王恒丹 郭翔取 汪志春

目前,乳腺癌是中國女性最常見的癌癥,每年的中國乳腺癌新增數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%[1]。鈣化是乳腺癌常見的X線特征,病理上69%～85%的乳腺癌患者鉬靶檢查可以看到乳房的鈣化灶。在沒有明顯腫塊的時(shí)候,乳房的鈣化灶對(duì)乳腺癌的診斷有著十分重要的意義[2]。乳腺鉬靶立體定位切除活檢術(shù)是對(duì)于鉬靶顯示的乳腺微小鈣化灶,通過計(jì)算機(jī)的立體定位,向乳腺鈣化灶內(nèi)穿刺,留置有倒鉤的細(xì)針作為導(dǎo)引,將鉤住的鈣化灶完整切除并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的方法。被認(rèn)為是臨床觸診陰性的乳腺鈣化灶的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。而本研究是在不具備立體定位系統(tǒng)的情況下采用乳腺鉬靶CC位(頭尾位)和MLO位(內(nèi)外側(cè)斜位)雙平面攝片模式下分別采用乳腺定位針精準(zhǔn)定位乳腺鈣化灶,從而達(dá)到精準(zhǔn)切除乳腺鈣化灶的目的。本研究主要選取2021年09月至2022年09月來我院就診的60例經(jīng)乳腺鉬靶攝片提示BI-RADS 4-5級(jí)的患者,均采用雙平面鉬靶定位技術(shù)行乳腺鈣化灶定位,手術(shù)完整切除鈣化灶,分析患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2021年9月至2022年09月到我院就診的60例均常規(guī)行CC位(頭尾位)和MLO位(內(nèi)外側(cè)斜位)的有乳腺鈣化灶的患者,都是根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)的乳腺影像與報(bào)告系統(tǒng)( BI-RADS) 分類,由2名放射科醫(yī)師判讀結(jié)果,患者乳腺鉬靶結(jié)果均提示BI-RADS 4～5級(jí),均需行手術(shù)治療。同時(shí)患者乳腺彩超均未報(bào)告鈣化灶。所有患者均為女性,年齡35～70歲,平均年齡48歲。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為美國放射學(xué)會(huì)的乳腺影像與報(bào)告系統(tǒng)(BI-RADS) 分類4～5級(jí),同時(shí)乳腺彩超沒有報(bào)告鈣化灶。②所有患者均行手術(shù)治療并取得病理結(jié)果。③患者精神正常,同意參加本次研究并簽署實(shí)驗(yàn)知情書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神系統(tǒng)疾病的患者。②有心、腎、肝等器官功能不全者或是其它并發(fā)癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 定位方法 本研究采用GE公司Senographe鉬靶機(jī),定位針采用的是ARGON BLN20075帶倒鉤的乳腺定位針,首先在乳腺鉬靶CC位(頭尾位)確定鈣化灶的位置,選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向,測(cè)量進(jìn)針深度。常規(guī)消毒皮膚,用乳腺定位針定位乳腺鈣化灶,定位結(jié)束后進(jìn)行CC位(頭尾位)攝片,確定乳腺定位針與鈣化灶的關(guān)系,并做適當(dāng)調(diào)整。再在乳腺鉬靶MLO位(內(nèi)外側(cè)斜位)確定鈣化灶的位置,選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向,測(cè)量進(jìn)針深度。常規(guī)消毒皮膚,用乳腺定位針定位乳腺鈣化灶,定位結(jié)束后進(jìn)行MLO位(內(nèi)外側(cè)斜位)攝片,確定乳腺定位針與鈣化灶的關(guān)系,并做適當(dāng)調(diào)整。為了防止導(dǎo)絲的移位和脫出,拔出細(xì)針針鞘的時(shí)候一定要固定住導(dǎo)絲并且要適當(dāng)向內(nèi)用力[4]。

1.3.2 手術(shù)治療 患者至手術(shù)室后,用剪刀剪短外露導(dǎo)絲留置3～4 cm導(dǎo)絲以便于手術(shù)操作,根據(jù)鈣化灶范圍選擇麻醉方式,常規(guī)進(jìn)行麻醉后,常規(guī)消毒鋪巾,取導(dǎo)絲旁手術(shù)切口,沿乳腺定位針找到導(dǎo)絲倒鉤,以導(dǎo)絲倒鉤為中心根據(jù)術(shù)前測(cè)量范圍擴(kuò)切,將含定位針的手術(shù)標(biāo)本再次于鉬靶下攝片,確認(rèn)鈣化灶完整切除后,指導(dǎo)病理科取材,將手術(shù)標(biāo)本送術(shù)中冰凍檢查及常規(guī)病理檢查。徹底止血,逐層縫合手術(shù)切口。根據(jù)病理結(jié)果選擇相應(yīng)的治療方案。

2 結(jié)果

2.1 乳腺鈣化灶定位準(zhǔn)確率分析

60例乳腺鈣化灶患者術(shù)前鉬靶定位均滿意,并且手術(shù)均成功切除鈣化灶,其中57例患者一次性切除成功,3例患者一次手術(shù)未完全切除成功,行二次手術(shù)完全切除成功。一次性手術(shù)切除成功率為95%。定位過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 乳腺鈣化灶病理結(jié)果分析

本研究60例乳腺鈣化灶術(shù)后病理結(jié)果分析如下:乳腺癌23例(浸潤(rùn)性癌5例,導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn) 6例,導(dǎo)管原位癌12例),良性病變37例(乳腺非典型增生6例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例,乳腺腺病29例)。

