山東中醫(yī)藥大學

孔令源 李修陽 王炳棣△ 劉 慶(濟南 250355)

提要 中暑屬于急癥范疇，歷代醫(yī)家對此均有論述，而李東垣在論述中暑時，結合《內(nèi)經(jīng)》保胃氣之思想，汲取張元素及劉完素對中暑的辨證認識及用藥思想，提出了“暑傷胃氣論”，并立中暑十方，以治療中暑不同的證型。結合中暑十方可知李東垣治療中暑之用藥思想，即常以補益之藥滋補胃氣、生津養(yǎng)血；以甘溫之藥益氣升陽、瀉除陰火；用風藥以升舉胃氣。整體用藥清熱瀉火而不損傷胃氣。

現(xiàn)代醫(yī)學認為[1]，中暑有廣義和狹義之分，廣義中暑包括從熱疹、熱痙攣等輕微癥狀到致命性熱射病等一系列的熱相關疾病，狹義中暑則包括熱衰竭和熱射病。中醫(yī)學對中暑的認識可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期[2]，歷代醫(yī)家對中暑多有獨到見解，故中醫(yī)對于中暑的治療和調(diào)護具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)之中暑[3]，即為在高溫環(huán)境如夏季烈日中長時間勞作，導致暑熱侵襲，損及氣陰，從而引起的急性病證，經(jīng)辨證可分為氣分暑熱、氣分暑濕、暑傷氣陰、暑入營血、暑熱動風等諸多證型。有關中暑的病因病機及治療方法[4]，歷來說法不一，而金元醫(yī)家李東垣基于其獨特的脾胃學說，提出了“暑傷胃氣論”，基于中焦脾胃闡釋中暑的診斷及其治療，其所立中暑十方更是流傳于后世，至今仍被沿用。

東垣中暑十方見于《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》，包括清暑益氣湯、參術調(diào)中湯、升陽散火湯、當歸補血湯、朱砂涼膈丸、黃連清膈丸、門冬清肺飲、人參清鎮(zhèn)丸、皂角化痰丸、白術和胃丸，其立法處方受李東垣暑傷胃氣論指導，后世雖將其中方劑用于治療其他病證(如以當歸補血湯治療血虛發(fā)熱等)，而按李東垣暑傷胃氣論，該十方均與暑熱有關，分別適宜暑熱初起至暑熱后期氣陰兩傷而至陰火亢盛的不同階段。故借助李東垣暑傷胃氣論，探討中暑的病因病機、治療原則、用藥原則，一者闡釋東垣之學，二者為臨床治療中暑等高熱急癥提供借鑒。

1 暑傷胃氣論思想探源

暑傷胃氣，意為暑季之時，由勞倦等諸多病因?qū)е率顭崆忠u，損傷脾胃，導致胃氣虛弱，引起中暑，其理論主要見于李東垣著作《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》，不僅反映了李東垣對暑邪和中暑的認識，對探究中暑十方的用藥配伍規(guī)律也具有重要的提示作用。

李東垣治中暑而保胃氣之思想，源于《內(nèi)經(jīng)》而受劉完素影響[5-6]?！端貑枴酚小皻馓撋頍?，得之傷暑”及“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐”的論述，揭示中暑多由人體正氣不足，加之勞倦等內(nèi)傷病因，復受暑熱而發(fā)病。李東垣深諳《內(nèi)經(jīng)》“熱傷氣”“無胃氣則死”等論，認為暑邪炎熱升散，侵入人體，傳變迅速，若暑熱耗傷胃氣，則脾胃敗絕，生命垂危，故治當以保胃氣為務。據(jù)《素問·痿論》可知，濕熱下流于腎，則燔灼腎水，導致腎水不足，骨枯髓虛，發(fā)為骨痿，“治痿獨取陽明”。足陽明胃經(jīng)為水谷氣血之海，濕熱大盛，則耗傷胃氣，郁遏胃土，使胃氣不能升發(fā)滋養(yǎng)上焦心肺及四肢百骸，故中暑者多四肢困倦、精神短少、胸滿氣促、肢節(jié)疼痛諸癥。手陽明大腸主津，胃氣通降方可傳導糟粕，故暑熱侵襲，則大便燥結，濕熱客于大腸，則“或痢出黃糜，或如泔色”。

