方興中 成建榮 馬曉權(quán) 劉立剛 馬海濤 楊建美

摘 要：目的：探究雙鏡聯(lián)合規(guī)范化治療膽總管合并膽囊結(jié)石臨床效果。方法：篩選我院2020年2月至2022年6月收治的64例膽總管合并膽囊結(jié)石患者，隨機(jī)分為2組，各32例，比較觀察組（給予腹腔鏡+膽道鏡手術(shù)）和對照組（常規(guī)取石術(shù)和切除術(shù)）的治療效果。結(jié)果：觀察組的各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)均顯著低于對照組；觀察組的各項(xiàng)血清膽紅素水平顯著好轉(zhuǎn)；觀察組（6.25%）的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（31.25%），P<0.05。結(jié)論：膽總管合并膽囊結(jié)石患者接受雙鏡聯(lián)合規(guī)范化治療，可有效改善臨床癥狀，縮短手術(shù)時(shí)間和康復(fù)時(shí)間，改善血清膽紅素水平，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全可靠。

關(guān)鍵詞：雙鏡聯(lián)合規(guī)范化治療，膽總管，膽囊結(jié)石，血清膽紅素

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.10.050

基金項(xiàng)目：本文受蘭州市科學(xué)技術(shù)局科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目“BRAFV600E突變和MLH1啟動(dòng)子區(qū)域甲基化在結(jié)直腸癌林奇綜合征篩查優(yōu)化路徑的研究及意義”（項(xiàng)目編號：2022-ZD-7）、蘭州市科學(xué)技術(shù)局科技發(fā)展指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目“分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦腦功能保護(hù)機(jī)制的研究”（項(xiàng)目編號：2019-ZD-2）資助。

Observation of the Clinical Effect of Double Lens Combined with Standardized Treatment of Common Bile Duct with Cholecystolithiasis

FANG Xingzhong1 CHENG Jianrong1* MA Xiaoquan1 LIU Ligang1 MA Haitao1 YANG Jianmei2

（1. Department of General Surgery， Lanzhou First Peoples Hospital； 2. Department of Anesthesiology， Lanzhou First Peoples Hospital）

Abstract： Objective： To explore the clinical effect of double lens combined with standardized treatment of common bile duct with cholecystolithiasis. Methods： 64 patients with choledocholithiasis in the hospital from February 2020 to June 2022 were selected and randomly divided into 2 groups， each with 32 cases. The therapeutic effect of the observation group〔 （receiving laparoscopic and choledochoscopic surgery）〕 and the control group 〔（routine lithotomy and resection）〕were compared. Results： The perioperative indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group. The levels of serum bilirubin in the observation group were signifi cantly improved. The incidence of postoperative complications in the observation group 〔（6.25%）〕 was signifi cantly lower than that in the control group（31.25%）， P<0.05. Conclusion： Patients with common bile duct with cholecystolithiasis receiving double lens combined with standardized treatment can effectively improve clinical symptoms， shorten operation time and rehabilitation time， improve serum bilirubin level， and reduce postoperative complications， which is safe and reliable.

Keywords： double lens combined with standardized treatment， common bile duct， cholecystolithiasis， serum bilirubin

膽囊結(jié)石是臨床常發(fā)的膽道疾病之一，病理類型以膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石及黑色膽色素結(jié)石為主，好發(fā)于四十歲以上的成年群體，又以女性群體較為多發(fā)，隨著年齡增長發(fā)病率與日俱增，臨床表現(xiàn)為膽絞痛、上腹部隱痛和膽囊積液等，同時(shí)一旦膽囊結(jié)石脫落，可掉落至膽總管內(nèi)，形成膽總管結(jié)石。一旦膽囊結(jié)石患者繼發(fā)膽總管結(jié)石時(shí)，提示病情已經(jīng)發(fā)展至相當(dāng)嚴(yán)重的程度，需及時(shí)展開手術(shù)切除。臨床治療本病，常采用膽囊切除配合膽道切開取石，雖然可獲得不錯(cuò)的臨床效果，但術(shù)中受損程度高，康復(fù)速度慢，且有較大風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，以此為基礎(chǔ)形成的雙鏡手術(shù)在膽總管合并膽囊結(jié)石的治療中取得了良好的效果，通過在術(shù)中分別運(yùn)用腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)，可獲得良好的手術(shù)視野，提高手術(shù)操作精度，有助于合理減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)，安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。為探究雙鏡聯(lián)合規(guī)范化治療膽總管合并膽囊結(jié)石臨床效果，篩選我院2020年2月至2022年6月收治的64例膽總管合并膽囊結(jié)石患者開展本組研究。

