師 玥，李方江

(1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 張家口 075000)

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，我國目前累計(jì)有1139萬冠心病患者[1]。冠心病患者心肌缺血或心肌壞死，心肌長期缺血可導(dǎo)致心肌營養(yǎng)不良，進(jìn)而萎縮、變性、纖維化，心功能下降，運(yùn)動(dòng)耐量銳減，患者活動(dòng)受限。冠心病的發(fā)生、發(fā)展與抑郁和焦慮等負(fù)性情緒密切相關(guān)，不良的心理狀態(tài)可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈鈣化、內(nèi)皮功能紊亂等，心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等發(fā)病幾率明顯升高。臨床治療冠心病合并焦慮、抑郁狀態(tài)一般采用常規(guī)心血管病藥物聯(lián)合抗焦慮、抑郁藥物[2]，但此類藥物具有毒性和依賴性，使用不當(dāng)易引起癥狀反復(fù)，治療依從性降低，導(dǎo)致不良后果。體外反搏(entranced external counterpulsation，EECP)是一種無創(chuàng)治療冠心病的機(jī)械輔助循環(huán)裝置[3]，既往研究證實(shí)，EECP可幫助冠心病合并精神心理障礙患者改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)[4-6]。有氧運(yùn)動(dòng)可以通過提高心率貯備能力、增加動(dòng)脈血管彈性、改善心肺功能等作用降低動(dòng)脈粥樣硬化和其他心血管疾病發(fā)病率[5]，減緩冠心病患者焦慮、抑郁情緒發(fā)生發(fā)展[6]。我們探討了EECP聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)對冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量和焦慮抑郁情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-09—2021-12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的150例冠心病患者，其中男105例，女45例；年齡40～78歲，平均(54.68±2.01)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合WHO冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者一年內(nèi)未接受過EECP治療；④SAS、SDA評分均≥50分；⑤患者長期居于本地。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月有急性心肌梗死病史或近期行大型手術(shù)者；②有惡性心律失?；蛑鲃?dòng)脈中、重度關(guān)閉不全者；③患有出血性疾病及近期有出血病史或服用有抗凝藥物，INR>2.0；④血壓控制不佳(SBP≥170mmHg或DBP≥110mmHg)或心室率控制不佳(心率≥90次·min-1)者；⑤合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、自身免疫病病史、嚴(yán)重肺部疾病及下肢靜脈血栓、靜脈炎或未控制的感染、下肢活動(dòng)性障礙者。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組(EECP+有氧運(yùn)動(dòng)+藥物治療)、有氧運(yùn)動(dòng)組(有氧運(yùn)動(dòng)+藥物治療)、對照組(單純藥物治療)各50例，3組患者年齡、性別、BMI、合并疾病、冠脈病變程度、心率水平、射血分?jǐn)?shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線資料一致，具有可比性(表1)。

表1 患者一般資料比較

所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療方案 包括β-受體阻斷劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(ACEI/ARB)、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、改善心肌缺血(硝酸鹽制劑、鈣離子拮抗劑等)、抗血小板聚集藥物、他汀類降脂藥物等藥物治療。

1.2.2 增強(qiáng)型體外反搏 操作前1 h禁食、排尿、穿寬松衣褲等，患者平躺，測量生命體征，囊套包扎，將指脈探頭佩戴于患者拇指上。確定心電、指脈氧正常后，觀察顯示屏并在R波后100 ms至T波頂峰之間任意調(diào)節(jié)直至尋找到最佳充氣點(diǎn)，在P波頂峰附近之前任意調(diào)節(jié)尋找最佳放氣點(diǎn)，設(shè)置參數(shù)：充氣壓力0.025～0.030 MPa，峰值比(反博波/收縮波)>1.2，1.5<面積比(血流量比)<2.0。治療頻率為每次45min，2次·d-1，持續(xù)30 d。

1.2.3 有氧運(yùn)動(dòng) 采用Highermed Smax58ce-sp心肺運(yùn)動(dòng)功能測試儀測試患者最大運(yùn)動(dòng)峰值，制定個(gè)性化有氧運(yùn)動(dòng)治療方案；利用Reback JSC-02A精準(zhǔn)功率自行車經(jīng)熱身-有氧運(yùn)動(dòng)-放松3個(gè)階段對患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)頻率為3次/周，分別于周一、周三、周五進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，共30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

測試患者峰值攝氧量(peak oxygen uptake，peak VO2)、峰值氧脈搏(peak oxygen pulse，peak O2pulse)、無氧閾(anaerobic threshold，AT)及峰值代謝當(dāng)量(peak metabolic equivalent，peak MET)。