劉完素非后世所以為“專用寒涼”[7-9]，其用藥亦重視顧護胃氣，使寒涼不敗胃，其主張“六氣皆從火化”，以五運六氣闡釋暑季多濕現(xiàn)象，認為“脾胃土本濕”，若“濕氣自甚”，則積飲痞隔或有腫滿，應以燥藥去其濕瀉脾胃土，若“燥熱太甚”以致“脾胃干涸成消渴者”，則應以寒溫之藥以“補陰泄陽、除濕潤燥”，主張顧護胃氣，維持“胃中水谷潤澤”?；诖?，李東垣在治療中暑時，常用黃連、黃芩等寒涼藥，亦有白術、澤瀉等滲濕，或知母、黃柏等潤燥，更配人參、黃芪、甘草補胃氣之品，清熱而不敗脾胃。

李東垣對中暑的證型分類及治療用藥承于其師張元素[10]。張元素將中暑分為陰證與陽證[11-12]，其陰證為避暑熱而復感陰寒，治當發(fā)散，陽證為熱傷元氣，宜清熱兼補氣，其按《內(nèi)經(jīng)》氣味厚薄理論，擬四時五運之序調(diào)和人體，立“風寒濕燥火”五類藥，其中“風升生”類藥宣發(fā)透散、疏解風寒，“濕化成”類藥，以胃應之，多能益氣理氣。李東垣基于其師用藥之法，針對陰證中暑常以防風、羌活等疏風散寒，對陽證中暑而致氣陰兩傷者則以人參、麥門冬等益氣生津之品。

2 基于暑傷胃氣論探討治療中暑的用藥思想

2.1 滋補胃氣，生津養(yǎng)血 據(jù)《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》可知，李東垣認為“夏月宜補者，補天真元氣，非補火熱也”，主張中暑宜滋養(yǎng)氣血，善用益氣養(yǎng)血之品，其中暑十方中人參共見8次，黃芪4次，白術3次，當歸3次，白芍2次。李東垣在治療中暑所致虛熱時，注重其與陽明白虎湯證的區(qū)分，據(jù)《內(nèi)外傷辨惑論·辨證與中熱頗相似》可知，天氣大熱于路途中勞役或于田野間勞形，及“身體薄弱，食少勞役過甚”者，屬脾胃大虛，元氣不足之證，常有躁熱煩亂、渴而飲水、惡熱身疼痛諸癥，與陽明中熱白虎湯證頗相似，然白虎湯證者，于日晡之際，必譫語大作，熱增煩亂，大渴飲水，而勞倦中暑則無上述諸癥，常“口鼻中氣皆短促而上喘”，陽明得時之際則“病必少減”，蓋其屬胃中陽氣內(nèi)郁而非火熱熾盛，若誤與白虎湯則旬日必死?！秲?nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》云：“血虛發(fā)熱，證象白虎。”[13]李東垣認為血虛發(fā)熱者，得之于饑困勞役，有燥熱口渴之癥，然其脈雖與白虎湯證俱洪，但洪大而虛，重按則無，“惟脈不長實為辨耳”，誤服白虎湯必死[14]。李東垣認為，白虎湯之石膏為“乃辛甘大寒之藥”，能瀉氣中之熱，若血虧瀉氣則屬陰虧瀉陽，使氣血陰陽俱傷，反為不足虛勞之病，又因其能“瀉胃火”，損胃中內(nèi)郁之陽氣，敗絕胃氣，故內(nèi)傷飲食勞倦致氣血虛弱，又兼暑邪侵襲而致發(fā)熱者，不得與白虎湯，其當歸補血湯以當歸、黃芪組成，黃芪益氣固表，當歸補血活血，氣血雙補，除虛熱煩渴。