1 對象和方法

1.1 對象

入組對象為篩選我院2020年2月至2022年6月收治的64例膽總管合并膽囊結(jié)石患者，隨機(jī)分為2組，各32例。觀察組：男/女：11/21例，年齡45～72歲，平均年齡（56.78±5.64）歲，膽總管直徑1.4～3.2 cm，平均（2.25±0.16） cm，單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石16例。對照組：男/女：9/23例，年齡46～71歲，平均年齡（55.63±5.08）歲，膽總管直徑1.5～3.0 cm，平均（2.10±0.13） cm，單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石15例。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，基線數(shù)據(jù)無差異，可比較，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究人員均知情同意。②符合《2016年世界急診外科學(xué)會(huì)急性結(jié)石性膽囊炎指南》對膽總管合并膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有突發(fā)性右上腹疼痛、寒顫、高熱、黃疸的典型膽道梗阻癥狀；對肝內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等檢測，發(fā)現(xiàn)有升高時(shí)，即可提示出現(xiàn)膽道梗阻病變。③結(jié)合B超、核磁共振、CT等影像學(xué)方式確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。②嚴(yán)重心肺疾病。③嚴(yán)重軀體疾病。④妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

對照組：對照組患者給予常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石術(shù)，操作流程：全麻下，擺放平臥位，取右上腹經(jīng)腹直肌一8～10 cm切口，逐層分離皮膚和皮下組織，鈍性分離腹直肌進(jìn)入腹腔，切除膽囊后，處理膽總管結(jié)石，放置T管縫合膽管。逐層關(guān)閉腹腔，完成手術(shù)。

觀察組：觀察組患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，操作流程：全麻下，擺放仰臥位，在臍部實(shí)施1.0 cm切口，穿刺構(gòu)建CO2氣腹，臍下方和劍突下放置12 mm套管，于右側(cè)肋下腋前線和肋下鎖骨中線各放置5 mm套管，放置相應(yīng)的腹腔鏡及相關(guān)器械。將頭抬高或壓低。仔細(xì)檢查后消化道周圍組織有無粘連和炎癥，最終確定膽囊的位置和大小。將肽夾置于膽囊管內(nèi)離膽總管0.4 cm處，分離膽床后將膽囊完全切除。在總膽管上端行1.3 cm縱向切口觀察結(jié)石。如果結(jié)石過大，則碎石后取出結(jié)石。放置t型管縫合膽管。最后檢查膽囊床等處是否有活動(dòng)性出血和膽漏，再經(jīng)劍突穿刺，取出膽管及膽囊結(jié)石，清點(diǎn)紗布器材，放氣腹，取出器械，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)。②血清膽紅素。③術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯縮短，P<0.05。相關(guān)數(shù)據(jù)如表1所示：

2.2 兩組患者手術(shù)后的血清膽紅素對比

術(shù)后，觀察組的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等血清膽紅素水平均呈明顯的下降趨勢，P<0.05。相關(guān)數(shù)據(jù)如表2所示：

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組（6.25%）的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（31.25%），P<0.05。相關(guān)數(shù)據(jù)如表3所示：

