河北省人民醫(yī)院

高 婷 楊 潔 劉婧斐 邢 瀟 袁世偉 潘 婕△ 寇麗杰△(石家莊 050000)

提要 目的：研究深刺暈聽區(qū)結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中患者平衡功能的影響。方法：將80例腦卒中平衡功能障礙患者隨機(jī)分為治療組(深刺組)40例和對照組(傳統(tǒng)針刺組)40例。2組均接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，傳統(tǒng)針刺組選取患者偏癱肢體對側(cè)焦氏頭針的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、雙側(cè)平衡區(qū)；深刺組在對照組取穴基礎(chǔ)上，加用3寸毫針針刺雙側(cè)暈聽區(qū)，頭針均留針7～10 h，留針期間深刺組配合針刺運(yùn)動(dòng)，每日治療1次，每周5 d。于治療前、治療2 w后、治療4 w后采用 Berg平衡量表(BBS)、Fugl-Meyer平衡功能評測量表(FM-B)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評分進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：2組各時(shí)間段治療后BBS、FM-B、MBI評分情況與本組治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組BBS、FM-B、MBI治療4 w后評分均高于治療2 w后的評分(P<0.05)；深刺組治療2 w后和4 w后的BBS、FM-B、MBI評分高于同期傳統(tǒng)針刺組(P<0.05)。結(jié)論：深刺焦氏暈聽區(qū)聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)療法可改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)和平衡功能，提高患者生活質(zhì)量，療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。

全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD)數(shù)據(jù)顯示：腦卒中仍是目前威脅全民健康的第一殺手，是導(dǎo)致我國居民致殘、致死率居高不下的首位病因[1]。隨著人們對卒中預(yù)防意識(shí)的提高，以及我國卒中診療水平的不斷發(fā)展和更新，很大程度地降低了腦卒中急性期的臨床死亡率，但仍有眾多患者會(huì)遺留不同程度和類型的神經(jīng)功能損害[2]，在腦卒中的臨床表現(xiàn)中平衡功能障礙是常見的功能損害之一。而此類患者普遍面臨著無法獨(dú)立步行以及日常生活活動(dòng)能力下降的現(xiàn)狀[3]，因此獲取更高效的針灸治療技術(shù)來改善腦卒中后平衡能力是臨床工作者所需攻克的醫(yī)學(xué)難題。

頭針作為一種特殊的針刺療法受到醫(yī)學(xué)界的高度重視，其流派紛呈，對中樞神經(jīng)損害性疾病發(fā)揮調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，被廣泛用于腦卒中后的功能康復(fù)[4]。焦氏頭針以現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，通過針刺大腦功能皮層的頭皮投射區(qū)，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效也已得到證實(shí)[5]。本研究目的在于評價(jià)通過針刺焦氏暈聽區(qū)結(jié)合針刺運(yùn)動(dòng)對改善腦卒中后患者平衡功能障礙的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021年5月到2022年8月河北省人民醫(yī)院針灸科、神經(jīng)科及康復(fù)科80例腦卒中平衡功能障患者，按隨機(jī)數(shù)字表將腦卒中患者分為治療組(深刺組)、對照組(傳統(tǒng)針刺組)，每組各40例。采用盲法評價(jià)，療效評價(jià)者不了解具體治療情況。本研究方案經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并通過(倫理審批號19026-018)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且頭顱CT或 MRI檢查確診為腦卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)納入患者需符合上述腦卒中的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程在6個(gè)月以內(nèi)；(2)年齡在20～80歲之間；(3)患者已度過卒中急性期，病情穩(wěn)定，能配合檢查治療；(4)存在一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及坐位、站立等平衡障礙；(5)Berg平衡量表首次測定≤40分；(6)自愿參與本項(xiàng)目研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)腦卒中患者；(2)非腦血管病變原因所致的肢體功能障礙的患者；(3)有較嚴(yán)重的合并癥(包括肝腎功能不全、心肌梗死、心功能衰竭、消化道出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、精神障礙及癡呆、帕金森病、癲癇、骨關(guān)節(jié)病變等)；(4)同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目且對針刺不能耐受的患者；(5)未簽署知情同意書。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)不能按研究方案規(guī)范治療或未接受臨床療效評定的患者；(2)試驗(yàn)過程中發(fā)生病情加重或其他不良事件導(dǎo)致研究中止，無法完成治療觀察者；(3)患者因各種原因不愿意繼續(xù)接受治療，中途自行退出者。

