林詩群 尹心愷 陳有信 戴榮平

視盤周圍脈絡(luò)膜肥厚綜合征(PPS)是脈絡(luò)膜肥厚譜系疾病(PDS)中的一種。PDS包括中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)、肥厚性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)病變(PPE)、肥厚性脈絡(luò)膜新生血管性疾病(PNV)、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(PCV)、局灶脈絡(luò)膜凹陷(FCE)和PPS等[1]。該病以局灶性或彌漫性脈絡(luò)膜增厚及血管擴張為主要特征,同時伴有不同程度的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮、進行性的RPE功能障礙及脈絡(luò)膜新生血管生成。PDS的發(fā)病機制尚不明確,脈絡(luò)膜局部滲透壓、渦靜脈引流障礙、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管-玻璃膜-RPE復(fù)合體功能改變、葡萄膜鞏膜房水分流途徑等因素可能對疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。PPS作為PDS中的一種新亞型,了解其臨床特點、發(fā)病機制、鑒別診斷和治療有助于實現(xiàn)PPS的精準(zhǔn)治療。

1 PPS的臨床特征

1.1 病變特點PPS的特征為黃斑中心凹鼻側(cè)1500 μm的脈絡(luò)膜厚度大于黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度[2]。脈絡(luò)膜增厚以視盤周圍為主,局部表現(xiàn)與葡萄膜滲漏類似,最早因后極部脈絡(luò)膜皺褶、視盤周圍脈絡(luò)膜增厚、視網(wǎng)膜層間和視網(wǎng)膜下積液等臨床特征被診斷為孤立型后極部葡萄膜滲漏[3]。

患者大多具有短眼軸、遠(yuǎn)視、脈絡(luò)膜皺褶、視盤輕度水腫、視盤周圍視網(wǎng)膜有層間積液的臨床特點。Phasukkijwatana等[4]的研究顯示,16例(31眼)PPS患者中,77.0%患眼存在脈絡(luò)膜皺褶,39.0%患眼眼軸長度<23.0 mm,80.0%患眼存在遠(yuǎn)視性屈光不正。PPS其他表現(xiàn)包括視盤輕度水腫,熒光素眼底血管造影(FFA)晚期可見視盤周圍熒光素滲漏[4]。這些患者脈絡(luò)膜最厚區(qū)域位于視盤周圍,而不像其他典型脈絡(luò)膜肥厚性疾病位于黃斑中心凹下,但與其他PDS具有相似性[5-6],因此命名為PPS,其增厚程度往往比CSC和PCV更加顯著,并且視盤周圍視網(wǎng)膜有層間積液。肥厚性脈絡(luò)膜譜系疾病的其他特征常伴隨出現(xiàn),包括RPE病變、漿液性色素上皮層脫離、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液等。眼底自發(fā)熒光(FAF)及FFA檢查可見視盤周圍及黃斑區(qū)強熒光。吲哚菁綠血管造影(ICGA)檢查顯示患者早期脈絡(luò)膜血管明顯擴張,晚期呈現(xiàn)脈絡(luò)膜高滲漏。與CSC相似,在疾病的早期階段,脈絡(luò)膜對ICGA染料的高滲透性先于臨床可檢測的特征[7],最早的臨床特征是PPE,RPE病變一般發(fā)生在局部脈絡(luò)膜高通透性和局灶性脈絡(luò)膜增厚的部位。PPS患者雖然最初表現(xiàn)為視盤周圍脈絡(luò)膜增厚,但隨著疾病發(fā)展,可以出現(xiàn)脈絡(luò)膜缺血,而且不僅僅表現(xiàn)在視盤周圍,更多表現(xiàn)在鄰近脈絡(luò)膜。

Alonso-Martin等[8]的研究發(fā)現(xiàn),在PPS患者的頻譜/頻域深度增強光學(xué)相干斷層掃描 (EDI-OCT)檢查中,脈絡(luò)膜厚度增加與RPE點狀分布的高自發(fā)熒光、視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫和漿液性色素上皮脫離具有明確相關(guān)性。這一結(jié)果驗證了Phasukkijwatana等[4]研究對PPS的描述。

