張金芝，邢榮貴

1.哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院皮膚科，黑龍江 哈爾濱 150076；2.黑龍江省醫(yī)院南崗分院，黑龍江 哈爾濱 150036

汗管瘤是一組來源于汗腺的皮膚附屬器的良性腫瘤［1］，本病多見于女性眼瞼周圍，嚴(yán)重影響患者美觀和心理健康。該病病因不明，可能與內(nèi)分泌因素、遺傳因素等有關(guān)系。慢性病程，一般無自覺癥狀，不需要治療，治療僅為美容所需要。如汗管瘤瘤體數(shù)目少時(shí)可以選用局部手術(shù)切除治療或電解、激光治療［2］。而手術(shù)切除治療后會(huì)遺留瘢痕，反而更加影響美觀，無法采用。汗管瘤的治療成敗的關(guān)鍵在于是否能徹底清除病變的汗管瘤瘤體組織，因汗管瘤瘤體深達(dá)真皮網(wǎng)狀層上處，深度大約為（1.06±0.34）mm［3-4］，欲徹底清除汗管瘤瘤體就可能損傷真皮中上層組織，使皮膚形成瘢痕等后遺癥，尤其是眼瞼周圍皮膚組織菲薄疏松，治療的深度不容易精準(zhǔn)把握。治療過于表淺則汗管瘤瘤體會(huì)殘留；治療過深，可能會(huì)遺留瘢痕等并發(fā)癥。因此，臨床上一直在尋找一種適合汗管瘤的治療方法。超脈沖CO2激光能精準(zhǔn)祛除贅生物。而傷口的濕性愈合能減少瘢痕形成，是理想的創(chuàng)面愈合方式［5］。感輕液體敷料不僅能使創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境，還能殺滅激光治療術(shù)后可能污染的細(xì)菌、真菌、病毒等致病微生物，能改善肉芽組織的生長，促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合。本研究使用超脈沖CO2激光祛除汗管瘤瘤體后外用感輕液體敷料，這種治療方法兼顧了治療和美容要求，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按照汗管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，選取2019年1月—2021年6月哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院皮膚科門診收治的35例眼周汗管瘤患者作為研究對(duì)象。男性患者8例，女性患者27例；年齡19～32歲，平均年齡26.5歲；病程5～10年，平均病程6.5年；汗管瘤瘤體數(shù)目最少者雙眼周共計(jì)7個(gè)，汗管瘤瘤體最多者雙眼周共計(jì)15個(gè)?；颊叩男詣e、年齡、病程、病情等方面具有可比性（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)過哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）汗管瘤瘤體未接受過治療。（2）汗管瘤瘤體所在皮膚部位無其他皮膚疾病表現(xiàn)。（3）汗管瘤瘤體分散且可一次性祛除的病例。（4）能完成治療并按規(guī)定完成復(fù)診和隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕體質(zhì)。（2）妊娠、哺乳期婦女。（3）光敏感者。（4）患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，裝有起搏器等電動(dòng)輔助裝置的患者。（5）月經(jīng)期的女性患者。（6）凝血功能障礙者。（7）患有急慢性傳染性疾病者。

1.2 器材與藥物

JC-100D 型CO2激光治療機(jī)（吉林省科英激光股份有限公司生產(chǎn)）1臺(tái)。

鹽酸奧布卡因凝膠（規(guī)格10 mL∶30 mg，國藥準(zhǔn)字H21023203，沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）。

感輕液體敷料（江蘇威克斯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)/規(guī)格：I 型/30 mL，產(chǎn)品備案號(hào)，蘇泰械備20170086號(hào)），成分：奧替尼啶、聚乙烯醇和純化水。

1.3 治療方法及傷口處理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）激光治療前先向患者明確告知此次治療的目的、治療方法及術(shù)中可能出現(xiàn)的局部疼痛、外用麻醉藥可能出現(xiàn)過敏等風(fēng)險(xiǎn)。（2）治療前患者先自行面部拍照留存以備術(shù)后評(píng)價(jià)對(duì)比，判斷治療效果。（3）向患者交代術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚可能出現(xiàn)紅斑、水腫、感染、色素沉著及色素減退、瘢痕形成等可能性。（4）向患者詳細(xì)交代術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理知識(shí)、注意事項(xiàng)等。（5）患者同意并簽字激光治療同意書。