3 討論

乳腺的鈣化是乳腺X線影像的常見征象,也是乳腺癌重要的表現(xiàn),甚至是某些早期乳腺癌唯一的征象[5]。微鈣化在術(shù)前評(píng)估病變的范圍和分布方面很重要。多簇微鈣化表明是由多個(gè)終末導(dǎo)管小葉單位參與的惡性形成過程,因此,表明腫瘤原位成分的多灶性。鑄型微鈣化表明大導(dǎo)管受累和彌漫性原位過程。研究發(fā)現(xiàn)臨床查體陰性的乳腺癌中,55%的患者以乳腺X線上的鈣化為主要表現(xiàn)[6]。而導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)為鈣化的比例更高,多表現(xiàn)為粗細(xì)不均、形態(tài)不規(guī)則、簇狀或線段狀分布的鈣化。乳腺鉬鈀檢查對(duì)乳房的鈣化灶具有特異性,可以提高早期的乳腺癌的確診率,并且改善治療效果和提高患者的預(yù)后。乳腺鉬靶近年來在臨床的應(yīng)用較為廣泛,具有操作簡(jiǎn)單、檢查費(fèi)用低、對(duì)鈣化敏感、診斷符合率高等優(yōu)點(diǎn)[7]。陳云鵬[8]研究指出,基于病理檢查結(jié)果的金標(biāo)準(zhǔn),乳腺鉬靶檢查對(duì)于早期的乳腺腫瘤的陽性診斷的符合率達(dá)到94.2%,高于彩色多普勒超聲的90.4%。對(duì)早期的乳腺癌的早期診斷,可以顯著提高患者的生存率。二點(diǎn)的鈣化是乳腺癌比較常見的X線征象,但是對(duì)于乳腺的微小鈣化灶的切除活檢術(shù)目前依然是臨床上的難點(diǎn)[9]。但是乳房的鈣化是乳腺鉬靶檢查中比較常見的一個(gè)影像學(xué)表現(xiàn),它對(duì)于乳腺的早期疾病的診斷是至關(guān)重要的。根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道,BI-RADS 4～5級(jí)乳腺鈣化灶的病灶的陽性率分別為25%～34%和77.4%～100%[10-12]。所以,對(duì)于鉬靶發(fā)現(xiàn)的臨床不可觸及的乳腺鈣化灶,應(yīng)當(dāng)積極予以切除活檢,從而有利于臨床不可觸及的乳腺癌的早期診斷和治療。真空輔助活檢(SVAB)獲取組織量大,結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確,但是仍存在較高病理低估風(fēng)險(xiǎn)[13]。而鉬靶X線定位留置導(dǎo)絲活檢術(shù)是臨床不可觸及的乳房微小鈣化灶的定性確診的理想方法,值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。臨床上,對(duì)于乳腺鈣化灶的術(shù)前精準(zhǔn)定位的主要目的是實(shí)現(xiàn)乳腺腫瘤的早期診斷。

由于微鈣化灶臨床不可觸及,彩超檢查不敏感,極易漏診。唐琪玲[14]研究也指出,臨床上的觸診難以檢查出乳腺微小鈣化灶的存在,乳腺鉬靶檢查技術(shù)可以全面直觀的觀察到乳房的鈣化灶數(shù)量、形態(tài)、性質(zhì),對(duì)臨床不可觸及的乳腺病變患者的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。鉬鈀檢查的敏感度高,但是由于鈣化灶通常比較小,如果單純依據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來切除乳腺鈣化灶,那么切除范圍比較大,創(chuàng)傷大,而且有時(shí)候需要多次手術(shù)才能完整切除乳腺鈣化灶,手術(shù)時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng),并且對(duì)患者創(chuàng)傷較大。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,鉬靶檢查的X線定位技術(shù)可以很好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生切除可疑乳腺鈣化灶的病灶,大大降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。1971年,Price和Butler提出立體定位技術(shù)來切除乳腺病變。1976年Frank等首次使用導(dǎo)絲定位技術(shù)來切除活檢乳腺微小病變。后來,隨著數(shù)字化X線檢查設(shè)備的臨床應(yīng)用,三維立體定位系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床,結(jié)合導(dǎo)絲定位活檢技術(shù),為乳腺微小鈣化灶的切除活檢提供了可靠的保障,從而提高了早期乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率[15]。

本研究是在鉬靶機(jī)沒有立體定位系統(tǒng)的情況下,在乳腺鉬靶CC位(頭尾位)和MLO位(內(nèi)外側(cè)斜位)雙平面攝片模式下采用乳腺定位針精準(zhǔn)定位乳腺鈣化灶,從而精準(zhǔn)切除乳腺鈣化灶。60例乳腺鈣化灶患者中57例患者一次性切除成功,3例患者一次手術(shù)未完全切除成功,行二次手術(shù)完全切除成功。一次性手術(shù)切除成功率為95%。定位過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。導(dǎo)致二次手術(shù)的原因是第一次切除范圍較小,未完整切除鈣化灶。在60例乳腺鈣化灶患者中發(fā)現(xiàn)乳腺癌23例(其中浸潤(rùn)性癌5例,導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤(rùn)6例,導(dǎo)管原位癌12例),發(fā)現(xiàn)良性腫病變37例(其中乳腺非典型增生6例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例,乳腺腺病29例)。結(jié)果顯示雙平面鉬靶定位技術(shù),對(duì)于沒有立體定位系統(tǒng)的鉬靶機(jī)的基層醫(yī)院具有可靠的臨床指導(dǎo)意義。