1.2 患者人群特征PPS患者的平均年齡為52～71歲,具有性別差異,顯著好發(fā)于男性,現(xiàn)有的病例中男性患者的比例為81%～92%[2,4,9-10]。PPS可以表現(xiàn)為單眼或雙眼發(fā)病[2,4,10]。對于年輕患者,視網(wǎng)膜層間積液、視網(wǎng)膜下液和脈絡(luò)膜皺褶并不常見,原因可能是正處在病變早期,RPE尚未受到明顯的破壞[2]。 PPS患者可能會出現(xiàn)淡黃色視網(wǎng)膜下沉積物,對于出現(xiàn)這種視網(wǎng)膜改變的患者需要密切隨訪,因為很可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,一旦累及黃斑,可能會嚴(yán)重影響患者視力[11]。晚期PPS患者可能會出現(xiàn)1型脈絡(luò)膜新生血管[12],最好的篩查方法是結(jié)構(gòu)性O(shè)CT,而最敏感和特異的檢查是光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)。OCTA不僅可以顯示新生血管的形態(tài),而且還可以更廣泛地觀察肥厚性脈絡(luò)膜疾病特有的粗大血管的存在,有利于定期隨訪觀察。

2 PPS的發(fā)病機制

PPS的發(fā)病機制與其他脈絡(luò)膜肥厚性疾病類似,雖然CSC和PPS的臨床表現(xiàn)不同,但它們有類似的特征,有研究認(rèn)為,二者可能是同一病理過程的不同階段[13-14],兩者均因脈絡(luò)膜肥厚出現(xiàn)功能失調(diào),導(dǎo)致RPE的血-視網(wǎng)膜屏障功能障礙,表現(xiàn)出脈絡(luò)膜高通透性。而脈絡(luò)膜高通透性被認(rèn)為是脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)損傷,導(dǎo)致脂蛋白和與脂蛋白相結(jié)合的ICGA滲漏增加,它可以不同程度地出現(xiàn)在肥厚性脈絡(luò)膜疾病中。有研究發(fā)現(xiàn),ICGA強熒光斑點也可以出現(xiàn)在無活動性疾病的對側(cè)眼中[15-18]。目前,PPS的發(fā)病原因可能包括脈絡(luò)膜壓力增高,類隔室綜合征效應(yīng),解剖因素如視盤周圍缺少PRE、篩板受損等。

2.1 PPS與脈絡(luò)膜壓力一項回顧性研究顯示,PPS可能與脈絡(luò)膜靜脈壓力增加有關(guān)[19]。在正常情況下,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管小葉匯集形成脈絡(luò)膜靜脈,然后通向渦靜脈的壺腹,而當(dāng)渦靜脈分界區(qū)域的脈絡(luò)膜靜脈終末支之間出現(xiàn)異常吻合時,這些通道的建立可以把相鄰的渦靜脈流出系統(tǒng)連接起來,任何渦靜脈系統(tǒng)之間的壓力差均會導(dǎo)致渦靜脈系統(tǒng)之間吻合血管內(nèi)的血液流動,導(dǎo)致吻合血管進一步擴張。渦靜脈的回流障礙使得脈絡(luò)膜靜脈呈現(xiàn)持續(xù)靜脈高壓狀態(tài),繼而導(dǎo)致視盤周圍脈絡(luò)膜增厚, RPE功能障礙以及液體滲漏到視網(wǎng)膜層間和視網(wǎng)膜下。在ICGA造影中可見渦靜脈之間的吻合,與CSC患者不同的是,PPS患者渦靜脈異常吻合常出現(xiàn)在視盤周圍,更易累及鼻下方渦靜脈。與視網(wǎng)膜循環(huán)不同,脈絡(luò)膜血流不是自動調(diào)節(jié)的,對中心靜脈壓的變化極其敏感[20-21]。Goveyyo等[22]的研究發(fā)現(xiàn),肺動脈高壓對于PPS發(fā)病具有一定影響,原因是中心靜脈壓的增加可能對睫狀后動脈循環(huán)施加了背壓,靜脈回流受阻,導(dǎo)致分水嶺區(qū)域的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管缺血。

2.2 PPS與視網(wǎng)膜層間積液PPS中出現(xiàn)的視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液的機制尚不明確。Nagia等[23]的研究表明,視盤周圍脈絡(luò)膜增厚可能會在視盤內(nèi)產(chǎn)生隔室綜合征效應(yīng),使得視盤周圍的血管呈現(xiàn)缺血狀態(tài),這有助于理解PPS患者的視盤周圍出現(xiàn)PED和視網(wǎng)膜層間積液。有研究顯示,視網(wǎng)膜層間積液可能源于充血的脈絡(luò)膜,穿過視盤周圍萎縮區(qū)的RPE和視網(wǎng)膜外界膜到達(dá)視網(wǎng)膜層間[3]。