1.3.2 治療方法 先用鹽酸奧布卡因凝膠對(duì)目標(biāo)瘤體進(jìn)行表面麻醉，約40～50 min 麻醉成功后清除殘留麻藥，常規(guī)消毒，囑患者閉眼，勿動(dòng)。若治療中需要暫停操作，需要舉手示意。根據(jù)患者的年齡、皮損的大小，選擇超脈沖CO2激光的治療劑量，對(duì)汗管瘤目標(biāo)瘤體進(jìn)行燒灼直至無肉眼可見的蠟白色或蠟黃色瘤體組織物，方可視為此次激光治療結(jié)束。入選病例汗管瘤瘤體病灶均由同一個(gè)人操作完成，并且每個(gè)汗管瘤瘤體僅激光治療1 次。術(shù)后隨訪6個(gè)月。術(shù)后恢復(fù)期若出現(xiàn)任何不適，應(yīng)立即就診。

1.3.3 術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理 超脈沖CO2激光治療術(shù)后創(chuàng)面使用感輕液體敷料外涂，2 次/d，2 噴/次，直至創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合一般需要7～10 d。一般患者術(shù)后2～3 d 可以結(jié)痂，7～10 d能脫痂，色素恢復(fù)大約需要1～3個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

激光治療6個(gè)月后進(jìn)行臨床療效的評(píng)價(jià)，參與人員由患者本人及參與治療的醫(yī)護(hù)人員組成。具體標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：汗管瘤瘤體組織消失，治療區(qū)皮膚基本恢復(fù)正常的膚色和質(zhì)地為優(yōu)；汗管瘤瘤體組織基本消失，治療區(qū)皮膚僅留有少許的凹陷、色素減退、色素沉著斑為良；有汗管瘤瘤體組織殘留，治療區(qū)皮膚出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕為差。

2 結(jié)果

入選的35例眼周汗管瘤患者中有30例患者共計(jì)452個(gè)瘤體完成了治療、評(píng)價(jià)及隨訪，有5例患者失訪。其中有404 個(gè)瘤體治療區(qū)創(chuàng)面愈合后汗管瘤瘤體消失，治療區(qū)皮膚基本恢復(fù)正常膚色和質(zhì)地，評(píng)為“優(yōu)”（89.38%）；有22個(gè)瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素減退，有17個(gè)瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素沉著，有2個(gè)瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)輕度的凹陷性瘢痕，共計(jì)評(píng)定為“良”有41 例（9.07%）患者；有2 個(gè)汗管瘤瘤體治療區(qū)病灶仍有汗管瘤瘤體殘留，有5個(gè)汗管瘤瘤體病灶治療區(qū)皮膚出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕，無1例病灶出現(xiàn)增生性瘢痕，共計(jì)評(píng)定為“差”有7例（1.55%）患者。

