夏文明,陳 玲,許鳳燕,徐雯婷,田文豪,王易婕,何子安

0 引 言

“效率優(yōu)先、兼顧公平”是我國分配制度的重要原則,也是管理醫(yī)院績效分配的導向[1]。本文通過人均醫(yī)療服務產(chǎn)出計算科室效率系數(shù),并結合科室類別系數(shù)計算出科室績效分配系數(shù),體現(xiàn)了效率優(yōu)先的分配原則,有效激勵科室提名進位、爭先創(chuàng)優(yōu),提高醫(yī)療服務產(chǎn)出和工作效率。

1 效率系數(shù)

1.1 效率與效率系數(shù)的概念效率:效率是指單位時間內(nèi)完成的工作量,或給定投入技術條件下的產(chǎn)出多少;本文中的效率是指科室核算單元在相同當期內(nèi)人均醫(yī)療服務工作量賦分和經(jīng)濟效益產(chǎn)出賦分之和。

1.2效率系數(shù)在其他領域的應用效率系數(shù)運用至醫(yī)院績效分配尚未見到文獻報道,較多運用在衛(wèi)生資源配置、預測、評估等管理領域,用來計量衛(wèi)生資源配置產(chǎn)出效率,預測或評價科學性、必要性,為衛(wèi)生資源配置決策提供依據(jù)[2]。

1.3效率系數(shù)在醫(yī)院績效分配中的運用

1.3.1 效率系數(shù)計算計算公式:

效率系數(shù)=效率(人均醫(yī)療服務產(chǎn)出)/平均效率(本組人均醫(yī)療服務產(chǎn)出)

醫(yī)療服務產(chǎn)出=醫(yī)療服務工作量賦分+經(jīng)濟效益產(chǎn)出賦分科室效率分組依據(jù)是將工作性質(zhì)相似、醫(yī)療服務模式相近的科室歸為一組,共分為:內(nèi)科組、外科組、醫(yī)技組、干部病房組。其目的是讓組內(nèi)各科室有一定的可比性,效率系數(shù)具有比較和考核價值。

1.3.2醫(yī)療服務產(chǎn)出計算醫(yī)療服務產(chǎn)出包含醫(yī)療服務工作量和經(jīng)濟效益產(chǎn)出兩部分,按照標準化賦分分別計算當期內(nèi)醫(yī)療服務工作量分值和經(jīng)濟效益產(chǎn)出分值。

醫(yī)療服務工作量分值計算:建立基于以資源為基礎的相對價值比率(resource based relative value Scale,RBRVS)原理的醫(yī)療服務工作量體系,該體系分臨床通用類、診療操作類、醫(yī)技檢查類和手術類四大類[3]可測量指標,以上醫(yī)療服務工作量數(shù)據(jù)來自醫(yī)院信息系統(tǒng),按成本價值、風險、難度及技術維度賦分[4],計算科室當期總得分。

經(jīng)濟效益產(chǎn)出分值計算:為體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性,使經(jīng)濟效益得分相對公平,分析科室近3年平均收益率(R),按每100元純收益賦分。鑒于不同科室類別特點,將不同類別科室按收益率(R)區(qū)間賦分:內(nèi)外科組:按3年平均收益率(R)10%至50%,每5個百分點設一檔,分9檔賦分。醫(yī)技組:按3年平均收益率(R)10%至50%,每10個百分點設一檔,分4檔賦分。干部病房組:按3年平均收益率(R)15%為界,分2檔賦分。

2 科室類別系數(shù)

2.1 類別系數(shù)的概念據(jù)崗位的不同類型、學科地位、工作強度、專業(yè)技術難度、責任風險等因素,對科室進行分類,并設置相應的系數(shù)[5],類別系數(shù)由高到低分別為1.4、1.35、1.3、1.25、1.2。其系數(shù)為科室“天然”系數(shù),每年動態(tài)調(diào)整1次,設置科室類別系數(shù)目的是鼓勵科室提高學術影響。

2.2科室分類原則特類科室為國家臨床醫(yī)學中心、國家重點學科及實驗室以及復旦排行榜前十科室;一類科室為全軍研究所、重點實驗室、復旦排行榜提名科室、中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會等國家級協(xié)會副主委以上科室;二類科室為全軍?？浦行?省級重點學科及實驗室及部分高風險科室;三類科室為其他臨床科室和醫(yī)技科室;四類科室為機關、職能科室等管理保障科室。

3 績效分配系數(shù)

3.1 分配系數(shù)計算方法

分配系數(shù)(院級對科室的分配系數(shù))=科室類別系數(shù)×效率系數(shù)[6]

如某內(nèi)科科室屬特類科室(系數(shù)1.4),其在內(nèi)科組的效率系數(shù)0.9(其人均得分與內(nèi)科組人均得分比值0.9),分配系數(shù)=1.4×0.9,即1.26?？剖曳峙湎禂?shù)是影響科室績效的重要因素,體現(xiàn)了對學術影響力大和效率高的科室的激勵。

