杜全成 張李香 張祿璐 蘆文娟 史光偉 梁永林△
近年來,筆者從“體內(nèi)伏熱”論治哮喘的實踐中,發(fā)現(xiàn)常常隨著患者“體內(nèi)伏熱”的清解,哮喘能夠減輕、向愈或康復,而用溫益陽氣為主的方法治療哮喘,效果常常有限。茲不揣淺陋,分享臨床經(jīng)驗,與同行共勉。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無哮喘病名的記載,但對于該病的病因、病機、癥狀、治療均有一定程度的描述[1]。張仲景《金匱要略》稱此病為“上氣”,并以射干麻黃湯主治之[2]。明確提出哮喘病名的是朱丹溪,《丹溪心法》一書始以“哮喘”作為獨立的病名成篇,并將此病從籠統(tǒng)的“上氣”“喘促”“喘鳴”中分離出來[3]?!夺t(yī)學正傳》中將哮和喘做了進一步的區(qū)別,“哮以聲響言,喘以氣息言”,為哮和喘的特征做了充分的描述,在病因病機上,強調(diào)以痰為主,內(nèi)外因并見[4]。對于哮喘的記載頗豐,因哮必兼喘,后世醫(yī)家通常以哮喘統(tǒng)稱。
經(jīng)筆者多年臨床經(jīng)驗,將哮喘的臨床表現(xiàn)總結(jié)如下:喘急息涌,喉中痰鳴如吼,胸高氣粗,甚則端坐呼吸,張口抬肩,唇面青紫,咳嗽,痰多或白或黃,咽癢鼻癢,動則尤甚,或行走喘憋氣促,心慌,頭面四肢水腫,舌下脈絡瘀紫粗曲,脈沉細或滑數(shù)。間歇期可一如常人。哮喘患者通常還有一些伴隨癥狀:素來大便干結(jié),或黏滯不爽;口干口渴,喜飲,喜食帶湯水的食物;易汗或汗多如水,面赤身熱,手足熱燙,怕熱;煩躁易怒;尿頻,尿急,尿不盡,漏尿;舌紅少苔、或紅嫩裂紋、或舌苔花剝、或光紅無苔,脈細數(shù)或洪滑,失眠、少寐……筆者觀察到,哮喘患者在發(fā)作期和間歇期,均或多或少伴有以上癥狀,可歸納為體質(zhì)因素。
對于哮喘病因,多以外界因素為主,因呼吸冷空氣或聞刺激性氣味等為誘因,導致哮喘發(fā)作。對于哮喘的病機,種類不一,《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]把哮病發(fā)作期分為冷哮證、熱哮證、寒包熱哮證、風痰哮證及虛哮證5證,把哮病緩解期分為脾肺氣虛型和肺腎兩虛型。哮喘的病機,整體為本虛標實,治療以扶正祛邪為主,針對不同的證型有不同的治療方法。整體上,哮喘往往因其病因復雜、病程較長、反復難愈,而使廣大患者長年受其困擾,嚴重影響生活質(zhì)量。
筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認為可以從“體內(nèi)伏熱”的角度探析哮喘病的病因病機,隨之確立、采用與之對應的治則、治法,往往能夠取得較好的療效。