3 討論

汗管瘤又稱汗管囊瘤或汗管囊腫性腺瘤，可發(fā)生于任何年齡，多在青春期發(fā)生，以后隨著年齡的增長而顯著增多增大，到達(dá)一定大小就不再長大。半數(shù)以上的患者發(fā)生于20～30 歲，女性多于男性2 倍［2］，妊娠期、月經(jīng)前期、使用女性激素時(shí)皮疹可腫脹增大［2］。汗管瘤可發(fā)生在任何部位，但多發(fā)于眼眶周圍區(qū)域，特別是眼瞼，對(duì)稱分布，散在或聚集成片，偶有癢感，個(gè)別患者可發(fā)生于全身多個(gè)部位［7］。汗管瘤屬良性腫瘤，無惡變風(fēng)險(xiǎn)。損害為直徑2～4 mm 的堅(jiān)實(shí)丘疹，約針尖至綠豆大小，表面有蠟樣光澤。女性患者汗管瘤瘤體顏色常較淡，質(zhì)地中等硬度，而男性患者汗管瘤瘤體的質(zhì)地常較軟，數(shù)目為數(shù)個(gè)至百個(gè)以上，常常密集而不融合?？梢圆l(fā)粟丘疹和表皮囊腫。汗管瘤皮疹可以多年靜止無變化。當(dāng)過度勞累或免疫力低下時(shí)便可以增多增大。此外有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者在成年后皮損可以自行消退［8］。部分患者在炎熱環(huán)境中、大量出汗、長時(shí)間日曬時(shí)可有燒灼感、癢感，發(fā)生于外陰的汗管瘤表現(xiàn)更為明顯。汗管瘤的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，臨床上需要與扁平疣、毛發(fā)上皮瘤、粟丘疹等疾病相鑒別。扁平疣：是人類乳頭瘤病毒感染，多見于青少年，驟然出現(xiàn)，好發(fā)于面部、手背、前臂等暴露部位，約為粟粒至黃豆大小，皮膚色或淡褐色的扁平丘疹，表面光滑，質(zhì)硬，圓形、橢圓形或多角形，數(shù)目常較多，密集分布，偶可見因搔抓形成的串珠狀排列的損害。病程慢性，可以自行消失也可持續(xù)多年不愈，痊愈后一般不留瘢痕。毛發(fā)上皮瘤：分為單發(fā)和多發(fā)兩型。多發(fā)型為常染色體顯性遺傳，單發(fā)型無家族史。多發(fā)性毛發(fā)上皮瘤常于20歲之前發(fā)病，女性面部多見，正常膚色，約為針尖至黃豆大小的圓形或橢圓形透明堅(jiān)實(shí)的丘疹或結(jié)節(jié)，中央有凹陷，遺傳型常幼年發(fā)病，孤立型好發(fā)于老年人。腫瘤發(fā)生后數(shù)年內(nèi)逐漸長大，以后停止生長，亦無自覺癥狀。粟丘疹：是潴留性囊腫，起源于表皮或其附屬器?？砂l(fā)生于任何年齡、性別，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。多見于女性，原發(fā)性好發(fā)于眼瞼、頰部、額部，約為針尖至粟粒大小，白色或黃白色堅(jiān)實(shí)的丘疹，表面光滑，大小很少超過數(shù)毫米，擠之有白色米粒樣物流出，數(shù)目常較多，觸之堅(jiān)實(shí)，也無自覺癥狀。汗管瘤主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)來確診［2］。正常的小汗腺是一種結(jié)構(gòu)比較簡單的盲端管狀腺體，腺體部自我盤旋呈不規(guī)則球狀，位于真皮和皮下組織交界處。導(dǎo)管垂直或彎曲向上穿過真皮到達(dá)表皮下端再進(jìn)入表皮，在表皮內(nèi)呈螺旋狀上行，開口于皮膚表面。而汗管瘤是來源于小汗腺末端導(dǎo)管分化的錯(cuò)構(gòu)瘤［6］，其典型病理表現(xiàn)為嗜堿性上皮細(xì)胞索和囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管嵌于纖維性或透明硬化的間質(zhì)內(nèi)，真皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管的囊狀擴(kuò)張，管壁由兩層上皮細(xì)胞組成，內(nèi)層細(xì)胞呈空泡狀，囊腔內(nèi)有無定形物質(zhì)。汗管瘤瘤體位于真皮上部，可深達(dá)真皮中層［3-4］，真皮上部可見多數(shù)嗜堿性上皮細(xì)胞聚集成小團(tuán)塊，細(xì)胞可呈圓形、卵圓形，此點(diǎn)與其他汗腺腫瘤不同。最有特征性的表現(xiàn)是一端呈導(dǎo)管狀，另一端為實(shí)體條束狀，形如逗號(hào)或蝌蚪狀［2］。根據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損分布可將汗管瘤分為3 種類型：（1）眼瞼型。最為常見，多見于女性下眼瞼周圍皮膚，發(fā)育期或其后出現(xiàn)。（2）發(fā)疹型。多見于男性青少年，成批發(fā)生于軀干部、上臂屈側(cè)皮膚。（3）局限型。發(fā)生于外陰及陰蒂、陰莖，稱為生殖器汗管瘤，損害為粟粒大的扁平丘疹，正常膚色或淡褐色，有蠟樣光澤，質(zhì)地中等硬度，數(shù)目較多，散在分布或密集，不融合，無自覺癥狀，但發(fā)生在女陰者常有劇癢；發(fā)生于手指伸側(cè)面的稱為肢端汗管瘤。3 種臨床類型的汗管瘤組織大致相同。每一種類型的皮疹可以單獨(dú)存在或者兩三種皮疹并存。汗管瘤是增生能力弱的良性附屬器腫瘤。如診斷明確，除非患者要求治療，一般不需要治療。但發(fā)生于眼瞼周圍的汗管瘤，因影響美觀，患者往往積極主動(dòng)要求治療。汗管瘤治療的關(guān)鍵在于徹底清除病變瘤體組織，因?yàn)楹构芰銎p的病理改變?cè)谡嫫?，且皮損數(shù)目一般較多，治療時(shí)宜小心、仔細(xì)，以免產(chǎn)生瘢痕等毀容性并發(fā)癥。目前為止汗管瘤沒有有效的治療藥物，臨床上主要依賴于激光治療、電干燥法、液氮冷凍治療以及各種聯(lián)合治療等物理治療手段［9］，均存在遺留瘢痕等后遺癥，患者無法接受。激光治療可能是最好的選擇［10］，是徹底清除汗管瘤瘤體的理想治療方法。

