xiàn)都使得醫(yī)?；鸬娜氩环蟪?，影響醫(yī)療保險的發(fā)展，同時推動了總額預(yù)付制的更早出現(xiàn)。

從患者角度來看，一是患者生病就進(jìn)院的問題。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，國民生活水平不斷提高，人均GDP不斷上漲，交通越來越便利，出現(xiàn)一些患者大病小病都去醫(yī)院看病的情況。像流行感冒、闌尾炎等疾病就可以在縣級醫(yī)院就醫(yī)，完全不必跑到三甲醫(yī)院就醫(yī)。這種情況在全國大部分地區(qū)經(jīng)常出現(xiàn)，這也使得我國的醫(yī)療費用不斷上漲。二是人口老齡化問題。目前，我國 60歲以上老年人口已經(jīng)有 1.85 億，占總?cè)丝诘?3.7 %，且以每年3%以上的速度增長，預(yù)估到2050年前后將有4.8億左右。人口老齡化將給醫(yī)療保險帶來巨大的資金壓力。我國已基本實行全民醫(yī)保，但資金籌集渠道的擴(kuò)展空間不足，尚不能應(yīng)對人口老齡化高峰的挑戰(zhàn)。同時，我國醫(yī)療保險種類繁多，各種人群的報銷比例差距很大。老齡人口的增長導(dǎo)致醫(yī)藥費用上漲迅速，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)入不敷出的情況，所以控制醫(yī)保費用是目前亟須解決的問題?；颊叩囊陨闲袨楦羌哟罅酸t(yī)?；鸬闹С?，對醫(yī)保事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展帶來隱患，使得總額預(yù)付制的制定和執(zhí)行迫在眉睫。

從醫(yī)保機構(gòu)來說，一是醫(yī)?；鹑氩环蟪鰡栴}嚴(yán)重。醫(yī)療費用的不停上漲，使得醫(yī)?；鹛澘諊?yán)重。二是醫(yī)保的報銷比例問題。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，醫(yī)保的報銷比例呈上升趨勢，但是報銷比例上升也意味著醫(yī)?；鸬闹С霾粩嗌仙?。同時，醫(yī)保機構(gòu)基金的入不敷出，使得醫(yī)藥的報銷比例下降，患者的醫(yī)療費用上漲迅速。

醫(yī)保基金的結(jié)算額度不斷上漲，傳統(tǒng)的、單一的醫(yī)保付費方式如按付費項目等后付費方式不利于醫(yī)保費用的控制，總額預(yù)付制是一種后支付方式，有利于醫(yī)保費用的結(jié)算。

（二）研究意義

從醫(yī)院角度來講，醫(yī)院的預(yù)算總額是確定的，醫(yī)院為了獲取更好的利益就有控制醫(yī)療費用的動力，這樣就有利于醫(yī)院在預(yù)算總額固定的情況之下，更好地降低醫(yī)療服務(wù)的成本，提高醫(yī)療資源的利用效率，同時促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。但是，醫(yī)院的預(yù)算總額確定后，醫(yī)院的收入不能隨著醫(yī)療服務(wù)量的增加而增加，這就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)者提供醫(yī)療服務(wù)的主動性和積極性下降，使得出現(xiàn)患者住院困難，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)強度下降，所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量下降的現(xiàn)象。同時，總額預(yù)付制會影響醫(yī)院發(fā)展先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和更新醫(yī)療設(shè)備，從而影響了醫(yī)院的正常發(fā)展。

從患者角度來講，一方面，當(dāng)醫(yī)院的預(yù)算總額確定之后，醫(yī)院的收入不會隨著服務(wù)量的增加而增加，總額預(yù)付制能夠很好地控制醫(yī)療費用的上漲，同時也就意味著患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中報銷的比例要比之前的按服務(wù)項目付費要高，從而更好地解決“就醫(yī)難，就醫(yī)貴”的問題。另一方面，患者愿意花比以前更少的錢去更好的醫(yī)院接受更好的治療，這就使得患者無論大病小病都想去好的醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致一些大的醫(yī)院預(yù)算總額超標(biāo)，小的醫(yī)院預(yù)算有大量剩余或者是在年度末快要結(jié)算時大型醫(yī)院停止招收重病難病患者的現(xiàn)象。

從醫(yī)保機構(gòu)角度來講，一方面，醫(yī)院成為主動控制醫(yī)療費用的一方，這樣就為醫(yī)保機構(gòu)減少了大量的工作和管理費用，并使醫(yī)療保險費用結(jié)算更加方便快捷，醫(yī)?；鸬氖罩胶夂侠砝?。另一方面，醫(yī)保機構(gòu)要與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商建成風(fēng)險分擔(dān)機制，考慮發(fā)展總額預(yù)付制的條件是否合適，醫(yī)院的預(yù)算總額的測算為醫(yī)保機構(gòu)帶來困難。醫(yī)保機構(gòu)對于醫(yī)院的年度考核指標(biāo)的確立也要根據(jù)實際情況制定。

