蘇惠強(qiáng)，王江波，張勇，周博

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州 362000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

跖骨短小癥是一種罕見的先天性足畸形，大多出現(xiàn)在第4跖骨[1]。跖骨短小癥除在外觀上會對患者心理造成影響外，由于跖骨短小，足前部的應(yīng)力分布與正常足迥異，也可導(dǎo)致久站或運(yùn)動后出現(xiàn)前足的疼痛。同時該畸形也經(jīng)常出現(xiàn)足趾向背側(cè)翹起，導(dǎo)致穿鞋時摩擦疼痛，這也是患者要求手術(shù)的主要原因之一[2]。臨床上矯正跖骨短小的主要術(shù)式包括一期跖骨植骨延長術(shù)和外固定架漸進(jìn)性跖骨延長術(shù)，但由于該疾病發(fā)病率較低，國內(nèi)外的文獻(xiàn)多為個案報道，對兩種術(shù)式的優(yōu)缺點進(jìn)行比較的文獻(xiàn)較少[3]。Machado等[4]認(rèn)為外固定延長可作為所有跖骨短小癥的首選術(shù)式。但Shecaira等[5]則認(rèn)為外固定漸進(jìn)性延長存在成骨障礙風(fēng)險和耐受性差的缺點，不如一期延長效果顯著。為比較兩種術(shù)式的適用范圍及術(shù)后效果，筆者進(jìn)行了該項回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合跖骨短小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)受累跖骨為第4跖骨。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性或其他后天性原因?qū)е碌孽殴嵌绦“Y；(2)年齡<18歲；(3)受累跖骨超過兩處；(4)第4跖骨未受累的跖骨短小癥。

1.2 一般資料 1997年3月至2021年1月，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院燒傷整形科和骨科共收治跖骨短小癥33例，受累跖骨均為第4跖骨。主要癥狀：外觀不滿意33例，患趾摩擦疼痛27例，穿鞋受限19例，運(yùn)動受限11例，足底疼痛3例。根據(jù)手術(shù)方式，將所有患者分為一期延長組和漸進(jìn)延長組，其中一期延長組13例，采用跖骨截骨一期植骨延長內(nèi)固定術(shù)；漸進(jìn)延長組20例，采用跖骨截骨單臂外固定架漸進(jìn)性延長術(shù)。所有患者在性別比、年齡、側(cè)別、第4/第2跖骨長度比值、跖骨短縮長度、足趾短縮長度、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組間術(shù)前一般情況比較

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者取平臥體位。

1.3.1 一期延長組 透視下經(jīng)患趾趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)置入1枚直徑1.5 mm克氏針，克氏針進(jìn)入受累跖骨。沿第4跖骨作長3～4 cm縱行切口，逐層顯露跖骨，微型擺鋸行跖骨中段橫行截骨，撐開器緩慢縱向撐開截骨端，透視下見跖骨長度滿意后繼續(xù)維持撐開狀態(tài)，觀察患趾末梢血循環(huán)15 min，若患趾末梢血循環(huán)障礙，立即減少撐開長度，直到血循環(huán)恢復(fù)正常。根據(jù)截骨端撐開長度，截取適當(dāng)長度帶三面骨皮質(zhì)的髂骨塊，植入截骨端后，克氏針繼續(xù)推進(jìn)，串聯(lián)跖骨截骨端和植骨塊。再次透視位置滿意后，關(guān)閉切口。

1.3.2 漸進(jìn)性延長組 沿受累跖骨作長2～3 cm縱行切口，逐層切開顯露跖骨，完整保留跖骨表面骨膜及附著軟組織，在跖骨近端1/2和遠(yuǎn)端1/2分別鉆入2枚直徑2.5 mm或3.0 mm外固定螺釘，兩枚螺釘間隔5 mm以上，透視下見螺釘位置滿意后，安裝Orthofix滑動軌道。經(jīng)骨膜外在跖骨中段垂直骨皮質(zhì)鉆若干骨孔后，微型薄骨刀行跖骨截骨。透視下經(jīng)患趾趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)置入1枚直徑1.5 mm克氏針，克氏針進(jìn)入受累跖骨，維持趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)中立位。再次確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 一期延長組 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，足部免負(fù)重支具固定。術(shù)后間隔6周復(fù)查X線片，12～16周后取出克氏針，開始逐步負(fù)重行走。