2.2 甘溫除熱，益氣升陽 后世常以李東垣喜補益而惡攻伐，實則不然，《內(nèi)外傷辨惑論》載：“六淫客邪，皆有余之病，當瀉不當補；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當補不當瀉?！盵15]李東垣注重對病證虛實的辨別，認為發(fā)熱有虛實內(nèi)外之分，外感風寒所致發(fā)熱，屬有余之證，當以寒涼以清實熱，飲食不節(jié)或勞役過度所致氣血虧虛的內(nèi)傷發(fā)熱，則屬不足之證，當補脾胃之虛，以補益胃氣為要務。

《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪。”[16]中暑后期，暑熱雖退，但人體氣血津液等均已耗傷，胃中元氣虧虛，不能制約陰火，“火與元氣不能兩立，一勝則一負”，故陰火上沖，犯及頭面，患者有頭痛、口渴諸癥，即中暑后期發(fā)熱者，屬內(nèi)傷陰火所致，不能以苦寒攻伐治之，應以甘溫除熱法，補中益氣、瀉火除熱。

陰火，即陰陽失衡、臟腑功能失常所產(chǎn)生的內(nèi)傷病理之火，心火、相火等皆可因胃中元氣虧虛而妄動，轉(zhuǎn)為陰火，主要由飲食勞倦或情志不遂所致。若元氣虛衰不能充養(yǎng)下焦腎水，則腎水不能上升以制約心火，至于心火獨亢，發(fā)為陰火，其治當瀉熱補氣、滋養(yǎng)腎水，故清暑益氣湯立方甘溫藥加黃柏，“滋其化源”，黃柏之苦寒“借甘溫瀉熱補水虛”，以潤腎水，又云“夏食寒是也”，以人參之甘補氣，麥門冬苦寒“瀉熱補水之源”，若脾胃不及，失其運化，則水谷不成精微反成濕濁，濕濁與熱相合，愈演愈烈，治當清熱除濕，其清暑益氣湯以白術甘溫除濕，加蒼術、澤瀉滲利除濕，濕熱乘其肝腎而致骨痿者；更加酒洗黃柏、知母，以酒力升散，取黃柏“清熱燥濕，瀉火除蒸”、知母“清熱潤燥，滋陰除煩”之意，又以酒制緩其寒性，顧護脾胃。

若暑熱未退，而陰火初起，則宜苦寒除暑熱、甘溫瀉陰火，故李東垣立方治療此類中暑，補瀉兼有，甘溫與寒涼相合，一者可補脾胃之虛，濡養(yǎng)氣血，二者可防止寒涼太過重傷脾胃，損及胃氣，三者取“甘以緩之”之意，緩其急癥，四者寒涼攻伐，制其火熱，防止內(nèi)傷臟腑、經(jīng)絡、氣血等，其參術調(diào)中湯取《內(nèi)經(jīng)》“火位之主，其瀉以甘”之意，以黃芪“瀉熱補氣”，另以桑白皮為君“瀉肺火定喘”，五味子收耗散之氣以止咳嗽，取“肺欲收，急食酸以受之”之意，白術、人參、甘草苦甘溫補脾緩中為臣，地骨皮解肌熱，茯苓甘平降肺火，合方即能清肺熱、健脾胃，止嗽定喘進飲食。