“體內(nèi)伏熱”屬于“伏邪”之范疇,從六氣層面而言,“伏熱”主要來源于厥陰風木、少陽相火、陽明燥金;人體一氣周流,不論厥陰、少陽、陽明哪個層面出現(xiàn)問題,均會導致人體整體氣機的失調(diào),進而發(fā)生疾病。明代江瓘《明醫(yī)類案》曰:“盛則為喘……故言盛者,非肺氣盛也,言肺中火氣盛也”“發(fā)喘者,氣有余也……言有余者,非言肺氣有余也,言肺中之火有余也”[6]。清代李用粹《證治匯補》曰:“諸病喘滿,皆屬于熱”[7]。均為筆者從“體內(nèi)伏熱”論治哮喘提供了思路。
首先從“體內(nèi)伏熱”分析哮喘主要癥狀,喘急息涌,胸高氣粗,咳嗽,甚則端坐呼吸,張口抬肩,為肺氣上逆、失于宣肅之表現(xiàn),《素問·至真要大論》記載“諸逆沖上,皆屬于火”,所以認為哮喘為肺熱氣逆所致;喉中痰鳴如吼,痰多或白或黃,為火熱生濕滋痰,痰濁阻遏,氣道狹窄,為風火逆氣激蕩之象;“火熱越盛……濕水越盛,火為濕之源”[8];咽癢,鼻癢,常因呼吸冷空氣或聞吸異味而加重,容易感冒,常因感冒而導致哮喘發(fā)作,為“體內(nèi)伏熱”致敏,易于感招外邪之象;動則尤甚,或行走喘憋氣促,為氣逆憋阻,呼吸不利之象;端坐呼吸,張口抬肩,唇面青紫,為腎水不足,水失涵木,肝火沖逆,肺失宣肅,呼吸嚴重受阻之象;心慌,頭面四肢水腫,舌下脈絡瘀紫粗曲,為相傅之官肺失主治節(jié)之功,累及君主之官心,少陰元氣虛衰之象;脈沉細,為元氣虛弱之象,脈滑數(shù),為“體內(nèi)伏熱”之象。
其次,從“體內(nèi)伏熱”分析哮喘伴隨癥狀:素來大便干結(jié),為陽明腑大腸燥熱之象,大便黏滯不爽,為陽明腑燥熱煉津成濕致黏,致陽明降機不利之象;口干口渴,喜飲,喜食帶湯水的食物,為陽明伏熱傷津之象;易汗,或汗多如水,為陽明熱盛,蒸騰津液所致,或少陰腎水不足,陰不配陽,致少陽相火亢盛,蒸騰津液所致,誠如《素問·陰陽別論》中:“陽加于陰謂之汗”之所謂;面赤身熱,怕熱,手足熱燙,為陽明熱盛,或相火燔灼所致;煩躁易怒,為少陰腎水不足,水失涵木,厥陰木火亢盛所致;尿頻,尿急,尿不盡,漏尿,為腎水不足,肝火亢盛,下移膀胱,生風致敏,致膀胱不耐刺激之癥;失眠、少寐為體內(nèi)伏熱蒸騰,致陽不入陰或陽難入陰之癥;舌紅苔厚,為陽明熱盛癥;舌紅嫩裂紋少苔、或舌苔花剝、或光紅無苔,均為少陰腎水不足,陰虛火旺之象;脈細數(shù)或洪滑,均為“體內(nèi)伏熱”之象。
分析以上癥狀,認識到哮喘患者體內(nèi)素有伏熱,或為陽明伏熱,或為少陽相火,或為厥陰木火,或兼夾其中之一、二,或三者具備,伴隨患者發(fā)病的始終,因此認為體內(nèi)伏熱是患者罹患哮喘的體質(zhì)因素。哮喘日久不愈,肺熱痼留,筑成巢穴,成為哮喘反復發(fā)作的宿根。
仲景《金匱要略》原文:“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”[2]。分析原文:“肺脹,咳而上氣”,據(jù)《素問·至真要大論》原文:“諸逆沖上,皆屬于火”可知此處肺氣上逆與火熱相關,肺氣上逆而喘咳,是陽明金氣不降,故屬陽明伏熱;煩躁乃肝陰不足,木生火,致心陰不足,故而心火亢盛則煩躁,屬厥陰肝火之伏熱所致;“心下有水”,即胸脘部有水飲,火邪素能煎灼津液,煉液成痰飲,加之呂英教授有“火為濕之源”[8]之理,則可推知此處患者胸脘有熱,因熱而化生水飲;脈浮同為熱象。綜合以上分析認為,小青龍加石膏湯作用于“體內(nèi)伏熱”之人,水熱互結(jié)之證。
