陜西中醫(yī)藥大學(xué)

呂菲菲 張建偉 李亞軍(咸陽 712000)

提要 糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，其病機(jī)復(fù)雜，治法多變，若診療不及時(shí)或用藥不當(dāng)，日久會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，探究糖尿病的病機(jī)及具體治則尤為重要。本文主要論述糖尿病與燥、濕的聯(lián)系，并從燥濕同病理論出發(fā)分析糖尿病燥濕共存的證候分型，從內(nèi)濕夾外燥、內(nèi)濕化燥、燥極化濕3個(gè)方面闡述其具體治則，總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則以資佐證。

糖尿病是我國(guó)常見的慢性代謝性疾病，以血糖增高為特征，典型臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減少，逐漸消瘦、乏力，簡(jiǎn)稱“三多一少”。久病會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年來，我國(guó)的糖尿病患病率從1980年流行病學(xué)調(diào)查的0.67%到2015-2017年的11.2%，表明其一直呈倍速的上升趨勢(shì)，但糖尿病的知曉率、治療率以及控制率仍處于較低的水平，從中醫(yī)中藥領(lǐng)域探究糖尿病的病機(jī)特點(diǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[2]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[3]將糖尿病歸于“消渴”的范疇，認(rèn)為其基本病機(jī)是陰虛燥熱，應(yīng)依據(jù)三消理論辨證施治。此外，有許多醫(yī)家主張從濕出發(fā)論治糖尿病，魏軍平教授[4]指出濕邪是糖尿病的重要病理因素，濕郁化熱為發(fā)病的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，糖尿病的癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，不少患者因臟腑水液代謝功能的障礙，體內(nèi)水濕積聚，而在外表現(xiàn)為燥。還有部分患者由于先天稟賦不足或久病不愈，脾腎長(zhǎng)期虧虛而生內(nèi)燥，但外在表現(xiàn)為濕。可見，單從外在表現(xiàn)燥或濕的角度出發(fā)治療糖尿病都有失偏頗，故應(yīng)將燥濕一同認(rèn)識(shí)，把“燥濕同病”視為糖尿病的重要病機(jī)之一。劉河間在《河間六書·消渴總論》云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消，中消，腎消。上消者……治宜流濕潤(rùn)燥?！边@里“流濕潤(rùn)燥”意指“燥濕同病”的病理基礎(chǔ)，流濕潤(rùn)燥即歸津于正道，使病理產(chǎn)物歸于正化，濡養(yǎng)肌體。因此，闡明燥濕與消渴病(以下簡(jiǎn)稱消渴)的關(guān)系，并分析消渴中燥濕同病的具體治則尤為重要。

1 燥、濕是導(dǎo)致糖尿病的重要病理因素

1.1 燥與糖尿病 糖尿病與燥證有著密切的聯(lián)系?！度摗吩唬骸叭绱巳?，其燥熱一也?！薄峨s病源流犀燭》亦有云：“三消，燥病也?！痹餆峥墒勾罅拷蛞嚎轁?，精血耗損，發(fā)為消渴。具體來說，燥為干澀之病邪，易損耗津液，而肺為嬌臟，喜清潤(rùn)惡燥。外燥最易襲肺，損傷肺津，遷延不愈，發(fā)為消渴。隨著現(xiàn)代社會(huì)工作壓力的變大，生活習(xí)慣隨之改變，熬夜、飲酒、嗜食辛辣燥熱之品極易消灼肺津，從而脈道失于濡養(yǎng)，內(nèi)生燥熱，日久造成消渴。因此，臨床上由內(nèi)燥導(dǎo)致的糖尿病更為多見。內(nèi)燥的形成包括臟腑津傷化燥(表1所示)和病理產(chǎn)物蓄積化燥。病理產(chǎn)物蓄積產(chǎn)生內(nèi)燥的根本原因在于臟腑水液代謝功能異常，不歸正化的水濕、痰飲及瘀血停滯于體內(nèi)，陰津凝滯日久生燥即“陰凝則燥”，病理產(chǎn)物蓄積，局部失去津液的濡養(yǎng)，產(chǎn)生內(nèi)燥，表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、脫屑、肌膚甲錯(cuò)，耳輪干枯等癥，多屬于糖尿病合并皮膚病出現(xiàn)的癥狀。