三、安徽省PPP模式下新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在的問題和不足

（一）目標(biāo)人群覆蓋面狹窄，社會化水平低

盡管，小羅村實行新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策已經(jīng)有好幾年時間，然而相當(dāng)一部分老年人沒有被納入社會化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系中去。截至2012年6月，安徽省67個試點縣（市、區(qū)）新農(nóng)保參保人數(shù)達(dá)1 584.68萬，參保率達(dá)到81.3％。無論是試點縣（市、區(qū)）的個數(shù)，還是覆蓋人群的數(shù)量都占安徽省的25.8％左右。但即便如此，新農(nóng)保只覆蓋到安徽大約3 600萬農(nóng)業(yè)人口中的小部分，而絕大多數(shù)的農(nóng)業(yè)人口仍然得不到有效的養(yǎng)老社會保障。

（二）部分農(nóng)民思想觀念不適應(yīng)

小羅村的很大一部分農(nóng)民受傳統(tǒng)思想觀念影響較深，仍然認(rèn)為家庭養(yǎng)老、土地養(yǎng)老、養(yǎng)兒防老才可靠；新農(nóng)保保險周期長，他們怕政策有變，怕到時政府兌現(xiàn)不了；不少人知識水平不高，對新的社會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策作用認(rèn)識不清，怕上當(dāng)受騙；該村部分村干部從短期出發(fā)，只注重眼前利益，不愿意做這種“費力不討好”、見不到眼前效益的事，因此對新政策宣傳力度不夠，導(dǎo)致村民參保熱情不高。

（三）目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資金投入渠道單一

由于我國資本市場處于起步階段，各方面極不完善，因此出于安全考慮，僅能存入銀行或購買國債，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)基金投資運營收益率較低，影響了安徽省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)基金的保值增值，難以應(yīng)對未來通貨膨脹和人口老齡化危機。另外，目前，安徽省農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提取3％的管理費，既降低了基金收益，也是一種不公平的做法。部分農(nóng)民心存疑慮，擔(dān)心因通貨膨脹造成貨幣貶值，存在不信任和消極情緒。再加上采取自愿繳費原則，許多農(nóng)民因暫時性的收入中斷而停止繳費，進(jìn)而長期不繳費，有的甚至直接選擇退保。

四、進(jìn)一步完善安徽省新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的路徑

（一）做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)金的運營管理，拓寬養(yǎng)老金保值增值渠道

由政府出面完善農(nóng)村社會養(yǎng)老基金管理機制，加大對基金的管理監(jiān)督力度，提高基金運行透明度，使新農(nóng)?；鹫嬲玫綄嵦帲嬲w現(xiàn)效率與公平。針對目前我國新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)基金投資渠道單一，造成基金保值增值困難，因此可以以縣為統(tǒng)籌單位。

（二）加強醫(yī)保政策的宣傳

新出臺的醫(yī)保政策要充分宣傳，使得醫(yī)生和患者都能有所了解，同時醫(yī)院的管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，利用新的政策和自己的能力為國家和人民作貢獻(xiàn)，使得人民“就醫(yī)貴、就醫(yī)難”的問題得到解決，人民的利益落到實處。

（三）建立信息共享平臺

在互聯(lián)網(wǎng)時代和信息技術(shù)的支持之下，建立起省、市、縣級的醫(yī)藥信息平臺，使得各醫(yī)療機構(gòu)之間能夠信息共享，有利于患者能了解醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療環(huán)境情況，有助于患者選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（四）完善醫(yī)療保障體系，發(fā)揮商業(yè)健康險的作用

居民個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并不能完全依靠政府財政支出來降低，這樣做會加重政府的財政負(fù)擔(dān)，并不現(xiàn)實。政府財力有限，能供給的只是基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)。因此，山西省應(yīng)積極指導(dǎo)社會力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)。具體內(nèi)容應(yīng)該包括但并不限于：擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的覆蓋范圍，并同時相應(yīng)提高他們的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；對于困難人群實行醫(yī)保救助；逐步提高門診、住院及大病報銷比例；擴(kuò)大醫(yī)保定點范圍等。同時，積極引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險的健康發(fā)展，使之在有限的基本醫(yī)保支出基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減輕居民個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，既可降低政府財政的負(fù)擔(dān)，滿足居民個人的多層次的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，同時促進(jìn)社會衛(wèi)生健康服務(wù)的發(fā)展，提高其效率和質(zhì)量。

（五）家庭醫(yī)生發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期指導(dǎo)作用，提高患者的健康水平

鑒于疾病具備復(fù)雜性與多樣性，醫(yī)療服務(wù)需求具有連續(xù)性與一致性的特點，因此患者需要接受長期的醫(yī)療治療。而由于患者對于家庭醫(yī)生的概念認(rèn)識較低，對于家庭醫(yī)生制度具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式等都未擁有基本認(rèn)識，因此大多患者并未選擇家庭醫(yī)生制度，而是選擇傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理模式。實際上，在家庭的護(hù)理模式中，我國采用的較多為多對多的管理模式，由于家庭醫(yī)生制度中開展治療時所面對的是不同的醫(yī)生，陌生的醫(yī)生會對患者的實際病情發(fā)展了解不充分，進(jìn)而影響家庭醫(yī)生對病情的判斷及治療，使得最終的治療效果不佳。因此，家庭醫(yī)生需要及時更新患者健康信息，給患者提供全方位的、全程的醫(yī)療治療，使患者的疾病可以得到有效控制與改善，同時進(jìn)一步增強醫(yī)生與患者之間的信任度與配合度。

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