2 方法

2.1 深刺組 參照《焦順發(fā)頭針》選取患肢對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、雙側(cè)平衡區(qū)、雙側(cè)暈聽區(qū)。操作方案：常規(guī)穴位消毒后，暈聽區(qū)采用3寸(0.30×75 mm)一次性無菌針灸針(中研太和針具批號：ZY210610)，依據(jù)患者雙側(cè)側(cè)方頭顱弧度等情況進(jìn)針深度2～2.5寸不等，余穴位采用1.5寸(0.30×40 mm)針灸針(中研太和針具批號：ZY221004)，針身與頭皮約呈30°夾角快速刺入頭皮下，使針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層后縮小進(jìn)針角度，繼續(xù)將針平行于頭皮刺入，針刺深度以患者耐受為度；頭針適當(dāng)留針7～10 h，留針期間暈聽區(qū)頭針行捻轉(zhuǎn)手法10 min，即10 min內(nèi)間歇捻針2～3次，以200 次/min速度捻轉(zhuǎn)針身，捻針角度一般在90°～360°，取決于患者的病情和耐受程度，頭針捻針的同時(shí)操作者與患者均要精神集中，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。并隨證配穴，選取患側(cè)肢體肩髃、臂臑、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、八邪、髀關(guān)、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖等穴位進(jìn)行針刺治療。

2.2 對照組 對照治療組不針刺頭針暈聽區(qū)，其余選穴及操作方法同深刺組相同。

以上治療均為每天1次，每周5 d，共治療4 w。2組患者除接受針刺治療外，均接受常規(guī)的降糖降脂、控制血壓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等神經(jīng)科治療，并進(jìn)行坐位訓(xùn)練、站立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下肢主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等康復(fù)治療，各康復(fù)項(xiàng)目每日累計(jì)共訓(xùn)練1 h，治療天數(shù)與針刺治療相同。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Berg平衡量表(BBS)[8]：包含站起、坐下、無支持站立、轉(zhuǎn)移、上臂前伸移動(dòng)、獨(dú)立站立及單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)56分。平衡能力越好，得分越高，低于40分表示平衡能力損害。

3.1.2 Fugl-Meyer平衡功能量表(FM-B)[9]：包含無支持坐位、支撐站立、無支撐站立及單腿站立等7項(xiàng)，總分14分，得分與患者平衡功能呈正相關(guān)，得分越高表明患者平衡能力越強(qiáng)。

3.1.3 日常生活能力評定：采用改良Barthel指數(shù)評分量表(MBI)[10]，評估患者日常生活活動(dòng)水平，共10項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容，滿分100分，評分?jǐn)?shù)與患者日常生活活動(dòng)能力呈正比，能力越好，得分越高。

以上觀察指標(biāo)2組分別于治療前、治療2 w后、治療4 w后各評定1次，觀察指標(biāo)均由不參與分組與治療的康復(fù)治療師進(jìn)行量表打分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以上研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布和方差齊性采用成組t檢驗(yàn)，方差不齊性采用t′檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者一般資料比較：本研究觀察共納入80例腦卒中患者，深刺組和傳統(tǒng)針刺組各40例，治療期間無剔除病例。2組患者的性別、年齡、病程及卒中類型等一般情況相比較，數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 2組一般資料情況比較

3.3.2 2組患者治療前后BBS的情況：治療前，深刺組與傳統(tǒng)針刺組分別進(jìn)行BBS評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療2、4 w后分別與同組治療前相比較，2組BBS評分均提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2組治療4 w后BBS評分均高于治療2 w后(P<0.05)，深刺組治療2、4 w后BBS評分均高于傳統(tǒng)針刺組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。說明深刺組與傳統(tǒng)針刺組的療法均能有效提升腦卒中患者的平衡能力，提高卒中患者BBS評分，且深刺組療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。詳見表2、圖1。

表2 2組患者BBS治療前后評分情況比較 (n=40，分，

圖1 2組患者BBS隨時(shí)間治療評分比較

3.3.3 2組患者治療前后FM-B的情況：治療前，深刺組與傳統(tǒng)針刺組分別進(jìn)行FM-B評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療2 、4 w后，2組分別與治療前FM-B評分相比，2組FM-B評分均提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2組治療4 w后FM-B評分高于治療2 w后評分，具有差異性(P<0.05)；且深刺組治療2 、4 w后FM-B評分均高于傳統(tǒng)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。亦說明2組治療方法對于提高腦卒中后平衡功能障礙患者的FM-B評分均有優(yōu)勢，且深刺組優(yōu)勢較傳統(tǒng)針刺組更明顯。詳見表3、圖2。

表3 2組患者FM-B治療前后評分情況比較 [n=40，M(P25，P75)]

圖2 2組患者FM-B隨時(shí)間治療評分比較

3.3.4 2組患者治療前后MBI的情況：治療前，深刺組與傳統(tǒng)針刺組分別行MBI評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療2 、4 w后，2組MBI評分分別與同組治療前進(jìn)行比較，2組MBI評分均提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2組治療4 w后MBI評分高于治療2 w后評分，具有差異性(P<0.05)；深刺組治療2 、4 w后MBI評分結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，2組治療方法均能提高腦卒中平衡功能障礙患者的日常生活活動(dòng)水平，且深刺組治療方法更優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。詳見表4、圖3。

