河北省中醫(yī)院

劉 照 葛建立 宋易華 張 欣 劉墨熙萱△ 李德輝 武萌萌(石家莊 050011)

提要 “腫瘤”“增生”“結節(jié)”“硬化”等類疾病，呈日益增長的趨勢，探討其基本病機及治療方法勢在必行。因此，以中醫(yī)基本理論為指導，以“痰飲”“瘀血”為基礎，針對上述疾病，提出了癥結的發(fā)病觀，系統闡述了癥結的形成、致病特點及治療方法，以期進一步豐富中醫(yī)病機理論，為臨床治療提供指導。

中醫(yī)“痰飲”“瘀血”等病機理論及相應“化痰”“活血”等治法歷涉千載，對臨床具有重要指導意義。然而，隨著時代發(fā)展，疾病譜的不斷增加，諸如“腫瘤”“增生”“結節(jié)”“硬化”等類疾病，單純用“痰飲”“瘀血”理論，已不能完全將其闡釋清晰。因此，探討新的病機及相應治法，勢在必行。本文以中醫(yī)基本理論為指導，以“痰飲”“瘀血”為基礎，提出“癥結”論治新觀點，系統介紹癥結的形成、致病特點及治療方法，以期進一步豐富中醫(yī)病機理論，為臨床治療提供指導。

1 癥結釋義

“癥”，“癥”之繁體，癥之為病，指腹中結塊，首見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”[1]。宋代《廣韻》又曰：“癥，腹病也?！盵2]對于“結”字，《說文解字》“結，締也；締，結不解也”[3]，《康熙字典》“①上古結繩而治，②心如結兮，③如物之裹結，④收斂，⑤締結之結”[4]。結之為病，首見于《黃帝內經》，其中多次提到結，《黃帝內經·素問·陰陽離合論篇》云 ：“太陽根起于至陰，結于命門?！薄饵S帝內經·靈樞·九針十二原》云：“結雖久，猶可解也?！薄饵S帝內經·素問·平人氣象論篇》云：“結而橫，有積矣?！盵5]“癥結”常喻難以解決的問題，癥結之為病，首見于《史記·扁鵲倉公列傳》“以此視病，盡見五臟癥結”[6]。此處“癥結”是指病根堅結之處，泛指病邪所積聚之處。由此可見，癥結的字義及病名散在于古代文獻及醫(yī)籍當中，并未形成統一的認識和系統的理論，筆者在歷代醫(yī)家的基礎上，結合臨床實踐，認為癥結是臟腑功能失調、氣血津液運行失常而產生的病理產物，又是多種疾病的致病因素，其發(fā)生、發(fā)展及演變與痰飲、瘀血密切相關。

2 癥結的形成

2.1 “痰”“瘀”是癥結形成的物質基礎

2.1.1 津凝為痰：痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產物，又是某些疾病的致病因素，也是癥結形成的物質基礎?！饵S帝內經》即有“痰飲”之說，但論述不詳，《傷寒雜病論·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“四飲”[7]，首倡痰飲，之后歷代醫(yī)家對其病因病機、致病特點、辨證論治逐步完善，大多認為清稀者為“飲”，黏稠者為“痰”，且痰分有形和無形。痰的形成與津液代謝密切相關，正常水液代謝是多臟器共同作用的結果，正如《黃帝內經·素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！痹诟鞣N致病因素的作用下，脾失健運，肺失治節(jié)，腎與膀胱功能失調，三焦水道不利，均可導致津液代謝不暢，凝聚為痰。痰飲可單獨致病，又可與其他致病因素共同致病，從而成為癥結形成的重要物質基礎。

2.1.2 血滯為瘀：瘀血是體內血液停積而形成的病理產物，屬繼發(fā)性病因，同樣是形成癥結的物質基礎。凡離經之血積存體內，或血行不暢，阻滯于經脈及臟腑內的血液，均稱為瘀血。血液的正常運行需要多種臟器共同維持，如心主血，肝藏血，脾統血，肺朝百脈，以及氣的推動固攝作用，脈道的通暢。凡是能影響血液正常運行，引起血液運行不暢，或致血流脈外而瘀積的內外因素，如氣滯、氣虛、血熱、血塞等，均可導致瘀血的形成，即血滯為瘀，正如《黃帝內經·靈樞·癰疽篇》中“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”，《醫(yī)林改錯·積塊》認為“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”[8]，《血證論·吐血》則說：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走?！盵9]