小青龍加石膏湯方中麻黃、桂枝,開太陽,宣肅肺氣,利水平喘;石膏辛甘大寒,生津止渴,可清降陽明伏熱;白芍酸寒陰柔,斂降木火逆沖之氣,養(yǎng)血斂陰;半夏下氣肅肺化痰,降一切臟腑之火熱逆沖之氣,故白芍、半夏相伍清熱平?jīng)_降逆,為方中治火熱逆沖之要藥;痰飲雖為火熱所化,卻實為陰邪,故以干姜、細辛溫化痰飲,并降沖逆之氣;五味子、炙甘草,斂肝降肺,化痰止咳平喘,全方正可對治木火沖逆、伏熱郁肺、滋生痰飲之證,故以此方為治療哮喘之基本方。
小青龍加石膏湯方:麻黃10 g,桂枝10 g,白芍15~30 g,清半夏15 g,干姜5~10 g,細辛3 g,五味子10~15 g,甘草5~10 g,石膏30~60 g。據(jù)癥加減:“體內(nèi)伏熱”較著,相火旺盛者,去干姜;肺熱壅盛,口干口渴,喜飲,或喜食帶湯帶水的食物,怕熱者,加黃芩10~15 g;痰稠難咳,或痰多,或汗多身熱者加熟地黃60 g,魚腥草15~30 g;腎水不足,陰虛火旺者,加熟地黃45 g,天冬15 g,麥冬15 g;肺氣上逆,氣息喘急較著者加桑白皮15 g,枇杷葉10~15 g;咳嗽較著者,加生甘草15~30 g,白前10 g,百部10 g;哮喘反復發(fā)作,久治不愈,加蛤蚧6 g,或地龍10 g;陽明腑燥熱,大便秘結(jié)者,加大黃5~10 g;急躁易怒,肝火上逆尤著者,加烏梅10 g,山萸肉15~30 g。
哮喘為熱證,干姜大辛大熱,易助火為患,故“體內(nèi)伏熱”較著,相火旺盛者,去干姜;黃芩清彌漫少陽之相火,尤善清肺熱,故哮喘必用之;熱為濕之源,咳吐大量痰涎,不論痰白痰黃,均為肺熱壅盛,滋生痰飲,故加魚腥草、熟地黃等清熱祛痰,痰稠難咳者,加熟地黃60 g尤有顯著療效;腎水不足,陰虛火旺,相火彌漫少陽,燔灼肺金者,常見哮喘反復難愈。怕熱,汗多,加熟地黃、天冬、麥冬,滋水涵木,金水相生,承降相火,也引火湯之意;桑白皮、枇杷葉清熱肅肺,平喘止咳,效力尤著,故肺氣上逆,氣息喘急,咳嗽者加之;甘草、白前、百部,善于清熱止咳,故咳嗽較多者加之;蛤蚧在中藥學被認為是補肺之品,筆者在肺熱氣逆之咳嗽和哮喘的治療中,越來越清楚地認識到,蛤蚧具良好的平喘止咳功效,是建立在其善于清熱肅肺作用基礎上的。蛤蚧、地龍,清熱肅肺平喘之力極強,對肺熱痼留,筑成巢穴者之哮喘,頗有良效,故哮喘反復發(fā)作、久治不愈者加之,證輕者用其一,證重者二者均用;大便秘結(jié)者,為陽明腑大腸之燥熱壅滯,肺與大腸相表里,陽明腑大腸降機不利,則肺氣肅降不利,所以加大黃通降腑氣尤有要義;肝火亢盛,常常因生氣、郁悶、煩躁而致哮喘發(fā)作或加重者,加烏梅、山萸肉,與方中之白芍、五味子,4味酸味藥益肝、涼肝、斂肝、柔肝,以降肝木逆沖之氣,??蓽p少和減輕哮喘之發(fā)作。