1.4.2 漸進(jìn)性延長組 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，前足免負(fù)重行走。術(shù)后7～10 d開始進(jìn)行跖骨延長，每日延長0.25 mm，根據(jù)疼痛耐受程度可分為2～3次完成。每周復(fù)查X線片，跖骨頭到達(dá)滿意位置后停止延長，鎖緊外固定架，并取出克氏針。術(shù)后12～16周若跖骨延長區(qū)骨化滿意，可拆除外固定架，開始逐步負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo) (1)跖骨短縮長度：足正位X線片上第4跖骨與健側(cè)第4跖骨長度的差值。(2)第4/第2跖骨長度比值：足正位X線片上第4跖骨與第2跖骨長度的比值。(3)足趾短縮長度：測量第4趾趾尖與第3趾趾尖的長度差值。(4)跖骨延長長度：足正位X線片上術(shù)前與術(shù)后跖骨長度的差值。(5)骨愈合指數(shù)：截骨端3個及以上平面骨痂連接或骨延長區(qū)域產(chǎn)生明顯骨化即判定為骨愈合，骨折愈合指數(shù)=骨折愈合時間/跖骨延長長度[6]。(6)內(nèi)固定時間：手術(shù)至內(nèi)固定物拆除的時間記錄為內(nèi)固定時間。(7)足部完全負(fù)重時間：手術(shù)至足部完全負(fù)重行走時間記錄為足部完全負(fù)重時間。(8)足部功能：采用美國踝-后足指數(shù)評分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[7]對足部功能進(jìn)行評價。(9)患者滿意度和舒適度：滿意度包括對術(shù)后護(hù)理難度、術(shù)后外觀和術(shù)后足部功能的滿意程度評價；舒適度包括對術(shù)后疼痛耐受程度、術(shù)后外固定舒適程度、術(shù)后切口或釘?shù)朗孢m程度的評價。(10)并發(fā)癥：包括骨不愈合、跖趾關(guān)節(jié)畸形、趾間關(guān)節(jié)僵硬、跖趾關(guān)節(jié)疼痛及釘?shù)栏腥镜取?/p>

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)評價 兩組間術(shù)后跖骨短縮長度、跖骨延長長度、第4/第2跖骨長度比值、足趾短縮長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但骨愈合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者隨訪14～36個月，平均(19.83±4.50)個月。兩組間在內(nèi)固定時間、足部完全負(fù)重時間、AOFAS及舒適度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表2 兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組間隨訪結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥 兩組間在骨延遲愈合、跖趾關(guān)節(jié)畸形、趾間關(guān)節(jié)僵硬、跖趾關(guān)節(jié)疼痛和釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組間并發(fā)癥比較(例)

2.4 典型病例 (1)25歲女性患者，因“左足第4趾畸形20余年”入院，診斷為先天性第4跖骨短小癥，入院后行左足第4跖骨一期植骨延長，克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。(2)36歲女性患者，因“左足第4趾畸形30余年”入院，診斷為先天性第4跖骨短小癥，入院后行左足第4跖骨外固定架漸進(jìn)性延長術(shù)，術(shù)后第4跖骨長度恢復(fù)，效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～12。

