劉 麗 蔡映弟 曹奕忠 黃淑霞

寶安區(qū)福永人民醫(yī)院(深圳 518103)

四級非心臟手術主要包括甲狀腺癌根治術、胃癌根治術、肝惡性腫瘤切除等，這類手術風險大、手術復雜、術后出現(xiàn)心臟衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。有研究顯示[2]，非心臟手術圍手術期心臟事件是由患者個體危險因素和手術所致的心臟應激共同作用的結果，同時術后機體處于應激狀態(tài)，兒茶酚胺和糖皮質激素升高可持續(xù)數(shù)天，連同疼痛、貧血、高凝狀態(tài)、心動過速、血壓波動等，共同造成心肌缺血或冠狀動脈斑塊破裂伴血栓形成，最終導致心肌梗死或其他圍術期心臟并發(fā)癥。有研究指出[3]，術前頻發(fā)室性早搏是導致術后心衰發(fā)生的獨立危險因素。但在陳政文[4]等學者的研究中指出，非心臟手術術后發(fā)生心衰與術前頻發(fā)室性早搏無直接關系。為明確該疾病術后發(fā)生心衰的原因，本研究將探討頻發(fā)室性早搏與四級非心臟手術術后心衰發(fā)生率的相關性研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，回顧性分析2020年7月—2021年6月于我院治療的201例四級非心臟手術患者，根據(jù)術后是否發(fā)生心衰，將其分為心衰組和非心衰組，其中出現(xiàn)心衰者20例，未心衰者181例。納入標準：①四級非心臟手術；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)手術危險性分級為Ⅰ～Ⅲ級[5]。排除標準：①臨床資料不完整；②風濕性心臟病或嚴重主動脈瓣疾??；③既往存在心功能不全未控制者；④術中單純心肌損害者。

1.2 方法

1.2.1 采用病案查詢及示蹤系統(tǒng)，根據(jù)病案號、住院次數(shù)、入院時間、入院科室、出院時間、所行手術等收集所有患者臨床資料(性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級、BMI、年齡、膽固醇值、甘油三酯、血紅蛋白、紅細胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分數(shù)、室性早搏次數(shù)、術前肌酐)。ASA分級：Ⅰ級：發(fā)育營養(yǎng)良好、體格健康，器官發(fā)育功能正常。Ⅱ級：除外科疾病外，存在輕度疾病，各器官功能代償健全。Ⅲ級：存在嚴重的并存病，且體力活動受限制，但能應付日?；顒?。

1.2.2 質量控制 患者所有生化檢驗均在本院進行，所有患者一般資料均從隨訪記錄及病歷檔案中收集。各項生化指標檢測結果均由兩位檢驗科醫(yī)生予以評定，若對檢驗結果存在爭議時，應該尋求第三位醫(yī)生(可以為科室主任)診斷。剔除失訪、死亡及重要頻發(fā)室性早搏等重要資料確實者。

1.3 觀察指標和評價標準

收集所有患者臨床資料(性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級、BMI、年齡、膽固醇值、甘油三酯、血紅蛋白、紅細胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分數(shù)、室性早搏次數(shù)、術前肌酐)，對上述所有資料予以統(tǒng)計學分析，采用Logistic回歸分析臨床資料中存在統(tǒng)計學意義的指標，找出四級非心臟手術術后心衰發(fā)生的相關因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 四級非心臟手術患者臨床資料比較

心衰組臨床資料中性別、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、ASA分級、BMI、血紅蛋白、紅細胞寬度、左室舒張末徑、左室射血分數(shù)值與非心衰組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；心衰組年齡大于非心衰組，膽固醇值、甘油三酯、室性早搏次數(shù)、術前肌酐水平均高于非心衰組(P<0.05)，見表1。

表1 四級非心臟手術患者臨床資料比較

2.2 四級非心臟手術術后心衰發(fā)生率相關因素Logistic回歸分析

以術后是否發(fā)生心衰作為因變量(非心衰=0，心衰=1)，將一般資料中存在差異的因子(年齡、膽固醇值、甘油三酯、室性早搏次數(shù)、術前肌酐)作為自變量予以Logistic回歸分析，采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)進行變量篩選，同時經多因素Logistic回歸分析，分析結果顯示年齡(OR=1.400，95%CI：1.060～1.848)、膽固醇值(OR=4.318，95%CI：1.122～16.622)、甘油三酯(OR=12.889，95%CI：1.232～134.808)、室性早搏次數(shù)(OR=1.010，95%CI：1.001～1.020)、術前肌酐(OR=34.071，95%CI：1.186～978.753)為四級非心臟手術術后發(fā)生心衰的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 四級非心臟手術術后心衰發(fā)生率相關因素Logistic回歸分析