2.3 善用風藥，升舉胃氣 李東垣繼承了張元素“風生升”類藥理論[17]，在其生發(fā)透散的基礎上確立了風能勝濕、發(fā)越陰火的治則治法，并將其廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒各科，尤以內(nèi)科使用最為突出，組方常伍風藥以治勞倦所傷病候、煩熱發(fā)熱等，其中暑十方中亦有風藥配伍，升陽散火湯合方10味，更有升麻、柴胡等6味風藥，足見其應用之廣。李東垣認為，脾胃虛弱者，若遇暑季霖雨感其濕氣，則“助熱為邪”，故其治亦需發(fā)散濕氣，而李東垣尊《內(nèi)經(jīng)》“風勝濕”之論，認為風屬木，濕屬土，木能克土，風能勝濕，即“諸風藥皆是風能勝濕也”，立方常以甘溫淡燥之品如白術、茯苓等，伍升麻、葛根等風藥，升發(fā)透散，祛除濕氣，其清暑益氣湯即以白術、澤瀉滲利除濕，配伍升麻、葛根“以風勝濕也”。中暑多因勞倦所傷，復感暑邪所致，李東垣認為元氣制約陰火，“一勝則一負”，氣衰火旺則使陰火下流，內(nèi)生虛熱，其治以甘寒瀉火熱，酸味急收散氣，甘溫補中氣，同時配伍風藥益氣升陽，發(fā)越陰火，使元氣能制其陰火，陰火上升發(fā)越亦不能乘于下焦肝腎，故中暑方中常佐升麻、柴胡，“從陰引陽以補之”，升發(fā)脾胃清陽之氣，散下流伏火。中暑多有煩熱發(fā)熱者，其病證有“虛熱、實熱、火郁而熱”，其火郁而熱是氣血內(nèi)虛，濕熱內(nèi)困，陽氣郁于脾胃中所致，癥狀多見四肢困熱、肌熱，重者肌膚“捫之烙手”，不可以白虎湯中傷脾胃陽氣，其治“郁而發(fā)之”，以風藥發(fā)散郁火，其升陽散火湯治“胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中”，而升麻、葛根、柴胡諸風藥，升發(fā)散郁、升舉胃氣、解熱瀉火。

3 中暑十方用藥劑量探討

秦至漢代，度量衡2次被統(tǒng)一，至唐代時，始對度量衡制做出明確規(guī)定，將度量衡分為大制和小制，大制為法律規(guī)定的制度，小制為在醫(yī)藥方面承襲先代的制度，其中的小制即為民間藥物劑量所采用的制度。宋、金、元代沿襲了唐代的大制和小制[18]，在注解時，會以專門術語標識以區(qū)別大制和小制，大制中的斤、兩、升等即被標識為大斤、大兩、大升等，《太平圣惠方》即有“又用川椒一大兩”“凡人年四十以下，服二大兩”“以一大升乳，煎之”“以酒三大升”等論述，《證類本草》亦不乏“杜仲一大斤”“鹿角屑二大兩”“赤小豆一大升”之類的記載，而未用此類表明的單位則屬于小制。大制與小制均有斤、兩、錢、分的度量單位，但各單位所表示的質(zhì)量及彼此之間的換算也有差異。《宋史·志第二十一·律例一》可知，宋金元時期的大制換算為：1斤=16兩，1兩=10錢=100分。而根據(jù)《太平惠民和劑局方》的記載[19]，“其方中凡言分者，即二錢半為一分。凡言兩者，即四分為一兩也。凡言斤者，即十六兩為一斤”，由此可知宋金元時期小制的折算規(guī)則：1斤=16兩，1兩=4分=10錢。元代王好古在《湯液本草》中[20]，總結了大制和小制之間的換算，“云二兩，即今之六錢半也”，此處“二兩”為古之小制，“六錢半”為今之大制，即1兩(小制)=3.25錢(大制)。根據(jù)《中國科學技術史·度量衡卷》可知，元代大制1斤約為610 g，由此可推測元代大制、小制中斤、兩、錢、分現(xiàn)代所對應的量值，其對應關系見表1。

表1 元代大小制斤、兩、錢、分單位現(xiàn)代量值

《內(nèi)外傷辨惑論》中并未出現(xiàn)大斤、大兩等論述，僅以兩、錢、分注解藥物劑量，由此可知《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》的中暑十方藥物計量衡制均采用小制，根據(jù)小制各單位所對應的現(xiàn)代量值即可知方中各藥物成分的劑量。

