鮑詠詠，朱 艷，王慧霞

河南省腫瘤醫(yī)院·鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科，河南 鄭州 450008

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，疾病早期無明顯癥狀，隨著病情進展，常表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭溢血溢液、酒窩征及橘皮樣改變等，晚期會出現(xiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，嚴重威脅患者的生命健康［1-2］。乳腺癌患者最有效的治療是進行手術(shù)，改良根治性手術(shù)是比較經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式［3］，但因手術(shù)后身體缺陷，患者易出現(xiàn)一系列心理問題。病恥感是指患者因患病而產(chǎn)生的一種羞恥體驗，對患者的恢復和身心健康均造成一定影響［4］，故術(shù)后給予患者相應的護理干預尤為重要。敘事醫(yī)學不僅關注敘事技巧，還注重人文關懷，有利于建立良好的護患關系，提高患者信任度［5］。而敘事醫(yī)學模式下的共情護理要求護士站在患者的角度，可幫助患者進行情感疏泄，減輕心理痛苦［6］。本研究探討敘事醫(yī)學模式下的共情護理對乳腺癌改良根治術(shù)（MRM）患者病恥感及家庭支持的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月—2021 年4 月河南省腫瘤醫(yī)院收治的155例行MRM的患者作為研究對象，采用簡單隨機分組法分為對照組77例和觀察組78例。對照組患者年齡26～59歲，平均年齡（40.35±6.25）歲；文化程度為小學13 例，初中18例，高中27例，大學及以上19例。觀察組患者年齡25～60 歲，平均年齡（40.85±7.01）歲；文化程度為小學16例，初中15例，高中24例，大學及以上23例。納入標準：（1）符合乳腺癌相關診斷標準［7］，確診為乳腺癌，行MRM 治療。（2）患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書。（3）術(shù)后均接受輔助化療。排除標準：（1）伴重大精神疾病。（2）合并其他惡性腫瘤。（3）合并心功能不全。（4）有其他嚴重感染。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理干預。術(shù)后對患者心率、血壓等生命體征進行檢測；囑咐患者及家屬術(shù)后注意事項，叮囑按時服藥；給患者發(fā)放術(shù)后健康指導手冊，對乳腺癌相關知識進行宣傳講解，出院時囑咐患者及時返院進行放化療。

觀察組實施敘事醫(yī)學模式下的共情護理干預。（1）建立共情護理干預小組。小組成員包括護士長、主管護師、責任護士。由護士長對所有成員進行基于敘事醫(yī)學模式下的共情護理知識培訓，使其充分了解護理方法的概念、意義、目的、技巧和臨床應用等，培訓結(jié)束后進行考核，考核合格者方可參與培訓工作。（2）由主管護師對患者心理狀態(tài)進行評估。包括患者焦慮、抑郁、對疾病的恐懼、自卑和軀體化等方面，全面掌握患者的心理特點，制定有針對性的干預措施。（3）傾聽與交流。因患者術(shù)后擔心自我形象、夫妻感情和日常社交活動會受到影響，擔心乳腺癌會復發(fā)和轉(zhuǎn)移，主管護師應在患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)、麻醉清醒后與其進行交流，確?；颊吣芡耆潘缮硇?，全面敘述自身內(nèi)心感受，表達內(nèi)心想法；了解患者對疾病知識的知曉情況、對病情恢復存在的疑惑，并對患者的表達進行回應，使患者感受到關心、愛護與尊重。（4）交流探討。干預小組成員根據(jù)患者的敘述，探討其存在的問題，幫助患者分析問題并尋找解決問題的方法，消除患者的困惑，鼓勵患者改變現(xiàn)有的生活現(xiàn)狀，尋找更為合適的新的生活方式。（5）換位思考。醫(yī)護人員需站在患者角度進行換位思考，體驗患者承擔的壓力和經(jīng)歷的痛苦，叮囑患者家屬陪伴鼓勵患者，使患者感受到愛與關懷；通過敘事的方法向患者分享既往抗癌成功的案例，引導患者以樂觀的心態(tài)面對疾病，緩解不良情緒；在科室間舉行病友交流會，由治療效果良好、心態(tài)樂觀積極的患者講述他們抗癌的經(jīng)驗，以增加部分恢復效果不佳患者的治愈信心，增強敘事真實性。（6）心理干預。若患者出現(xiàn)不良情緒，醫(yī)護人員應對其進行及時疏導。通過轉(zhuǎn)移注意力、呼吸訓練法等方式緩解患者負性情緒。（7）出院指導?；颊叱鲈汉?個月進行隨訪，耐心傾聽患者在適應新的生活方式時遇到的困難，幫助患者尋找解決困難的方法，對于其健康行為的改變和實施進行肯定和鼓勵。（8）社交干預。在患者出院后2個月進行隨訪，患者在融入社會活動時會產(chǎn)生一定的擔憂和恐懼，傾聽患者所遇到的問題，鼓勵患者力所能及地多參與社會活動，實現(xiàn)自我價值，增強患者治療信心。兩組患者均持續(xù)護理干預3個月。