3 討論

四級非心臟手術術后心臟事件是圍手術期嚴重并發(fā)癥和死亡的重要原因，因此需及時明確影響該疾病的主要危險因素，避免該因素的發(fā)生，從而降低術后心力衰竭發(fā)生率[6]。研究顯示[7]，普通非心臟手術人群中，仍有約1%的患者發(fā)生圍手術期心臟事件，四級非心臟手術風險相對更大，因此發(fā)生心臟事件的幾率更高。在王惠琴[8]等學者的研究中已經表明，術前肌酐水平超過2 mg/dL、應用胰島素治療糖尿病、頻發(fā)室性早搏等均是術后發(fā)生心臟事件的危險因素。然而，也有研究表示[9]，術前應用胰島素及頻發(fā)室性早搏與術后并發(fā)心臟事件沒有直接關系，且隨著危險因素的增加，發(fā)生心力衰竭的風險也隨之增加。本研究旨在探尋四級非心臟手術術后心衰發(fā)生率的相關危險因素，以期為臨床提供依據(jù)，避免危險因素的發(fā)生。

室性早搏是指心室中某一個點興奮性較高，與正常竇房結發(fā)出的竇性沖動形成的兩個一起興奮的點。本研究顯示，心衰組年齡大于非心衰組，室性早搏次數(shù)均高于非心衰組(P<0.05)；經多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡(OR=1.400，95%CI：1.060～1.848)、室性早搏次數(shù)(OR=1.010，95%CI：1.001～1.020)為四級非心臟手術術后發(fā)生心衰的危險因素(P<0.05)。在一項包括244例大量非心臟手術的研究中[10]，年齡大于68歲是圍手術期心臟事件的獨立危險因素。另一項對752例患者的大型回顧性研究也表明[11]，年齡大于65歲是圍術期心臟事件的獨立預測因素，這可能是因為隨著年齡的增加，身體機能下降，并能伴隨多種疾病的啟動，加劇炎癥反應，且隨著年齡的增長，細胞衰老，則會分泌大量炎性介質，向免疫系統(tǒng)發(fā)出信號，從而導致心肌細胞受損。王飛[12]等對68歲以上的非心臟手術老年患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)隨著患者年紀的增加，術后出現(xiàn)心臟事件的幾率大大提升，同時患者住院時間也明顯延長。由于室性早搏屬于異常的心跳起源點的早搏，持續(xù)且頻發(fā)的室性早搏是造成心肌代償及失代償?shù)闹饕颍鹦募∈湛s障礙；其次，頻發(fā)室性早搏的發(fā)生可出現(xiàn)心室的不同步，屬于異位心律，可破壞機械效率，導致心室壁出現(xiàn)不對稱的增厚，也是造成激動區(qū)域超負荷工作的重要因素，進一步引起心肌蛋白表達及心肌血流改變的發(fā)生，左心室游離壁、左右心室間隔及室間壁心肌的不同步收縮，心功能下降，而術后機體各項機能下降，術前發(fā)生頻發(fā)室性早搏則會加重術后心肌受損，從而增加心力衰竭發(fā)生幾率。

膽固醇、甘油三酯是機體恒定的能量來源，當后者過量時，其攜帶的膽固醇便會存積于動脈壁上，長時間的積聚則會引發(fā)動脈硬化，因此甘油三酯被稱為壞的膽固醇，也是冠心病、動脈硬化等疾病防治中的關鍵測定指標。本研究中，心衰組膽固醇值、甘油三酯、術前肌酐水平均高于非心衰組(P<0.05)；經多因素Logistic回歸分析，結果顯示膽固醇值(OR=4.318，95%CI：1.122～16.622)、甘油三酯(OR=12.889，95%CI：1.232～134.808)、術前肌酐(OR=34.071，95%CI：1.186～978.753)，說明膽固醇值、甘油三酯、術前肌酐為四級非心臟手術術后心衰發(fā)生的危險因素。最近，在一項非心臟手術的研究中[13]，發(fā)現(xiàn)膽固醇、甘油三酯是圍手術期心臟事件的獨立危險因素。這可能是因為甘油三酯及膽固醇是動脈粥樣硬化最主要的自身抗原，升高時可增強機體炎癥反應，而被激活的巨噬細胞可轉變?yōu)榕菽毎?，內皮細胞在炎癥因子的作用下受到損傷，進而趨化炎性細胞在血管損傷處的聚集，進一步導致心肌損傷，增加心衰幾率。張誠[14]評估了504例接受大型血管外科手術的患者后發(fā)現(xiàn)，血清肌酐水平升高可增加心衰發(fā)生率及術后死亡率。這可能是因為機體內血肌酐水平的上升預示著機體存在激發(fā)感染，且嚴重的感染會進一步加重免疫炎癥反應，損傷心臟內皮細胞，增加心衰幾率。

綜上所述，頻發(fā)室性早搏為四級非心臟手術術后心衰發(fā)生的危險因素，其中年齡、膽固醇值、甘油三酯、術前肌酐也為術后心衰發(fā)生的危險因素。但本研究也存在不足之處，首先，手術應激反應對患者術后恢復存在一定影響，而本研究并未對手術相關因素進行分析，因此，后期將彌補上述不足，進一步進行研究探討，以期為臨床提供更有利的依據(jù)。