視盤周圍缺少RPE和Zinn-Haller環(huán)的脈絡(luò)膜起源有助于理解視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液的出現(xiàn)。Xu 等[9]研究提出,在PPS中,患者視神經(jīng)周圍缺乏RPE,這可能會導(dǎo)致脈絡(luò)膜靜水壓力直接傳遞到視網(wǎng)膜,同時,供應(yīng)視盤血供的Zinn-Haller環(huán)是脈絡(luò)膜起源的,也可以將脈絡(luò)膜靜水壓直接傳遞到視盤周圍區(qū)域的視網(wǎng)膜內(nèi)。Warrow等[24]研究表明, PDS的脈絡(luò)膜增厚是局灶性的,可以直接看到在病變區(qū)域下方的視網(wǎng)膜改變,這進一步解釋了PPS患者的黃斑區(qū)鼻側(cè)出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)和/或視網(wǎng)膜下液。FFA晚期患者視盤滲漏的原因可能是由于周圍RPE功能障礙,導(dǎo)致視盤邊緣晚期染色增強。

篩板區(qū)的缺損也可能是視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液的原因之一。Lee等[25]研究顯示,CSC患者的視盤周圍出現(xiàn)視網(wǎng)膜層間積液,而這些患者目前來看可能是PPS。由于視盤周圍脈絡(luò)膜增厚,鞏膜管壁突出和拉長會使篩板區(qū)向后向內(nèi)移位,導(dǎo)致最薄弱處斷裂,也就是篩板區(qū)與鞏膜和前方鞏膜管壁相連的部位,液體由此缺損處進入。液體可能從蛛網(wǎng)膜下通過篩板區(qū)缺損進入視盤,篩板區(qū)進一步出現(xiàn)斷裂、破壞,導(dǎo)致膠質(zhì)屏障受損,使含有蛋白質(zhì)的液體流入視網(wǎng)膜層間,出現(xiàn)視網(wǎng)膜劈裂樣改變,并且這些液體可能壓迫患者視神經(jīng),導(dǎo)致?lián)頂D的視盤、視盤水腫和視盤滲漏等并發(fā)癥。

2.3 PPS與脈絡(luò)膜新生血管PPS晚期出現(xiàn)1型脈絡(luò)膜新生血管(CNV )的機制尚不清楚[12],可能與慢性CSC類似。PPS患者中肥厚的脈絡(luò)膜血管可能會產(chǎn)生類隔室綜合征,長期擴張的脈絡(luò)膜大血管壓迫脈絡(luò)膜毛細(xì)血管引起毛細(xì)血管缺血并萎縮變薄,缺血繼而引起血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)上調(diào),CNV形成。CNV可以突破Bruch膜到RPE下形成1型CNV。

3 PPS的診斷和鑒別診斷

3.1 PPS的診斷目前PPS沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要基于影像學(xué)檢查特征。PPS的診斷依據(jù)主要是EDI-OCT上擴張的脈絡(luò)膜Haller層位于黃斑區(qū)鼻側(cè)和視盤周圍,并且黃斑區(qū)鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度顯著大于顳側(cè);其他影像表現(xiàn)如視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液、脈絡(luò)膜皺褶、視盤周圍RPE病變、FFA上視盤滲漏和ICGA上顯示的高通透性脈絡(luò)膜大血管等可提供輔助診斷依據(jù)。

需要注意的是,PPS與其他脈絡(luò)膜肥厚性疾病相同,雖然它們通常伴有脈絡(luò)膜增厚,但厚度本身并不是疾病的決定因素。對于脈絡(luò)膜異常增厚的健康眼可被認(rèn)為只是“厚脈絡(luò)膜”[1,26]。要診斷PPS,必須確定是繼發(fā)于脈絡(luò)膜血管擴張的病理征象,主要特征是脈絡(luò)膜內(nèi)衰減,即在異常擴張的Haller層區(qū)域,Sattler層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層局灶性或彌漫性衰減[27]。嚴(yán)重時,Haller層血管可能占據(jù)幾乎全部脈絡(luò)膜厚度,如果外層脈絡(luò)膜血管的管腔體積增加與后者萎縮導(dǎo)致的內(nèi)層脈絡(luò)膜體積減少相抵消,那么患者脈絡(luò)膜厚度有可能在具有正常甚至低于正常的脈絡(luò)膜厚度的同時,但仍然表現(xiàn)出肥厚性脈絡(luò)膜疾病的臨床特征[1]。