案1蓋女士,49歲。2017年12月24日初診。哮喘病史20多年,經(jīng)多方治療,服中藥尤多,咳喘依然常常發(fā)作,前醫(yī)處方,用藥以溫熱為主,10 d前住某醫(yī)院,經(jīng)中西醫(yī)綜合治療后,病情緩解,出院后哮喘又發(fā),刻下喘促氣憋,胸悶,頭痛,面青唇紫,行則氣喘,聞煙等刺激氣味即干咳,時時咽癢咳嗽,遇熱亦咳,咳則連續(xù)不斷,咳至吐出稀白泡沫痰始止,口干口渴,多飲,身熱汗多,常常感冒發(fā)熱,舌紅赤裂紋苔少,脈細滑。
逐癥分析:咳嗽氣喘,20多年,從六經(jīng)辨證考慮,病久傳深,已不單單是肺氣上逆的問題,病當涉及六經(jīng)多個界面和臟腑;經(jīng)多方治療,服中藥尤多,咳喘依然常常發(fā)作,前醫(yī)處方,用藥以溫熱為主,未有持續(xù)鞏固的療效,提示病非陰寒所致,必有未被發(fā)現(xiàn),或被忽視之因素存在;口干口渴,多飲,身熱汗多,提示陽明熱盛;常常感冒發(fā)熱,為“體內(nèi)伏熱”,生風致敏,則易于感受六淫之邪,且邪從熱化之表現(xiàn);身熱汗多,舌紅赤裂紋苔少,脈細滑,為腎水不足、陰虛火旺,相火離位、彌漫少陽之象;由此可知,患者體內(nèi)伏藏陽明之熱、厥陰肝熱、少陽相火,伏熱久留不去,必然移熱于肺,致肺熱氣逆而喘,所以認為患者出現(xiàn)喘促氣憋,胸悶,頭痛,面青唇紫,行則氣喘,聞煙等刺激氣味即干咳,時時咽癢咳嗽,遇熱即咳,咳則連續(xù)不斷,咳至吐出稀白泡沫痰始止等一系列癥狀,均為肺熱氣逆之象,且肺之伏熱,筑成巢穴,痼留不去,成為患者多年反復發(fā)作之宿根,所以用溫熱之劑久治少效,病已涉及太陰(肺)、少陰(腎)、厥陰(肝)、陽明、少陽、太陽(易感冒),整個六經(jīng)界面,所吐稀白泡沫痰,也非寒象,當是火熱生濕滋痰之象。由博返約:伏熱燔灼,肺熱氣逆,失于宣降。治以清降伏熱、肅肺平喘,以小青龍加石膏湯合引火湯加減:麻黃10 g,桂枝10 g,白芍30 g,細辛3 g,清半夏15 g,五味子10 g,黃芩10 g,石膏30 g,地龍10 g,熟地黃45 g,天冬15 g,麥冬15 g,山萸肉15 g,烏梅15 g,甘草30 g。5劑,每日1劑,水煎1 h以上,煎出400 ml,分2次服。
方解:小青龍加石膏湯中麻黃宣肺平喘;桂枝平?jīng)_降逆;細辛肅肺化痰;白芍酸寒清熱斂肝,降厥陰逆沖之氣;清半夏肅肺降氣化痰;黃芩清肺熱及彌漫于少陽之相火;生石膏清熱生津,主清陽明熱及肺熱;熟地黃、天冬、麥冬滋腎水,清肺熱,承降相火,以去伏火之根;地龍清肝肺之熱,尤具平喘之力;山萸肉、五味子、烏梅滋陰柔肝,斂降升發(fā)太過之風木之氣,促肝肺順接;生甘草清熱肅肺,止咳平喘。
服完5劑復診:咳喘減輕大半,痰少易于咳出,汗多、身熱、口渴諸癥顯著減輕,患者自述:“從未這樣舒服過”。效不更方,原方續(xù)服,此后復診,略有加減,間斷服藥20余劑后,喘息咳嗽諸癥消失,患者停藥。觀察至今3年余,已不易感冒,感冒后會有輕微咳嗽、氣短,喘息未再發(fā)作,生活工作已如常人。