表4 2組患者M(jìn)BI治療前后評分情況比較 (n=40，分，

圖3 2組患者M(jìn)BI隨時(shí)間治療評分比較

4 討論

卒中后的平衡功能障礙，因其屬于中風(fēng)后出現(xiàn)的癥狀之一，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。其病位在腦，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血不足，髓?？仗?，兼夾痰濁瘀血上擾于腦，傷及筋脈，陰陽失調(diào)，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、平衡和共濟(jì)功能障礙[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上腦卒中后伴有平衡功能障礙的患者約超過80%[12]。平衡功能是肌體各種運(yùn)動(dòng)功能的前提，從坐位到站立、站立再到行走都是以平衡為基礎(chǔ)的[13]，維持肌體平衡的任何功能環(huán)節(jié)受到損害，都會(huì)對平衡產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為肢體肌肉力量下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的受限，肌張力的異常，出現(xiàn)共濟(jì)、協(xié)調(diào)的失衡及多感覺統(tǒng)合障礙等[14]。中醫(yī)理論中“頭為諸陽之會(huì)”，人體的經(jīng)氣通過分布于頭部的經(jīng)別、經(jīng)筋與絡(luò)脈都直接或間接地與腦聯(lián)系，已證實(shí)針刺焦氏頭部腧穴可調(diào)動(dòng)全身臟腑精氣，起到疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行等作用，能加快肢體平衡功能的恢復(fù)[15]?，F(xiàn)代研究亦表明頭部腧穴與大腦皮層在頭部的投影區(qū)又有直接關(guān)系，針刺頭部腧穴可增加大腦皮層血液供應(yīng)，促進(jìn)血管新生，同時(shí)可興奮大腦高級運(yùn)動(dòng)中樞，激活受損神經(jīng)細(xì)胞，增加大腦皮層功能定位區(qū)之間的聯(lián)系，增強(qiáng)其協(xié)調(diào)作用，極大提高腦卒中患者受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。

頭針流派眾多，臨床應(yīng)用廣泛，在治療腦源性疾病方面療效已公認(rèn)[17]。本研究選取焦氏頭針的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)貫穿于足太陽膀胱經(jīng)、督脈及足少陽膽經(jīng)等3條經(jīng)脈，均與腦密切相連，而督脈又稱之為“陽脈之?！?，可調(diào)節(jié)人體全身陽經(jīng)之脈氣，針刺這些頭針區(qū)域可通督填精益髓，激發(fā)全身陽氣，促進(jìn)大腦皮層功能恢復(fù)，改善肢體運(yùn)動(dòng)和平衡功能。暈聽區(qū)也屬于焦氏頭皮針功能分區(qū)之一，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦皮層功能定位理論，焦氏暈聽區(qū)位于大腦皮層顳上回中部，為皮質(zhì)聽覺分析器，有研究證實(shí)對該部位進(jìn)行針刺并施以手法，可起到調(diào)節(jié)陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使大腦皮層血管擴(kuò)張，以改善病變皮層供血供氧，從而有效改善眩暈、不穩(wěn)的癥狀[18]，提高患者的平衡能力。另外臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭針久留和實(shí)施特定的針刺運(yùn)動(dòng)操作也可以在一定程度上改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，提高療效[19]。本研究方案采用3寸長針對暈聽區(qū)深刺并久留針，目的是給予穴位持續(xù)的強(qiáng)刺激量；留針期間，對暈聽區(qū)頭針間斷行高頻率捻轉(zhuǎn)手法的同時(shí)，又強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體現(xiàn)了針灸“守神”的特點(diǎn)。該療法與單一的體針、頭針、電針等治療相比，更能體現(xiàn)出患者參與治療的主動(dòng)性和積極性，通過給患者制定一個(gè)由易到難且通過努力能達(dá)到的動(dòng)作目標(biāo)，既增加患者治病信心，同時(shí)通過一定量的針刺捻轉(zhuǎn)刺激可改善肢體肌肉的血運(yùn)狀態(tài)和調(diào)動(dòng)肌細(xì)胞、線粒體供能作用，從而使患者肢體的耐力有所提高，進(jìn)一步改善患者對軀干的控制能力，恢復(fù)平衡能力[20]。

本研究結(jié)果顯示，在治療2 、4 w后，深刺組和傳統(tǒng)針刺組BBS、FM-B、MBI評分均較治療前增高，2組治療4 w后的各項(xiàng)評分也較治療2 w時(shí)增高，且深刺組BBS、FM-B、MBI評分均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。結(jié)果表明2組治療方法均可以有效提高患者的平衡能力，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，且深刺暈聽區(qū)聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)療法的治療較傳統(tǒng)針刺方法效果理想，被動(dòng)施以頭針針刺與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，充分在治法上體現(xiàn)出一定優(yōu)越性，為擴(kuò)大臨床療法提供參考。本研究中療效評價(jià)部分仍存在些許不足，后期研究中可加用一些客觀評價(jià)儀器，如平衡測試儀等，確保收集到的用來改善腦卒中患者平衡障礙能力的數(shù)據(jù)更加客觀，獲得更加準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)。