1.2 濕與糖尿病 濕具有多種概念。從本質(zhì)來講，“濕”具有兩面性，它既是致病因素，又具有生理功能，因此應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。根據(jù)“濕”的不同性質(zhì)，可將“濕”分為濕邪與濕氣，根據(jù)“濕”的來源不同又可分為外濕與內(nèi)濕。外濕是自然界六氣之一，內(nèi)濕是臟腑氣化所生的濕氣[5]。具體來說，是以肺脾腎為中心，指水谷精氣津液的生化、布散、調(diào)節(jié)，以及廢物的排泄等整個(gè)代謝功能[6]。然而濕氣與濕邪不可混為一談。濕邪作為致病因素，不論外感還是內(nèi)生的濕邪，都可導(dǎo)致消渴的發(fā)生，《癥因脈治·外感三消》曰：“酒濕水飲之熱，積于其內(nèi)，時(shí)行濕熱之氣，蒸于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，則三消乃作矣。”正說明了濕邪致消。其關(guān)鍵在于脾失健運(yùn)，不能輸布精微以及精微物質(zhì)的代謝異常產(chǎn)生濕濁、水飲。《素問·太陰陽明論》曰：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！敝该髁讼实闹饕∽兣K腑理應(yīng)在脾，累及肺、腎。

表1 臟腑津傷化燥

1.2.1 濕邪致消的病機(jī)：從外濕來說，脾為太陰濕土，喜燥惡濕，與自然界濕氣相通，同氣相求，故外感濕邪最易傷脾。同時(shí)，脾為內(nèi)濕之源，若脾失健運(yùn)，氣化失司，水濕停滯于體內(nèi)，消渴形成，如《醫(yī)貫·消渴論》曰：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！逼⑻摑袷?，脾氣虛肺氣亦虛，正是母病及子，肺宣肅及通調(diào)水道失常，那么水谷精微失于布散，水液不能正常排泄。脾虛日久，后天不能充養(yǎng)先天，腎陽虛，對(duì)于水液固攝無權(quán)，且氣不化水，發(fā)為消渴。正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！彼?，從濕論治消渴，應(yīng)著重從脾肺腎出發(fā)進(jìn)行探析。

2 燥濕同病是糖尿病的重要病機(jī)

燥濕致病理論是闡釋糖尿病發(fā)展的重要病機(jī)。其證型具體可分為：內(nèi)濕夾外燥、內(nèi)濕化燥、燥極化濕。

2.1 內(nèi)濕夾外燥 內(nèi)有濕邪，濕邪郁滯于體內(nèi)，郁久化熱，濕熱夾雜，日久轉(zhuǎn)化為燥，同時(shí)，外有燥邪侵襲，內(nèi)外燥熱相和，肌體津液損耗嚴(yán)重，故發(fā)為消渴。外邪作為消渴發(fā)生的重要因素應(yīng)當(dāng)重視[8]。

2.2 內(nèi)濕化燥 肺脾腎三臟功能失調(diào)，水濕運(yùn)化失調(diào)，遂生內(nèi)燥?！夺t(yī)貫·消渴論》曰：“脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴?！奔雌⑽甘Ы?，以致運(yùn)化失司，繼而水濕內(nèi)停，澀滯不行，導(dǎo)致局部化熱。此外，脾氣虛弱，也可累及肺氣不足，津液不布孔竅失濡，內(nèi)燥生之；腎陽(氣)虛衰不能化氣行水，內(nèi)燥生之?！夺t(yī)貫·消渴論》言：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤(rùn)乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴。”腎氣虛衰，主水功能障礙，或腎陽受損，蒸騰氣化不利，津液輸布失常，氣不行津而生內(nèi)燥。

