王媛媛 丁 珍

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250022；2.淄博市中醫(yī)醫(yī)院兒科，山東 淄博 255399）

小兒時期無論是在形體結構、生理功能方面，還是在病因病理、疾病演變等方面，都與成人有著顯著的不同。有關小兒的體質特點，歷代醫(yī)家論述頗多。小兒“少陽學說”高度概括了“純陽學說”和“稚陰稚陽學說”，并將二者辨證統(tǒng)一起來?，F(xiàn)代醫(yī)家提出“兒病宜重少陽”的觀點，從少陽角度論治兒科疾病，可以拓寬兒科疾病的診療思路，對臨床實踐有著重要的指導意義。

1 小兒少陽體質的理論溯源

少陽學說理論可追溯于《黃帝內經》的陰陽學說，《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽”?！端貑枴り庩栴愓摗吩唬骸耙魂栒?，少陽也”?！吧佟庇形⑸僦?，三陽之中，少陽陽氣相對較少，由此明確了少陽含義，即陽氣初生，其氣微少。王冰也曾注曰：“陽氣未大，故曰少陽”。李東垣在《素問·六節(jié)藏象論》“凡十一臟取決于膽也”的基礎上進一步闡發(fā)：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以十一臟取決于膽也”。明確了少陽應春生之氣，稟承萬物萌生，輕清上升的生理特性。張仲景獨創(chuàng)六經辨證體系，詳細論述了少陽本證及兼變證的病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法和治療禁忌，其所創(chuàng)的少陽病主方小柴胡湯為指導后世醫(yī)家治療少陽病的基礎方。明代著名醫(yī)學家萬全率先將少陽的相關理論運用到兒科的疾病診療和預防保健中，他在《育嬰秘訣·五臟證治總論》中提出：“春乃少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已”。近現(xiàn)代中醫(yī)學界泰斗張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒”，明確指出小兒為“少陽之體”的概念，國家級名老中醫(yī)安效先在其啟發(fā)下，將小兒“純陽學說”和“稚陰稚陽”學說辨證統(tǒng)一起來，對小兒“少陽之體”的含義作出了詮釋[1]?，F(xiàn)代著名中醫(yī)兒科專家劉弼臣教授主張將“體稟少陽”作為中醫(yī)兒科學的基礎理論，確立了新的“少陽學派”[2]。

2 少陽學說體現(xiàn)了小兒體質“質”與“量”的辨證統(tǒng)一

《靈樞·逆順肥瘦》最早提出“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”的觀點，從物質基礎層面概括了小兒臟腑嬌嫩、氣弱血少的體質特點。清代吳鞠通運用陰陽理論對小兒生理特點進行總結，他在《溫病條辨·解兒難》中云：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”?！瓣帯笔侵溉梭w的精、血、津液及臟腑、筋骨、腦髓血脈等有形之物，“陽”是指人體各種生理功能活動，“稚”是指幼嫩未成熟之意。小兒初生后，賴以生存的物質基礎雖已形成，但形態(tài)結構和生理機能都處于稚弱未完善的狀態(tài)，而小兒生機盎然，陽常有余，又表現(xiàn)出異于成人的盎然生機?！讹B囟經》提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”。“陽”字提示了小兒生機蓬勃、發(fā)育旺盛，其性屬陽的特點。小兒的生長發(fā)育賴以陽氣的生發(fā)，以“陽”為主導推動“陰”的發(fā)育完善。小兒這種臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發(fā)育迅速的特點，恰可類比于少陽之氣，應《幼科發(fā)揮·五臟虛實補瀉》中所云：“兒之初生，如木方萌，乃少陽之氣”。由此可見小兒的少陽體質可以從“質”和“量”兩個方面詮釋，就“質”而言，“少陽”屬陽，應春生之氣，生機勃發(fā)，有溫煦長養(yǎng)之能，符合小兒生長旺盛、生機勃勃的特點，發(fā)病易從質化為熱為實。就“量”而言，少陽屬“嫩陽”“稚陽”“小陽”，不亢不烈，其氣尚微，不能充散全身，溫養(yǎng)、氣化推動等功能較弱，發(fā)病易從量化寒化虛。且少陽之氣多變動，處于陰陽之間，易發(fā)生寒熱、虛實之間的病性轉化及夾雜，即“易虛易實，易寒易熱”的病理特點。同時小兒少陽之質為陽，其臟氣清靈，生機蓬勃，病情好轉較成人快，預后也較成人佳[3]。

3 少陽為樞與小兒的生理病理

《素問·陰陽離合論》指出：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，奠定了“少陽主樞”之說的基礎。其中“樞”為門之轉軸、開闔之關鍵，可見少陽對機體生命活動控制、調節(jié)的重要作用，而小兒“體稟少陽”，其生長發(fā)育的整個過程恰都伴隨著以陽氣為主導的陰陽樞轉平衡，并呈現(xiàn)出動態(tài)的螺旋上升特點?，F(xiàn)代兒科大家徐榮謙教授提出“少陽為樞”是少陽學說的理論核心的觀點[4]。