使用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估患者治療前后焦慮、抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后的運(yùn)動(dòng)耐量比較

治療前3組peak VO2、peak O2pulse、AT、peak MET比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，聯(lián)合治療組和有氧運(yùn)動(dòng)組各運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)高于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組高于有氧運(yùn)動(dòng)組、對照組(P<0.001)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.3 治療前后SAS、SDS評分比較

治療前3組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，聯(lián)合治療組和有氧運(yùn)動(dòng)組SAS、SDS評分低于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組評分低于有氧運(yùn)動(dòng)組、對照組(P<0.001)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 治療前后SAS/SDS評分比較

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病與精神心理因素關(guān)系復(fù)雜[6]，心血管系統(tǒng)功能易受精神因素影響[7-8]，冠心病患者普遍存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，焦慮、抑郁可引起交感神經(jīng)緊張、皮質(zhì)醇增多、兒茶酚胺水平增高、血小板激活及炎癥反應(yīng)增強(qiáng)等[9]，降低康復(fù)訓(xùn)練中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果，增加患者冠心病再發(fā)危險(xiǎn)，影響康復(fù)進(jìn)度及效果，導(dǎo)致不良預(yù)后。隨著運(yùn)動(dòng)耐量和心功能的恢復(fù)，患者焦慮或抑郁情緒明顯改善，不良情緒激活交感神經(jīng)導(dǎo)致的血壓、心率升高明顯降低，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)減小，有效改善了冠心病患者預(yù)后、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，再發(fā)心血管不良事件減少[10]。

增強(qiáng)型體外反搏(EECP)是一種體外式無創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)裝置，具有“被動(dòng)”運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，通過以下幾種機(jī)制改善冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量：①產(chǎn)生血流動(dòng)力效應(yīng)，可使血流切應(yīng)力提高，促進(jìn)抗氧化物質(zhì)、促纖溶降解物質(zhì)及擴(kuò)血管物質(zhì)表達(dá)，抑制炎性介質(zhì)、黏附分子、縮血管物質(zhì)產(chǎn)生，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，改善心肌代謝及血管內(nèi)皮功能；②增高主動(dòng)脈舒張壓，降低主動(dòng)脈收縮壓，增加冠脈血流量，防止血栓形成；③促進(jìn)心血管的再生，建立側(cè)支循環(huán)[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，使用EECP 1個(gè)療程后，難治性心絞痛患者6分鐘步行距離(6MWD)平均增加了46米，焦慮抑郁情緒得到明顯改善[6]。丹麥一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，12個(gè)月的EECP治療后，冠心病患者不良情緒得到明顯改善，表明EECP可有效治療冠心病患者焦慮、抑郁情緒，但病理生理機(jī)制尚不明確。部分學(xué)者認(rèn)為EECP可降低冠心病患者血液中炎癥因子，通過減輕患者心絞痛癥狀發(fā)揮抗焦慮、抑郁作用[13]。

有氧運(yùn)動(dòng)即有氧代謝運(yùn)動(dòng)，是一種規(guī)律、循序漸進(jìn)的耐久性運(yùn)動(dòng)，可增加人體對氧的吸收、輸送、利用及促進(jìn)血液循環(huán)、增加肺通氣、改善靜脈淤血狀態(tài)等，降低血栓形成或血栓栓塞概率，提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量。一系列研究證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)作為康復(fù)治療中最重要的內(nèi)容，可降低冠心病患者心絞痛發(fā)生頻率及減輕其嚴(yán)重程度，改善患者抑郁、焦慮狀態(tài)，生活質(zhì)量顯著提高，是心血管疾病防治重要手段及心臟康復(fù)的重要組成部分[7，14-17]。

本研究對冠心病患者給予EECP+有氧運(yùn)動(dòng)+藥物治療、有氧運(yùn)動(dòng)+藥物治療和單純藥物治療3種不同治療方式，通過對比治療前后患者的運(yùn)動(dòng)耐量及焦慮抑郁量表評分，結(jié)果表明EECP聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)可改善冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐量及焦慮抑郁情緒，EECP和有氧運(yùn)動(dòng)雖然改善冠心病患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和焦慮抑郁情緒的生理機(jī)制不同，但可產(chǎn)生相似的生理作用，聯(lián)合應(yīng)用效果可協(xié)同或疊加。本研究由于開展時(shí)間短，樣本量不足，且采用自評量表，靈活性較大，患者治療前后評分易受環(huán)境因素影響，可能降低評分效度，有待大樣本、多指標(biāo)深入探討其遠(yuǎn)期效果及機(jī)制。