2.3 燥極化濕 燥性斂肅，不但易致人體陰氣始收而不外達(dá)，陰津輸布障礙，聚而成濕，而且易傷脾腎之氣，脾腎氣化功能受阻，導(dǎo)致津道壅塞，氣化不利，津液輸布失常，濕邪由生[9]。《素問·六元正紀(jì)大論》指出“燥極而澤”，說明燥發(fā)展到極點(diǎn)則濕生之。燥極化濕即消渴日久，肝腎陰虧到很嚴(yán)重的程度時(shí)，陰損及陽，陽虛不能蒸騰氣化，水濕內(nèi)停。

以上從燥濕病機(jī)出發(fā)闡述了消渴形成的過程。糖尿病腎病的病機(jī)即為燥極化濕。燥極化濕也可作為癥狀表現(xiàn)，如糖尿病足，因?yàn)轶w內(nèi)燥熱怫郁，熱壅血瘀，血敗肉腐，出現(xiàn)了炎性滲出。內(nèi)濕外燥亦可作為癥狀出現(xiàn)，如糖尿病合并皮膚病，其機(jī)理為內(nèi)生的濕濁郁積日久，轉(zhuǎn)化為燥熱，導(dǎo)致精微物質(zhì)無法滲泄而環(huán)布全身，皮毛腠理失于濡養(yǎng)，故皮膚燥生痤、痱，其表現(xiàn)為皮膚瘙癢。

3 糖尿病中燥濕同病的主要治法

燥濕同形與同病不可混淆，同形者互見虛象，治療惟當(dāng)按脈辨證，細(xì)為斟酌，證以舌苔為主，同病乃燥中有濕，濕中有燥，為虛實(shí)夾雜證。燥濕同病者，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！笨梢姖穸鄟碓从谄?，脾為太陰濕土，燥濕必用苦溫之藥，又因苦從燥化，《金匱要略》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！笨梢姖裥皩訇幏菧夭换?，輕者宜芳香化濕藥，若重者宜祛濕藥如茯苓、澤瀉等；而燥可傷及肺、胃、肝、腎。脾濕兼見肺燥或胃燥，苦溫與甘寒之品同用，甘寒屬于輕清生津之品，應(yīng)予少量的燥濕藥物，以防礙燥。如仲景的麥門冬湯中麥冬與半夏同用，以及葉天士石斛及厚樸同用來治療陰傷夾濕之證，其養(yǎng)陰與燥濕用量相宜。脾濕兼見肝腎陰虧，苦溫與滋養(yǎng)精血的咸寒之品應(yīng)當(dāng)同用，咸寒藥物滋膩且厚重，宜用大量的燥濕之品，以防助濕。

3.1 內(nèi)濕感外燥，辛燥藥量宜少 在《醫(yī)原·燥氣論》中有記載[10]：外燥宜用辛潤(rùn)藥，如桔梗、杏仁、牛蒡子等以使氣機(jī)暢達(dá)。陰虛者宜適量加入玄參、麻仁、生地黃、沙參等以潤(rùn)腸滋陰；夾濕者宜另加茯苓、白術(shù)、通草、半夏等藥以辛淡滲濕，用量不宜多，以防燥熱傷津。

3.2 濕郁內(nèi)燥，當(dāng)治濕為先 從濕產(chǎn)生的臟腑出發(fā)，恢復(fù)其化氣化水生津的功能，濕去津自生，內(nèi)燥自除。從脾論治，路志正先生治療燥濕之關(guān)鍵在于脾胃，“顧潤(rùn)燥”是中心思想，其在治療用藥方面認(rèn)為“輕揚(yáng)劑，和百病”。從腎論治，筆者認(rèn)為濕郁內(nèi)燥與腎密切相關(guān)，腎的功能失常，小便不利者，有水氣，其人苦渴等癥，可用栝樓瞿麥丸加減。腎陽虛主水失常，出現(xiàn)濕郁內(nèi)燥，可用腎氣丸加減。總體治則：溫以化氣，濕化熱透，再予潤(rùn)燥劑，潤(rùn)燥如地黃、西洋參、知母、竹茹、竹葉、蘆根、白茅根、瓜蔞、花粉、玄參、天冬、麥冬、鮮石斛、鮮桑葉、蒲公英、龜甲、鱉甲、牡蠣等涼潤(rùn)藥，以治濕不礙燥。