3.1 生長發(fā)育樞紐 《靈樞·本樞》云：“少陽屬腎”。腎藏精氣，主骨生髓，為先天之本，掌控著人體的生長發(fā)育與生殖。小兒體質區(qū)別于成人最根本的特點，就是生長發(fā)育之迅速。我國古代醫(yī)家曾用“變蒸學說”來解釋小兒生長發(fā)育的規(guī)律?！白冋魧W說”始見于西晉王叔和之《脈經》。變者，變其情智，發(fā)其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。小兒生長發(fā)育旺盛，其形體、神智都在不斷地變化，蒸蒸日上，故稱“變蒸”?！端貑枴嵴摗吩疲骸吧訇栔鞴恰?，骨骼作為人體框架結構的支撐，其生長發(fā)育的速度一定程度上決定了小兒生長發(fā)育的速度。少陽主骨生髓，通于腦，“腦主神明”，又與小兒情智發(fā)展息息相關[5]。小兒旺盛的生長發(fā)育變化導致了其自身陰陽平衡處于極不穩(wěn)定的狀態(tài)，陽氣的不斷生發(fā)帶動著陰氣的生長變化，陰陽處于動態(tài)的更迭替換之中。少陽主陽氣之開闔，為人體陽氣消長輸布的樞紐，具有宣通生發(fā)、疏通陽氣之功[6]。而少陽主生發(fā)，順應小兒生長發(fā)育旺盛之勢，又恰為陰陽表里開闔之樞。少陽樞機順暢，則人體陰陽氣機調和?？梢娚訇柺切骸瓣柹庨L”，生長發(fā)育的樞紐。少陽樞機不暢，生發(fā)之氣匱乏，陰陽的轉換交替異常，會導致小兒生長發(fā)育的遲緩，可出現(xiàn)“五遲、五軟”等病理表現(xiàn)。臨床上應用針刺少陽主經的療法治療痙攣型小兒腦癱，效果顯著[7]。另有學者[8]指出養(yǎng)護少陽，疏利少陽氣機，對防止兒童身材矮小、發(fā)育遲緩有重要意義。

3.2 氣機樞紐 《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有”“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。氣機的升降出入，對于一身陰陽的動態(tài)平衡有重要意義。足少陽膽經之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，入耳中，至肩入缺盆，下胸貫膈，絡肝屬膽，與足厥陰肝相表里；手少陽三焦經，起于小指次指之端，出臂上貫肘，上肩入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈屬三焦，與手厥陰心包相表里。少陽位于六經的陰陽交界之中，主持調暢全身氣機。通過調節(jié)協(xié)調一身之陽氣升降出入，使人體氣機運化達到平衡。

從經脈循行來看，少陽經脈介于表里之間，調節(jié)經氣表里出入。而腠理為人體表里氣機溝通的主要通道，與少陽三焦功能系密切[9]。《靈樞·本臟》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應也”，臟腑氣血只有通過少陽三焦到達腠理，外布肌表，行使溫煦防御功能。少陽與衛(wèi)表、肺在生理病理上密切相關。只有少陽三焦氣化功能的正常，肺才能宣發(fā)衛(wèi)氣輸精于皮毛，調節(jié)腠理開合?！秱摗返?7 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，正氣相搏，結于脅下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之”，明確了“血弱氣盡”是少陽病外感表證發(fā)生的一個重要條件。小兒氣血未充，腠理疏松，衛(wèi)表不固，易為外邪侵襲，正氣無力驅邪外出，且小兒生機蓬勃，元氣未散，病邪不易傳入陰經造成危重癥，易留戀于半表半里之間，致使少陽樞機不利，表現(xiàn)出少陽病證候。小柴胡湯證的發(fā)病機制與小兒生理特點相符合，是小兒以少陽病多見，兒病宜重少陽[10]。其中“休作有時”可以廣義地理解為疾病的規(guī)律性發(fā)作。臨床上小兒不少反復發(fā)作性的疾病可以考慮從少陽論治。例如兒科臨床常見的反復呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘等慢性疾病，在遷延或恢復期間，總呈現(xiàn)出一種表里同病、寒熱并見、虛實夾雜、時輕時重、纏綿反復的征象，單一地進行解表或固本治療，往往難以取得理想的效果，可采用和解少陽之法，表里同治，消補兼施，補而不礙邪，消而不傷正[11]。就臟腑功能而言，少陽膽者屬木，有升發(fā)條達之性，主人體氣機之升發(fā)；少陽三焦，元氣之別使，為氣機升降的通道。肺之宣發(fā)肅降，脾之升清，胃之降濁，肝之疏泄，心火下降，腎水上升等皆依賴氣的升降出入得以順利進行。少陽樞機順暢，人體氣機調和，則五臟安定。其中脾胃為人體氣機升降的樞紐，少陽樞機之功對脾胃氣機的升降協(xié)調尤為重要。《醫(yī)學求是》云：“樞軸運，則中氣得以運行，脾升胃降，有賴少陽之轉樞焉”。胃的受納腐熟、通降和順，脾的運化升清、化生精微，有賴于肝膽之氣的疏泄、升發(fā)、條達。膽作為六腑之一，具有貯藏和排泄精汁的作用。少陽樞機功能正常則膽氣條達，精汁排泄順暢，從而促進陽明胃的受納和降濁，太陰脾的運化和升清[12]。脾胃為后天之本，氣血化生之源。小兒生長發(fā)育旺盛，對水谷精微的需求相對較大，且小兒脾胃結構脆弱，功能上脾常不足而虛弱。若少陽樞機不利，肝膽之氣失于疏泄，木盛乘土，則脾胃運化失常，常常表現(xiàn)出嘔吐、納呆、大便失調等癥。若使少陽的樞轉調暢，則脾胃升降氣機正常運轉，其升清降濁之功就可恢復正常。