4 中暑方劑制劑特點

中暑十方中，丸劑為5，湯劑占4，飲劑為1，其制劑亦反映李東垣學術特色。李東垣認為：“丸者，緩也，不能速去之，舒緩而治之也。”即丸劑發(fā)揮藥效遲緩，但作用效果持久，適宜治療慢性疾病，而李東垣在治療中暑時，考慮到實熱者雖需以寒涼治之，但其藥性峻猛，恐傷脾胃，故以制為丸劑以制其太過，使其能和緩清熱而不致?lián)p傷脾胃之陽，其黃連清膈丸組方為麥門冬、黃連、鼠尾黃芩，俱為寒涼之藥，制以丸劑使寒涼不敗胃，丸劑常以蜂蜜為賦形劑，以治氣虛、血虛者，其朱砂涼膈丸即是“煉蜜為丸”，治上焦虛熱，以水糊為丸，尤以清熱為藥，其人參清鎮(zhèn)丸即是“水糊為丸”，治熱止嗽，以面糊及蒸餅為丸，多由其病脾胃虛弱或壅滯，以面糊蒸餅和胃助其消化，如白術和胃丸即治胃氣虛弱而“久厭厭不能食”，和脾胃，進飲食。李東垣認為：“大抵湯者‘蕩’也，去大病用之?！惫手惺顚傥＜闭?，即以湯劑治之，制方常以水煎法，取藥 咀成細小顆粒，再以“水二盞，煎至一盞”，去其粗渣，溫服或稍熱服，以助藥力擴散，其清暑益氣湯、參術調(diào)中湯諸方即是如此。中暑十方中，唯門冬清肺飲為飲劑。李東垣制飲劑，多以清熱滋陰生津為務，其《東垣試效方》地黃飲以滋陰、普濟消毒飲清熱，即是此意，故門冬清肺飲實以清肺熱、滋肺陰，麥門冬甘寒清熱保肺氣，白芍滋陰斂陰，治“氣促氣弱，精神短少”者。

5 小結

《內(nèi)外傷辨惑論》歷經(jīng)十余年而成，是李東垣辨內(nèi)外傷之集大成著作，載有其對內(nèi)傷病、外感病補瀉之法，反映其顧護脾胃、保胃氣之思想，亦有其邪氣勝“當急瀉之以寒涼之劑”、真氣不足“急當補之以辛甘溫熱之劑”的治則治法，立方有其師張元素之枳術丸，亦不乏其基于臨床經(jīng)驗組方之方劑。據(jù)《內(nèi)外傷辨惑論》諸篇可知，李東垣對中暑的病因病機、證候鑒別、治療方法、立法處方等均有清晰獨到的認識，其顧護胃氣之思想根于《內(nèi)經(jīng)》，又受劉完素的影響，雖瀉外邪為要，亦當保脾胃陽氣，其對中暑的分型及用藥則承于其師張元素，將中暑分為虛熱、實熱及虛實夾雜者，處方用藥注重補益，滋養(yǎng)氣血，補暑熱所傷之形質(zhì)，以補虛瀉實為原則，以甘溫之藥補益脾胃之氣，瀉火除虛熱；寒涼攻伐之藥急瀉其實火；虛實夾雜者，且補且攻，保其胃氣，注重與陽明中熱白虎湯證的鑒別，反對以白虎湯治虛熱中暑；又善用“風生升”類藥，升發(fā)透散、解熱除濕。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》用藥衡制存金元大制、小制，不能以一制推導其藥物用量，其用藥亦非后世所言“用量偏小”，當按方劑攻補本意釋之，制方亦獨有心得，以丸劑制其寒涼，以湯劑急瀉其熱，飲劑滋陰清熱，可謂獨有心得。