3 討 論

跖骨短小癥可累及所有跖骨，但多數(shù)發(fā)生在第4跖骨，發(fā)生率為0.02%～0.05%[8]。該疾病多采用跖骨延長的方式治療，受累趾切除術(shù)已基本被摒棄。早期主要采用一期跖骨延長聯(lián)合自體骨移植，雖然操作簡單，但跖骨廣泛剝離容易導(dǎo)致骨不愈合，而且自體取骨也存在取骨區(qū)疼痛或感染的風(fēng)險[9]。隨著牽張成骨技術(shù)的發(fā)展，漸進(jìn)性跖骨延長逐漸應(yīng)用于跖骨短小癥。然而該方法技術(shù)要求高、治療時間長，而且需要較高的患者配合度，若操作不當(dāng)可能出現(xiàn)釘?shù)捞弁椿驙恳?，?dǎo)致延長不足或骨礦化失敗[10]。這兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，哪種術(shù)式更有利于跖骨短小癥的優(yōu)化治療尚有較多爭議。

本院自1997年開始治療跖骨短小癥以來，共經(jīng)歷一期跖骨延長和漸進(jìn)性延長兩種術(shù)式，為分析兩種術(shù)式的最佳適應(yīng)證、術(shù)后效果和并發(fā)癥，對33例跖骨短小癥患者進(jìn)行回顧性分析。首先，對跖骨短小癥而言，跖骨有效長度的恢復(fù)是糾正跖骨短小及其相關(guān)畸形的基礎(chǔ)[11]。Waizy等[12]認(rèn)為一期跖骨延長操作簡單，骨愈合率高，可以適用于所有跖骨短小癥。但本研究發(fā)現(xiàn)，一期跖骨延長術(shù)雖然可以恢復(fù)部分跖骨長度，但延長的長度有限，對于短縮較大的患者難以達(dá)到滿意的治療效果。該術(shù)式可延長的跖骨長度為(12.69±1.62) mm，但該長度無法使第4跖骨頭到達(dá)與健側(cè)相似的位置，這樣的后果是仍可能存在部分跖骨短縮和足趾短縮，對于以外觀為主要訴求的患者往往難以達(dá)到滿意的結(jié)果。原因主要是術(shù)中撐開跖骨截骨端時，局部的屈、伸肌腱，尤其是足底腱膜的延展性有一定限度，當(dāng)延長到一定位置時即會受限，繼續(xù)強(qiáng)力撐開時可能面臨跖骨骨折或肌腱斷裂的風(fēng)險。所以筆者認(rèn)為一期跖骨延長術(shù)難以勝任跖骨短縮較嚴(yán)重的病例，特別是需預(yù)期延長超過12 mm左右的跖骨短小癥。但對于無需過多延長的跖骨短小癥，該術(shù)式也有其特殊的優(yōu)勢，因為患者無需經(jīng)歷長期的治療即糾正跖骨短縮，術(shù)后效果容易預(yù)見，而且操作和術(shù)后護(hù)理簡單。與一期跖骨延長術(shù)不同的是，漸進(jìn)性跖骨延長通過緩慢牽張周圍軟組織，理論上可以達(dá)到預(yù)期的延長長度。Hosny等[13]采用該技術(shù)治療13例跖骨短小癥，發(fā)現(xiàn)雖然存在骨不愈合或釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險，但跖骨漸進(jìn)性延長后的效果較為滿意。Menshchikov等[14]報道最大跖骨延長長度可達(dá)21 mm。本研究中漸進(jìn)性延長時的跖骨延長長度顯著大于一期延長，達(dá)到(16.09±2.49) mm，而最長達(dá)到18.37 mm，顯然跖骨長度的增加可以更有效的恢復(fù)第4跖骨長度和足趾長度。本研究中所有患者第4/第2跖骨長度比值高達(dá)(97.60±2.54)%，而足趾短縮長度則僅為(0.51±0.33) mm，這在外觀上可以更加符合生理特征，所以該組患者的滿意度也更優(yōu)于一期延長組。由此可見，漸進(jìn)性延長方式可用于所有跖骨短小癥，但對于預(yù)期延長長度較大的患者具有更大的優(yōu)勢。

圖1 術(shù)前外觀見左足第4趾短縮、背伸畸形 圖2 術(shù)前X線片示左足第4跖骨短縮 圖3 術(shù)后X線片示第4跖骨長度有所恢復(fù) 圖4 末次隨訪時X線片示骨愈合滿意 圖5 末次隨訪時左足外觀照