3.3 燥極化濕，注重調(diào)和陰陽 腎陰虛生燥，日久燥結(jié)血分，應(yīng)潤(rùn)腎燥兼開血結(jié)，潤(rùn)腎燥用鱉甲、龜甲諸品，該類藥物稟乾剛之氣，得坎水之精，體剛質(zhì)柔，能攻堅(jiān)軟堅(jiān)、滋陰潛陽、燥濕清熱、育陰利水；開血結(jié)用桃核承氣湯。若腎陰虛損及陽，水濕與燥熱并存，應(yīng)滋陰溫陽、補(bǔ)腎固澀，如金匱腎氣丸，《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！蓖蹩咸迷凇峨s病證治準(zhǔn)繩·消癉》中也提到消渴病誘發(fā)水腫可用五皮飲送濟(jì)生腎氣丸及東垣中滿分消諸方為宜。陰陽兩虛者應(yīng)酌加溫潤(rùn)補(bǔ)益藥，黨參、黃芪、枸杞子、山茱萸、菟絲子、巴戟天、高麗參、肉蓯蓉之類頗宜。

4 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

4.1 從燥論治，應(yīng)遵循三消理論，重在清瀉臟腑火熱、滋陰潤(rùn)燥，并運(yùn)用以瀉代清法給火熱邪氣出路 上消以肺燥為主，選用消渴方加減；中消以胃熱(脾陰虛)為主，治宜玉女煎加減；下消以腎陰虧虛為主，用六味地黃丸化裁。高輝遠(yuǎn)教授對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)宗劉河間“燥熱”病機(jī)，治療上根據(jù)河間學(xué)說中提出的“補(bǔ)腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實(shí)，除胃腸燥熱之甚，濟(jì)身中津液之衰”的治則，高氏創(chuàng)降糖合劑、補(bǔ)腎消渴飲及滋腑降糖飲進(jìn)行加減以達(dá)到滋陰清熱補(bǔ)腎之效[11]。謝昌仁教授也認(rèn)為[12]消渴多由燥熱傷陰所致，尤以腎陰虛為主。治以清熱滋陰立方，用人參白虎湯合六味地黃湯化裁，達(dá)到了清胃熱、潤(rùn)肺燥、滋腎陰治療糖尿病的目的。

4.2 從濕論治，重在益氣健脾、溫腎助陽，以達(dá)脾運(yùn)得健、化氣利水消腫之功 熊曼琪教授認(rèn)為[13]消渴的基本病機(jī)是脾氣不足，脾失健運(yùn)，以氣陰兩虛兼血瘀為主證。根據(jù)熊教授的觀察，消渴的絕大多數(shù)患者，均見倦怠乏力，舌淡胖有齒痕、舌苔白，因而認(rèn)為消渴患者多脾氣虛弱。治療上將健脾益氣作為前提，使用大量北黃芪、太子參，脾得健運(yùn)，氣血津液運(yùn)化輸布正常是治愈該病的關(guān)鍵。此外，多以真武湯、腎氣丸等經(jīng)方化裁為用，溫腎陽以利水。馮志榮教授認(rèn)為[14]消渴多因飲食不節(jié)或情志失調(diào)，而致肝失疏泄，氣機(jī)呆滯，痰濁內(nèi)生，故將肝郁脾虛濕滯作為常見病機(jī)。治療上采用降糖III號(hào)加減，疏肝理氣并健脾益氣。程益春教授認(rèn)為[15]消渴“脾”病為先，造成氣化不足，諸癥叢生。并提出以健脾益氣為主要的治療原則。創(chuàng)立了健脾降糖飲等經(jīng)驗(yàn)方，獲效甚佳。