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上發(fā)病頻次較高的外科急腹癥之一，即膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石癥狀，以腹痛腹脹、黃疸發(fā)熱和惡心嘔吐作為典型表現(xiàn)，本病的病理機(jī)制復(fù)雜多變，主因膽汁淤積、膽道感染和膽固醇代謝失調(diào)所致，同時(shí)大量研究指出，膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的形成與患者個(gè)人的飲食作息習(xí)慣密切相關(guān)，本病高發(fā)于女性群體，以中年婦女居多，考慮這類群體每日體力活動(dòng)時(shí)間較短，導(dǎo)致長期運(yùn)動(dòng)匱乏，使得膽囊肌肉收縮力下降，膽汁排空速度減弱，膽囊容易淤積膽汁，析出膽固醇結(jié)晶，從而引發(fā)膽結(jié)石。同時(shí)過度肥胖和體質(zhì)量異常增高也是誘發(fā)本病的高危因素，據(jù)臨床研究表明，體重在正常標(biāo)準(zhǔn)15%以上者，患得膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)高出常人5倍左右[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，社會(huì)大眾的飲食作息習(xí)慣變化較大，許多人群在快節(jié)奏、高壓力的生活環(huán)境下，養(yǎng)成了暴飲暴食和作息混亂的生活習(xí)慣，這也使得本病發(fā)病率日益增高，結(jié)石的長期慢性刺激，可導(dǎo)致病情持續(xù)加重，甚至有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，對患者的身心健康危害極大。因此，積極地采取治療干預(yù)尤為關(guān)鍵。

臨床治療本病，針對微小結(jié)石無需手術(shù)可通過藥物作用排出，如結(jié)石體積較大則需采取手術(shù)治療。而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)原則以患者耐受程度為主要前提，采取徹底的碎石處理，預(yù)防結(jié)石反復(fù)發(fā)作，但傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石雖可改善結(jié)石癥狀，但術(shù)中受損較重，術(shù)后康復(fù)較慢。隨著現(xiàn)代手術(shù)的微創(chuàng)觀念不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用和推廣，在腹腔鏡的支持下，手術(shù)效果和預(yù)后結(jié)局均得到有效提高。為此，本組研究中采用了腹腔鏡+膽道鏡手術(shù)治療，取得了顯著效果：觀察組的各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)均顯著低于對照組；觀察組的各項(xiàng)血清膽紅素水平顯著好轉(zhuǎn)。分析結(jié)果如下：腹腔鏡+膽道鏡聯(lián)合下的膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查取石術(shù)，即所謂的雙鏡聯(lián)合手術(shù)是臨床上經(jīng)不斷實(shí)踐論證的一套規(guī)范化和系統(tǒng)化的手術(shù)方案，具有良好全面的手術(shù)優(yōu)勢：（1）手術(shù)效果顯著，術(shù)中出血量少，切口創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者耐受度高。（2）取石干凈徹底，術(shù)中在腹腔鏡和膽道鏡的支持下，可獲得清晰寬闊的視野，可便于手術(shù)醫(yī)生徹底清除結(jié)石，準(zhǔn)確縫合膽道組織，發(fā)現(xiàn)是否合并有腫瘤和結(jié)石等異常情況，既能夠篩除并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，又能合理預(yù)防二次手術(shù)。（3）術(shù)中避免傷及內(nèi)臟組織，在雙鏡支持下，從屏幕上可清晰顯示出肝內(nèi)外膽道的各級膽管分支，就連最細(xì)小的3～4級膽管分支都能做出清晰的觀察，有助于手術(shù)醫(yī)生完成精確操作，避免誤傷內(nèi)臟組織。（4）可同時(shí)處理其他并發(fā)癥，以腹腔鏡和膽道鏡配合取石，可在解決結(jié)石的同時(shí)，處理其他腎臟并發(fā)癥，對于合并腎盂輸尿管連接處梗阻和腎上腺疾病等結(jié)石患者，可以做同步處理，有助于一次性解決所有問題，降低治療成本損耗[3]。本組研究結(jié)果顯示：觀察組（6.25%）的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（31.25%），可見雙鏡聯(lián)合療法安全可行。

綜上所述，膽總管合并膽囊結(jié)石患者接受雙鏡聯(lián)合規(guī)范化治療，可有效改善臨床癥狀，縮短手術(shù)時(shí)間和康復(fù)時(shí)間，改善血清膽紅素水平，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣磊，褚亮，張杰.雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（3）：3.

[2]胡競崢.雙鏡聯(lián)合治療膽總管合并膽囊結(jié)石臨床效果觀察[J].醫(yī)藥前沿，2019，9（21）：2.

[3]曹衛(wèi)星.雙鏡聯(lián)合切除治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2021，13（11）：5.

作者簡介

方興中，本科，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楦文懸韧饪?、微?chuàng)外科和消化系腫瘤外科治療。

成建榮，通信作者，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楦文懸绕⑼饪?、消化道疾病的診斷與治療。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）