圖6 術(shù)前外觀見左足第4趾短縮、背伸畸形 圖7 術(shù)前X線片示左足第4跖骨短縮 圖8 左足第4跖骨行外固定架延長術(shù)后外觀照 圖9 術(shù)后即刻X線片示外固定架在位

圖10 術(shù)后14周X線片示左足第4跖骨長度恢復(fù)，骨延長區(qū)域骨化滿意 圖11 末次隨訪時X線片示骨愈合滿意 圖12 末次隨訪時左足外觀照

其次，跖骨一期植骨延長的骨愈合方式為直接接觸成骨，而漸進(jìn)性延長則為間接牽張成骨，兩種術(shù)式的骨愈合方式不同，目前國內(nèi)外尚無關(guān)于兩者骨愈合時間差異的報道。本研究中一期植骨和漸進(jìn)性牽張成骨的骨愈合時間和骨愈合指數(shù)類似，成骨效率并無差異，所以這也導(dǎo)致內(nèi)固定時間和足部完全負(fù)重時間相似，兩種術(shù)式的治療周期并無顯著差異。另一方面，Toporowski等[15]報道跖骨短小癥采用外固定架延長的耐受性差，螺釘與皮膚的切割疼痛或軟組織的牽拉疼痛癥狀并不少見，甚至不得不暫停延長。但本研究發(fā)現(xiàn)外固定架漸進(jìn)性延長的耐受性較好，整個治療過程中的舒適度與一期延長相似，并未出現(xiàn)因疼痛需暫停延長的病例，其中的原因可能與每日延長的長度較小，而且納入研究的患者年齡較小，對疼痛的耐受性好有關(guān)。

最后，跖骨短小癥術(shù)后效果除與跖骨延長長度有關(guān)外，還與跖趾關(guān)節(jié)形態(tài)、疼痛、活動度有關(guān)。Woo等[16]發(fā)現(xiàn)跖骨短小癥一期跖骨延長術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率達(dá)到14.3%，即使術(shù)后采用跖趾關(guān)節(jié)克氏針固定也無法顯著降低該發(fā)生率。Klauser[17]也報道外固定延長術(shù)治療跖骨短小癥，跖趾關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率也達(dá)到16.8%。Hamada等[18]則認(rèn)為跖骨延長后出現(xiàn)的跖趾關(guān)節(jié)背伸畸形或跖趾關(guān)節(jié)疼痛的主要原因是趾伸肌腱的延展性不如屈肌腱，而這也會大大降低跖趾關(guān)節(jié)的活動功能。本研究中一期延長組內(nèi)術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率為15.38%(2/13)，與Woo等[16]的研究類似；而漸進(jìn)延長組則為15.00%(3/20)，則與Klauser[17]的研究也類似。兩種術(shù)式中跖趾關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率相似的原因可能與Hamada等[18]的觀點類似，雖然兩種術(shù)式均在術(shù)中采用克氏針貫穿趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，但拆除克氏針后并不能改變屈伸肌腱的張力，仍會逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。雖然有學(xué)者提示伸肌腱切除或延長可能改變這種畸形[19]，但由于該疾病較為罕見，尚無相關(guān)文獻(xiàn)支持。另外，趾間關(guān)節(jié)僵硬也是這兩種術(shù)式常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為76.92%和60.00%，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也可能與克氏針固定趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。雖然這種趾間關(guān)節(jié)僵硬會對足部活動有一定的影響，但足部AOFAS評分仍達(dá)到優(yōu)良水平，并未對日?；顒釉斐捎绊?。

綜上所述，一期跖骨植骨延長術(shù)操作簡單，但延長長度有限，僅適用于跖骨短縮較小的患者，而外固定架漸進(jìn)性延長術(shù)可延長的長度較大，適用于所有跖骨短小癥，但對于跖骨嚴(yán)重短縮的患者更具有優(yōu)勢。兩種術(shù)式的術(shù)后效果和并發(fā)癥相似，但患者對漸進(jìn)性延長術(shù)的治療效果更為滿意。