3.3 津液樞紐 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。表明津液的生成代謝要經肺、脾胃、膀胱等臟腑調節(jié)。而膽之疏泄又直接影響脾胃的運化腐熟、化生津液的功能，可見少陽為津液生成及代謝之樞?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。手少陽三焦主決瀆而通調水道，是人體津液代謝和水谷運化布散的道路。三焦失常，則主氣失司，水道不通；膽失疏泄，則陽氣失宣，氣結水停，津液的生成及代謝失常[13]。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。只有上中下三焦功能正常，水谷的運化、輸布、排泄在體內才能運行不滯。小兒臟腑嬌嫩，肺、脾、腎常不足，且三臟分別屬上、中、下三焦，少陽樞機不利極易導致水液生成代謝失常。兒科中的腎病綜合征、紫癜性腎炎、遺尿、便秘等與津液代謝失常有關的疾病在治療過程中應當重視少陽津液樞紐之功，和解少陽，暢達上下，交通內外，通調三焦，調節(jié)全身水液代謝輸布。

4 討論

少陽居于半表半里，其包含了許多臟腑組織，少陽病臨床表現(xiàn)也繁多復雜，包含了兒科絕大多數(shù)病證。同時小兒臟氣清靈，隨撥隨應，對藥物等治療的反應敏捷。用藥稍呆則滯，稍重則傷，故治療宜和暢為本。多種不同疾病凡屬少陽失利、樞機失和者，均可以和解少陽之小柴胡湯加減治療。小柴胡湯是和解少陽之主方，由柴胡、黃芩、生姜、半夏、大棗、人參和炙甘草組成。其中柴胡氣質輕清，味苦微寒，可入少陽經，升達疏透，宣散邪氣，升舉陽氣，調暢氣機，為君藥；黃芩味苦性寒，氣味較重，長于清泄少陽之火，為臣藥。君臣相伍，升降相宜，疏散半表之邪，清泄半里之熱，疏泄郁滯之氣機，助陰陽上下表里調和。半夏、生姜味辛性溫，調和脾胃，降逆止嘔，助柴胡疏解郁結；人參、炙甘草、大棗甘溫益氣，扶正達邪。并使中土健旺，不受膽木克伐。諸藥相輔相成，寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調，調達上下，宣通內外，和暢氣機，不消不滯，不塞不潛，恰和小兒體質特點，又避免了汗、下、吐對小兒氣弱血少之軀的過度戕伐，扶正祛邪治本，快速恢復小兒少陽生機[14]。臨床應用時應不拘泥于常，“但見一證便是，不必悉具”，加減化裁靈活運用，正是中醫(yī)學異病同治的體現(xiàn)。

小兒體稟少陽，少陽之氣的升發(fā)對小兒各臟腑氣機的升發(fā)、調暢起到決定作用。少陽之氣，主動主升，臨床遣方用藥應順應其性，否則日久必郁[15]。又因小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，還應注意扶助其生機，疏利氣血。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可不斷為少陽注入生氣，需注意固護小兒脾胃之氣，使少陽之氣生生不絕，萬化有源?！夺t(yī)學求是》云：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運行”。脾胃升清降濁的功能依賴少陽的樞轉調暢，其氣機調暢也有利于少陽樞機的正常啟運。慎用苦寒重墜之品，防其敗傷脾胃生氣，損及少陽生發(fā)、伸展之性。少陽樞機和暢，脾健胃和，則氣機得暢，氣血津液化生正常。