按:該患者之哮喘本為火熱所為,以小青龍加石膏湯合引火湯加減治療,“體內(nèi)伏熱”奔騰、逆亂、無制之狀態(tài)得以有效遏制,肺氣得以清肅,所以患者服第一診藥后就有“從未這樣舒服”之感,持續(xù)服藥,病情持續(xù)減輕,直至哮喘消失,關鍵是解決了體內(nèi)伏熱燔灼,肺熱氣逆致喘的這一根本問題。
案2曾女士,60歲,退休。2019年12月31日初診。哮喘宿疾多年,近3個月余咳嗽不止,伴氣喘,在某醫(yī)院診斷為“過敏性哮喘”,住院治療,出院后不久,又因感冒而發(fā)咳喘,喘息氣憋,咳嗽頻頻,行走尤甚,聞異味即發(fā)咳喘,肺部聽診:兩肺呼吸音粗重,多發(fā)干鳴音。大便不暢,眠差,易醒,醒后再難入寐,遇熱心煩,怕熱,喜涼處,易汗,汗后背冷,疲乏,舌質(zhì)暗嫩裂紋胖大,苔白,脈浮滑。
辨證分析:根據(jù)患者主要癥狀和伴隨癥狀判斷,本患者素體伏熱,久病肺熱痼留筑成巢穴,外邪引動伏熱致發(fā)哮喘,并有背冷、疲乏陽氣虛弱之表現(xiàn)。治療仍宜清降伏熱,肅肺平喘,以小青龍加石膏湯加減:麻黃10 g,桂枝15 g,白芍30 g,細辛6 g,清半夏15 g,五味子15 g,炙甘草30 g,黃芩15 g,熟地黃60 g,石膏30 g,紫菀10 g,白前10 g,百部10 g,蛤蚧6 g,黑附片15 g。5劑,每日1劑,水煎1 h以上,煎出400 ml,分2次服。
服3劑,覺胸際豁然開朗,憋悶減輕。進藥10劑,咳喘減輕大半,食量增加,睡眠明顯改善,此后仍以小青龍加石膏湯據(jù)癥加減,或以生石膏、黃芩、魚腥草清肺熱,或以桑白皮、枇杷葉、紫菀、白前、百部清肅肺氣,止咳平喘,或以熟地黃、天冬、麥冬滋腎水,承降相火,或以蛤蚧、地龍清痼留不去之肺熱,在服20多劑后,患者背寒、怕冷情況消失,出現(xiàn)了手足熱,眠差的情況,停用黑附片,手足熱、眠差逐漸減輕,服40余劑,咳喘消失,停藥觀察2年余,偶因感冒覺咳嗽氣緊,旋即消失,不以為苦。
“體內(nèi)伏熱”移熱于肺,肺熱痼留,筑成巢穴,成為哮喘發(fā)病的宿根:“體內(nèi)伏熱”有:①陽明伏熱,包括陽明腑熱和陽明經(jīng)熱;②少陰腎水不足,陰虛陽亢,相火離位,彌漫于少陽之少陽相火;③水失涵木,木亢生火,致厥陰疏泄過度之厥陰肝火。哮喘患者至少兼有其中一種伏熱,甚者三者俱備。肺為華蓋,居所有臟腑之上,火熱炎上灼肺,致肺熱氣逆而發(fā)哮喘,肺熱滋生痰飲,痰熱痼留筑成巢穴,成為哮喘發(fā)病之宿根。
哮喘發(fā)作狀態(tài)即為風火之象:喘急息涌,痰鳴如吼,胸高氣粗,甚則端坐呼吸,張口抬肩,以上是哮喘之常見癥狀,在中醫(yī)風、寒、暑、濕、燥、火六淫中,唯有東方風木之氣和南方離火之氣,具有發(fā)動如此劇烈癥狀的巨大能量,所以認為哮喘為風火二氣所為,對應震、巽二卦所主風雷之象,“體內(nèi)伏熱”為其根,肺熱氣逆為其要,肝火沖逆為其助。
哮喘久病不愈,壯火食氣,致陰陽兩虛,在出現(xiàn)火熱癥狀的同時,常常出現(xiàn)易感外邪而發(fā)病,喜暖怕冷,喜飲熱,大便稀溏,畏寒、足冷、膝涼、背寒等癥,被認為是陽氣不足之寒濕之象,而且大部分患者都伴有以上癥狀,所以以寒哮論治。