4.3 從燥濕論治，應(yīng)祛濕與潤(rùn)燥相兼，濕熱分消，祛邪扶正以使津復(fù) 董克禮教授[16]將消渴歸納為陰虛熱盛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛4型，其共性是陰虛。他認(rèn)為消渴屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛指陰虛以及氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)指燥熱、濕熱、瘀血?？梢姡淌趯?duì)消渴的燥濕同病已有充分認(rèn)識(shí)，提出2型糖尿病陰陽兩虛兼水濕者，施濟(jì)生腎氣丸加減，益腎育陰、利水滲濕，使陰陽調(diào)和，水濕自消。在具體用藥上，若夾濕重者，茯苓改茯苓皮，加豬苓及澤蘭葉；若濕熱內(nèi)蘊(yùn)，選用三仁湯加味或三妙丸加味。徐富業(yè)教授認(rèn)為[17]糖尿病腎病的病機(jī)是脾腎俱虛，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱瘀阻。治宜健脾補(bǔ)腎、滋陰清熱、燥濕化瘀。徐教授創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方降糖康腎湯結(jié)合西藥治療糖尿病腎病，在降低血糖，保護(hù)腎功能方面都具有明顯的效果。查玉明教授[18]提出消渴的病因以火熱濕濁瘀為多，病機(jī)以肝腎陰虛為主，將其病變歸為燥熱證、濕證、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證。若消渴患者屬于形體肥胖，陰癢明顯，小便灼熱，口干不欲飲，兼肢體痠痛，大便溏薄，查教授辨證為陰虛濕熱證，以甘露飲化裁為用，將枇杷葉、枳殼改用山梔子、龍膽草，取其清熱燥濕，瀉肝膽火之功，以增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱、行氣利濕之效。

5 典型病案

患者馮某，男，54歲。2022年8月7日初診。西安易圣堂門診，患者失眠7 d，甚是焦慮來診，既往糖尿病史10年，口服二甲雙胍，近來血糖不穩(wěn)定，空腹血糖7.5 mmol/L，餐后血糖14.5 mmol/L，大便干，皮膚干燥瘙癢，雙腿尤甚，自述口渴，喜飲，飲水不解渴，舌淡苔白厚膩，脈弦滑。辨證診斷：消渴(內(nèi)濕外燥型)，此為痰濕困脾，脾不運(yùn)化。處方：黨參15 g，炒白術(shù)30 g，蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，藿香15 g，葛根30 g，木香5 g，炙甘草、生姜各10 g。6劑，水煎早晚分服。1 w后復(fù)診，患者可安睡，舌苔退大半，口已不干，瘙癢減輕，原方不變繼續(xù)服用6劑善后。

按：患者因失眠，7 d失眠來診，察其舌淡苔白厚膩，脈弦滑，結(jié)合其臨床表現(xiàn)大便干，皮膚干燥瘙癢，雙腿尤甚，自述口渴，喜飲，飲水不解渴，根據(jù)中醫(yī)辨證，屬于典型的內(nèi)濕外燥型糖尿病，脾失健運(yùn)，濕從中生，津液不能透達(dá)內(nèi)外，故外燥明顯，表現(xiàn)為口干，皮膚干燥。方中選用茯苓、炒白術(shù)益氣健脾、利水消腫、寧心安神，脾健則使津復(fù)；蒼術(shù)、藿香醒脾化濕；木香行氣健脾，正所謂“治痰先治氣、氣順痰自消”；黨參、葛根益氣養(yǎng)陰、生津止渴；生姜溫中化痰；炙甘草甘溫益氣，健脾和中。全方共奏益氣健脾，化內(nèi)濕以疏通內(nèi)外，解除外燥之功。

6 總結(jié)

糖尿病致病的病機(jī)特點(diǎn)復(fù)雜，其燥濕同病的根本原因在于肺燥脾濕腎虛，生活習(xí)慣、患者體質(zhì)以及先天稟賦導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的各異，極大地增加了診療的難度。因此，從燥濕同病的角度看待糖尿病的形成與發(fā)展，并從燥濕同治的原則出發(fā)，將“潤(rùn)燥”與 “祛濕”并行，具有重要的臨床指導(dǎo)意義及臨床價(jià)值。