3.2 PPS的鑒別診斷PPS需要與葡萄膜滲漏綜合征(UES)、伏格特-小柳-原田綜合征(VKH)和后鞏膜炎等相鑒別。PPS與UES均常伴有脈絡(luò)膜皺褶、眼軸短和遠(yuǎn)視[3,28],但UES往往同時累及周邊部,可有睫狀體脫離、閉角型青光眼的表現(xiàn)。與VKH的主要鑒別點在于VKH往往有全身表現(xiàn)、眼前后節(jié)炎癥體征、廣泛脈絡(luò)膜增厚、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)、多湖樣神經(jīng)上皮脫離、視盤彌漫強熒光等表現(xiàn),長期隨訪可有晚霞狀眼底。與后鞏膜炎的主要鑒別點在于后鞏膜炎多有眼痛、玻璃體炎癥等表現(xiàn),B超可以顯示典型的后鞏膜T型征等。

PPS也需要與其他肥厚性脈絡(luò)膜譜系疾病相鑒別,其中主要是CSC。PPS與CSC有著共同的臨床特點,包括男性好發(fā)、積液因重力下墜導(dǎo)致的RPE萎縮軌跡、漿液性RPE脫離、視網(wǎng)膜下積液、外層視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜增厚以及ICGA上脈絡(luò)膜血管高通透性等,但PPS的特點是黃斑區(qū)鼻側(cè)的脈絡(luò)膜厚度更厚,顳側(cè)的脈絡(luò)膜厚度急劇下降。CSC患者的異常渦靜脈吻合,主要集中在黃斑區(qū),而不是像PPS主要集中在視盤周圍區(qū)域[29]。此外,PPS患者年齡比較大、杯盤比較小,更常見脈絡(luò)膜皺褶,視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液更明顯[4],FFA晚期視盤周圍輕度滲漏更常見,這些均與CSC有所區(qū)別。

4 PPS的治療

目前PPS的治療基本是參照其他PDS的治療策略,包括口服或滴眼碳酸酐酶抑制劑,玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物,口服螺內(nèi)酯,光動力治療(PDT)等[30-31],但治療效果差異較大。

從PPS患者的長期視力和解剖結(jié)果來看,PDT是一種可行的治療方案,患者總體視力結(jié)果相對較好。Iovino等[10]研究顯示, 23例PPS患者25眼行PDT治療,患者CST由 356.0 μm下降至282.0 μm;SRF由102.0 μm下降至38.0 μm,患者視力提高并穩(wěn)定1年;這些患者中,9眼之前未經(jīng)治療,7眼之前行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF治療,6例患者口服螺內(nèi)酯,3眼行微脈沖激光治療。雖然抗VEGF治療對PPS晚期合并CNV的患者是有效的[12],但在減少脈絡(luò)膜滲漏、改善患者視力等方面證據(jù)不足。Xu等[9]觀察了PPS患者(23眼)接受了平均4.6次抗VEGF治療,盡管患者黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度減小但患者視力改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

糖皮質(zhì)激素滴眼液可能有助于病程較長的PPS患者視網(wǎng)膜囊腔恢復(fù)和視力改善。Yzer等[32]研究納入11例病程在2～11年的PPS患者,局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液,隨訪中發(fā)現(xiàn),其中6例患者視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變減少,5例患者視力提高,但PDS患者使用糖皮質(zhì)激素時需警惕病情加重甚至出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。

5 結(jié)束語

PPS是脈絡(luò)膜肥厚性疾病的一個亞型,具有一定的臨床特征性,患者大多為男性,發(fā)病年齡較大,眼軸相對較短,主要表現(xiàn)為視盤周圍脈絡(luò)膜肥厚,視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液。目前該病的發(fā)病機制尚未完全清楚,可能與脈絡(luò)膜靜脈壓力增加、渦靜脈間血管吻合有關(guān),其診斷主要依靠OCT上的影像學(xué)特征,需要與UES、VKH以及后鞏膜炎等疾病相鑒別,也需要與CSC、PCV等其他脈絡(luò)膜肥厚性疾病相鑒別。PDT治療可能有效,但還需要進一步臨床驗證并探索新的治療方法。