2.2 癥結是痰瘀互結形成的最終產物 津血同源，皆為水谷精微轉化，血行脈中，津行脈外，通過臟腑氣化，二者可相互滋生轉化。在病理狀態(tài)下，津凝為痰，血滯為瘀。雖然各具特征，可單獨為病，但均為津血運化失常的產物，同源異物，密切相關，故常可表現為痰瘀互生，痰阻脈道，血行不暢而成瘀，瘀血阻滯，津液輸布異常，停而為痰。因此，痰久必瘀，瘀久必痰，且痰瘀常易相互凝結，共同致病。而痰瘀互結的最終產物即是癥結，初始為癥，日久為結，這一新的病理產物同樣又是一種新的致病因素，從而繼發(fā)多種疾病。

3 癥結的致病特點

3.1 隨氣機升降，無處不到 癥結的原始物質基礎是痰瘀，痰瘀隨氣機升降游走不定，或凝結于臟腑，或留滯于經絡，或外溢于肌表，故表現復雜，內至臟腑經絡，外達肌膚腠理，病位廣泛、病癥繁多。

3.2 多為有形占位 痰性黏著，瘀乃血稠而成，二者相合，其性固著難化，漸成有形占位，或為腫瘤，或為結節(jié)，或為硬化……日久更為堅實，難以清除。

3.3 多表現為疼痛 痰瘀膠結，易滯脈絡，閉塞氣血，不通則痛；若阻滯日久，氣血不足，陰精虧損，臟腑失養(yǎng)，不榮則痛。故疼痛是癥結常見癥狀，疼痛較為固定，常遷延頑固，或刺痛，或持續(xù)性陣痛。疼痛部位由痰瘀阻滯部位而異，聚于腦絡則頭痛，聚于心脈則心痛，聚于肺絡則胸痛，聚于肝絡則脅痛。

3.4 日久易損傷正氣，產生變證，甚至危及生命 癥結起病隱匿，難以察覺，常為慢性進展性疾病，早期表現多不典型，待病狀顯露，病程多已遷延，病久入絡，循絡趨里入深，持續(xù)進展，病情加重，而致沉疴。癥結日久不化，自身易耗氣傷血，且隨體質及內環(huán)境因素或寒化、或熱化、或成毒，又因癥結為有形之邪，阻滯氣血運行，常導致臟腑組織缺血缺氧，因此多虛實夾雜為病，產生各種變證，嚴重者危及生命。正如《諸病源候論》所說：“若積引歲月，人即柴瘦，腹轉大，遂致死。診其脈弦而伏，其癥不轉動者必死?！盵10]

4 癥結的主要臨床表現

主要表現為腫塊、結節(jié)、增生、纖維硬化、動脈硬化、結石以及疼痛等，也可出現麻木、抽搐等表現，日久還可出現各種變證。常見以下疾病和舌脈。

4.1 腫瘤性疾病 主要表現為身體各部位的腫塊，分為良性和惡性腫塊。

良性腫塊：表面光滑，質地柔軟或堅實，推之可移，邊界清楚，生長緩慢，不伴有遠處轉移。

惡性腫塊：表面凹凸不平，質地堅硬，推之不移，邊界不清，生長迅速，可伴有局部壓迫癥狀或遠處轉移。

4.2 結節(jié)性疾病 主要表現為身體各部位的結節(jié)，分為良性和惡性結節(jié)。

良性結節(jié)：好發(fā)于甲狀腺、乳腺、肺部，伴有局部脹痛、刺痛，往往為多發(fā)，影像學檢查邊界清楚，短期不會增大。

惡性結節(jié)：好發(fā)部位同上，不伴有疼痛，往往為單發(fā)，影像學檢查邊界不清，呈毛刺樣改變，短期可迅速增大。

4.3 結石性疾病 主要表現為身體各部位的結石，常見的有膽道結石和泌尿系結石。

膽石癥：常見癥狀為腹痛，多位于右脅下、胃脘或膻中。大多餐后發(fā)生，尤其是進食油膩食物或腹部受震動易誘發(fā)，可痛引肩背。多為陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，可為鈍痛、絞痛、劇痛，常伴腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、自汗。若繼發(fā)感染可出現發(fā)熱和寒戰(zhàn)，若結石引起膽道梗阻則可出現黃疸。

尿石癥：尿路結石，包括腎、輸尿管和膀胱結石。典型的臨床癥狀是突然發(fā)作的腰部或腰腹部絞痛和血尿，絞痛發(fā)作時疼痛劇烈，患者可出現惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白等癥狀。疼痛為陣發(fā)性，并沿輸尿管向下放射至下腹部、外陰和大腿內側。檢查時腎區(qū)有叩擊痛，各輸尿管點可有壓痛，血尿多為鏡下血尿。