3.2分配系數(shù)計算流程分配系數(shù)應用至績效分配的過程分4個步驟:①采集每科醫(yī)療服務工作量,按照賦分標準計算該科室工作量分值;②通過全成本核算計算該科經(jīng)濟效益(醫(yī)療服務純收入),按照該科經(jīng)濟效益賦分檔次計算經(jīng)濟效益分值;③計算該科及本組的人均工作量分值與經(jīng)濟效益分值,并計算其效率系數(shù);④將該科當期效率系數(shù)乘以科室類別系數(shù),得出分配系數(shù)。

4 應用與成效

4.1 科室提名進位的強勁動力目前醫(yī)院3個國家級重點學科、重點實驗室及復旦排名科室類別系數(shù)最高,績效分配導向與其學術地位相關,部分學科的潛力得到釋放,中華醫(yī)學等高級學術任職得到鼓勵,申報軍隊重點學科的積極性增強。2022年醫(yī)院有22個學科申報軍地重點專科,醫(yī)院醫(yī)學研創(chuàng)中心和大數(shù)據(jù)中心得到立項,學術研究和醫(yī)學轉(zhuǎn)化氛圍明顯增強,2022年醫(yī)院被江蘇省評為研究型醫(yī)院。

4.2科室人員配置的進一步優(yōu)化新績效方案引入效率系數(shù)即人均工作效率比較,倒逼科室主動優(yōu)化人員配置,減少人浮于事的現(xiàn)象。在人員招聘方面科學設崗擇優(yōu)選用,在崗位競爭方面形成優(yōu)勝劣汰的氛圍。新績效方案實施以來,先后調(diào)整不符合崗位要求的聘用人員30余名,規(guī)范科室自聘的第三方人員管理,配套修訂《醫(yī)院返聘人員管理規(guī)定》,多措并舉優(yōu)化了人力資源配置。

4.3醫(yī)療成本控制的顯著成效效率系數(shù)計算影響因素有科室純收益和醫(yī)療服務工作量,科室純收益越高賦分越高,醫(yī)療服務工作量越多賦分越高,效率系數(shù)隨之越高。將效率系數(shù)和疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)結余單項獎懲運用至績效管理,成本意識得到增強。自2022年1月DRG支付改革和新方案同步實施以來,住院均次費用同比下降15.3%,醫(yī)院DRG費用指數(shù)0.95～0.97,時間指數(shù)0.93～0.96,2022年,醫(yī)院CMI(病例組合指數(shù))為1.62,位列南京三甲綜合醫(yī)院第2名。

4.4員工工作積極性的激發(fā)本文中的醫(yī)療服務工作量是基于RBRVS原理賦分,當期內(nèi)工分的多少決定著效率系數(shù)及分配系數(shù)。除門診、手術、出院、手術及床日護理等醫(yī)療服務按分值計酬外,同時將課題研究、獲得成果及教學納入工作量體系,鼓勵科室見活“搶著干”,圍繞新技術等高分項目“擇優(yōu)干”,效率系數(shù)刺激科室“加快干”,取得當期內(nèi)最高工作量。

4.5科室人員同臺競技的實現(xiàn)軍隊原績效考核關鍵績效指標雖然納入考核范圍,但對于軍隊大型綜合三甲醫(yī)院,尤其對東部地區(qū)軍隊醫(yī)院,其考核激勵效果不明顯,出現(xiàn)軍隊人員和聘用人員績效管理兩張皮,難以調(diào)動軍隊人員積極性。本文中將效率系數(shù)結合科室類別系數(shù)計算得出的分配系數(shù),其分配系數(shù)同樣適用于軍隊人員,實現(xiàn)了同科室軍隊人員與聘用人員“同命運、共進退”。

5 體 會

5.1 科室分組要結合醫(yī)院實際隨著內(nèi)科介入、外科微創(chuàng)、醫(yī)技臨床的交叉融合趨勢,不少三級綜合醫(yī)院學科專業(yè)區(qū)分不明顯,業(yè)務分工有交叉,有的科室職能發(fā)生變化。此時,科室分組不能完全按照“內(nèi)科、外科、醫(yī)技”等一刀切,要結合科室業(yè)務開展的實際,將性質(zhì)相同、業(yè)務相似的科室設為一組,便于有效比較和有序競爭[7]。

5.2經(jīng)濟效益賦分需科學測算經(jīng)濟效益賦分需最大程度實行公平,即兼顧科室“每百元經(jīng)濟效益”的難易程度賦分。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析中,要注意考慮到特殊年度、特殊事項的影響,剔除“極值”和“偽值”,反復測算校準其公平性與持續(xù)性;同時要考慮到物價調(diào)整和醫(yī)改政策對科室經(jīng)濟收益的影響,動態(tài)修正[8]。

5.3科室類別權重需公平可測科室類別區(qū)分敏感性強,科主任、護士長介入程度高,在實施過程中需建立可測量的標準,結合醫(yī)院整體實力現(xiàn)狀,盡可能少設置非定量評價指標。評價維度可以是單維度也可以多維度,多維度評價體系需根據(jù)醫(yī)院建設發(fā)展導向設置評價指標和權重[9],堅持“公平、公正、公開”的原則[10],防止科室類別區(qū)分有偏頗。