CO2激光為肉眼看不見的遠(yuǎn)紅外線，波長為10 600 nm，利用激光的熱效應(yīng)，用原光束或聚集后對(duì)病變組織進(jìn)行燒灼或切割，組織對(duì)其吸收沒有選擇性［11］。紅外線可以被水分完全吸收，而皮膚織中含水分高達(dá)約70%以上，所以CO2激光束在組織中的傳導(dǎo)距離很短，僅約0.2 mm，其能量的97%均能被靶組織所吸收［11］。因而CO2激光對(duì)組織的破壞和切割能力可以精確地局限于照射部位，對(duì)臨近組織損傷卻很小，臨床應(yīng)用時(shí)可精確掌握治療的深度和范圍［11］。眼周皮膚菲薄疏松，治療的深度需要精準(zhǔn)地把握。汗管瘤瘤體的清除容易傷及周圍正常的皮膚組織，遺留永久性肉眼可見的凹陷性瘢痕，但如果清除汗管瘤瘤體周圍正常組織有限，激光術(shù)后遺留的凹陷性瘢痕可以在人類眼睛分辨率之內(nèi)，一樣可以達(dá)到美容的治療效果［5］。而超脈沖CO2激光波長仍為10 600 nm，以脈沖波形式輸出，脈寬窄，穿透組織的深度在20 μm 左右，可見超脈沖CO2激光比CO2激光更適合汗管瘤的燒灼治療。超脈沖CO2激光精準(zhǔn)祛除汗管瘤瘤體后留下缺損區(qū)，創(chuàng)面愈合的好壞決定治療的成敗，因此尋找一種激光術(shù)后能促進(jìn)組織再生并能減少瘢痕等并發(fā)癥的治療方法至關(guān)重要，否則達(dá)不到治療和美容的目的。曾穎等［12］提出了光電治療祛除病灶后立即保護(hù)創(chuàng)面的垂直面上的表皮皮膚不受損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。本研究在超脈沖CO2激光治療術(shù)后立即創(chuàng)面局部外涂感輕液體敷料，共觀察30例眼周汗管瘤患者452個(gè)汗管瘤瘤體，其中404個(gè)汗管瘤瘤體消失，治療區(qū)皮膚基本恢復(fù)正常的膚色和質(zhì)地，22個(gè)汗管瘤瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素減退，17個(gè)汗管瘤瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素沉著，僅有2個(gè)汗管瘤瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)輕度的凹陷性瘢痕，2個(gè)汗管瘤瘤體治療區(qū)病灶有殘留，5個(gè)汗管瘤瘤體治療區(qū)病灶出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕，無1例病灶出現(xiàn)增生性瘢痕。這些說明汗管瘤瘤體在超脈沖CO2激光治療術(shù)后應(yīng)用感輕液體敷料療效優(yōu)異。因?yàn)楦休p液體敷料既可以為傷口提供一個(gè)密閉濕潤的環(huán)境，還可以促進(jìn)壞死組織和纖維蛋白的溶解，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生成，加速肉芽組織的形成和創(chuàng)面上皮化，加速傷口的愈合。此外感輕液體敷料的主要成分奧替尼啶，能殺滅細(xì)菌、真菌、病毒，所以感輕液體敷料除了能減輕激光術(shù)后局部腫脹，加速創(chuàng)面的愈合，還能預(yù)防激光治療術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)的感染。本研究證明了感輕液體敷料用于激光治療術(shù)后療效明顯優(yōu)于現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的其他激光治療術(shù)后用的各種敷料。

綜上所述，超脈沖CO2激光精準(zhǔn)祛除汗管瘤的瘤體后及時(shí)使用感輕液體敷料外用，既能加速傷口愈合又能預(yù)防激光治療術(shù)后的繼發(fā)感染，皮膚恢復(fù)良好，治療效果達(dá)到患者滿意。