4.4 纖維硬化性疾病 主要表現為身體各部位的纖維硬化，常見的有肝硬化和肺纖維化。

肝硬化：早期無癥狀或僅有乏力、納差、腹瀉等表現，隨著病情發(fā)展可出現腹脹、腹水，紫癜，消化道出血，癌變等并發(fā)癥。

肺纖維化：主要表現為干咳、進行性呼吸困難，活動后加重，可伴有食欲減退，體質量減輕，消瘦、乏力等全身癥狀。

4.5 動脈硬化性疾病 主要表現為不同部位動脈的硬化，常見的有腦動脈硬化、冠狀動脈粥樣硬化、下肢動脈硬化。

腦動脈硬化：可表現為頭痛、頭暈，注意力不集中，記憶力減退、思維遲緩，睡眠障礙等。

冠狀動脈粥樣硬化：主要表現為心前區(qū)疼痛，多為絞痛或壓榨痛，疼痛可從胸骨后或心前區(qū)放射至左肩臂甚至小指和無名指。

下肢動脈硬化：初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾壞死變黑，甚至趾節(jié)脫落。

4.6 舌象脈象 舌質診瘀，舌苔診痰，二者互參，癥結乃辨。癥結患者舌質多紫黯或有瘀點、瘀斑，具有瘀的特點；苔多膩，或白膩或黃膩，具有痰濁的特點。癥結常見脈象主要表現為弦、緊、滑、澀、細、沉等，根據不同病種及疾病的不同時期舌脈表現各異。

5 癥結的證候特點

癥結源于痰瘀，常因虛而生，癥結形成后，日久耗氣傷血而致虛，因此，癥結致病多為因虛致實，實反致虛，虛實夾雜，本虛標實之證，不同的發(fā)展階段，標本緩急亦有所不同。

6 癥結的治療

6.1 基本治法 《黃帝內經·素問·至真要大論》曰：“結者散之?！薄督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝獲苓丸主之?！贝撕髿v代醫(yī)家對癥結一類疾病的治療多有記載，各有建樹，但均未成體系。筆者認為，癥結之為病，雖種類繁多，大都為本虛標實之證，但其核心病機均為癥結阻滯。根據異病同治的原則，消癥散結為其基本治法。因為癥結由痰瘀凝結而成，單純化痰則瘀血不祛，獨自化瘀則痰凝不化，唯有祛瘀化痰共用，即消癥散結的辦法，方能瘀祛痰消，癥結得化，諸癥悉除。同時，還要根據正氣損傷的情況，適當兼顧補虛。

6.2 遣方用藥 方從法立，既然消癥散結為治療癥結的基本大法，故其遣方用藥也不外乎兩個主要方面，一方面為活血破血通絡之品，如桃仁、紅花、雞血藤、鬼箭羽、郁金、澤蘭、三棱、莪術、乳香、沒藥等，另一方面為化痰軟堅散結藥物，如浙貝母、海藻、海浮石、黃藥子、山慈菇等，根據痰瘀的輕重酌情選擇。同時，適當選擇一些扶助正氣的藥物。

6.3 辨證論治 中醫(yī)治病，即重辨病，更重辨證。癥結致病，其基本治法為消癥散結。癥結辨證，是在腫塊、結節(jié)、硬化、疼痛等以癥積為主要臨床表現及其性質的基礎上，根據不同疾病在不同的發(fā)展階段所出現的兼癥及其舌脈，進行辨證論治。即在消癥散結藥物的基礎上，如出現神疲乏力，少氣懶言，自汗，面色萎黃，口唇淡白，頭暈目眩，心悸失眠等氣血兩虛之象，則加用黃芪、黨參、茯苓、白術、黃精、白芍、當歸、丹參等益氣養(yǎng)血之品；如出現乏力懶言，五心煩熱，或日晡潮熱，盜汗，口渴欲飲，大便偏干等氣陰兩虛之象，則加用白術、山藥、沙參、麥冬、五味子、生地黃、龜甲、桑白皮等益氣養(yǎng)陰之品； 如出現面色蒼白，手足不溫， 腰膝痠耎， 大便溏薄之象， 則加用杜仲、續(xù)斷、仙茅、菟絲子、干姜、茯苓、白術、附子、肉桂等溫補脾腎之品； 如出現形寒肢冷， 冷汗自出， 心痛徹背， 背痛徹心， 感寒加重等寒滯經脈之象， 則加用桂枝、附子、細辛、白芥子、白術、茯苓、萆薢等溫經散寒之品； 如出現胸脅脹滿疼痛， 走竄不定， 情志抑郁， 善太息等肝郁氣滯之象， 則加用柴胡、當歸、白芍、茯苓、炒枳殼、香附等疏肝理氣之品……以此類推， 不再贅述。

綜上所述，癥結是臟腑功能失調，氣血津液運行失常而產生的病理產物，又是多種疾病的致病因素。痰飲、瘀血為癥結形成的始動因素，癥結是痰瘀凝結的最終產物?！澳[瘤”“增生”“結節(jié)”“硬化”等類疾病的核心病機為癥結阻滯，治療應以消癥散結為基本治法，隨證加減應用。