1.3 觀察指標

（1）病恥感評分。采用社會影響量表（SIS）［8］評估兩組患者干預前及干預3個月后的病恥感，SIS量表包括社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感和社會隔離4個維度共24個條目，采用1～4 分計分法，得分范圍為24～96 分，得分越高，表明患者病恥感越嚴重。（2）家庭支持評分。采用家庭親密度與適應量表（FACESⅡ-CV）［9］評估兩組患者家庭支持情況，F(xiàn)ACESⅡ-CV 量表包括親密度和適應度2 個維度共30 個條目，采用1～5 分計分法，1 分代表不是、2分代表偶爾、3 分代表有時、4 分代表經(jīng)常、5 分代表總是，評分越高，表示家庭支持越好。（3）應對方式。采用應對方式問卷（SCSQ）［10］評估兩組患者干預前及干預3個月后對疾病的應對方式。SCSQ 量表包含積極應對和消極應對2個維度共20個條目，采用0～3分4級計分法，0分代表不采用、1分代表偶爾采用、2分代表有時采用、3分代表經(jīng)常采用。（4）生存質(zhì)量。采用乳腺癌生存質(zhì)量量表（FACT-B）［11］評估兩組患者干預前及干預3個月后的生存質(zhì)量。FACT-B 量表包括生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注5個維度共36個條目，總分0～144分，得分越低，表示患者生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后SIS量表評分情況

干預后，觀察組SIS 量表各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后SIS量表評分情況（±s）分

表1 兩組患者干預前后SIS量表評分情況（±s）分

組別對照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值社會排斥干預前19.97±4.79 19.46±4.56 0.679 0.498干預后18.05±3.56 15.52±3.84 4.236＜0.001經(jīng)濟歧視干預前8.73±2.10 9.10±2.13 1.089 0.278干預后8.65±1.92 7.62±1.49 3.734＜0.001內(nèi)在羞恥感干預前11.31±3.75 11.28±3.64 0.051 0.960干預后10.86±3.15 9.12±2.67 3.711＜0.001社會隔離干預前18.85±5.10 19.41±4.76 0.707 0.481干預后17.95±3.52 15.71±3.71 3.855＜0.001

2.2 兩組患者FACESⅡ-CV量表評分情況

干預后，觀察組FACESⅡ-CV量表中實際親密度、實際適應性、理想適應性評分均高于對照組，理想親密度、不滿意程度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FACESⅡ-CV量表評分情況（±s）分

表2 兩組患者FACESⅡ-CV量表評分情況（±s）分

組別對照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值親密度適應度實際親密度54.33±8.21 58.96±10.59 3.039 0.003理想親密度69.56±6.12 66.96±5.96 2.680 0.008不滿意程度10.63±9.12 7.01±6.23 2.889 0.004實際適應性46.52±8.95 51.22±6.12 3.821＜0.001理想適應性55.12±5.95 58.22±4.35 3.706＜0.001不滿意程度9.81±6.95 7.33±5.12 2.532 0.012

2.3 兩組患者干預前后SCSQ量表評分情況

干預后，觀察組患者積極應對評分顯著高于對照組，消極應對評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后SCSQ量表評分情況（±s）分

表3 兩組患者干預前后SCSQ量表評分情況（±s）分

組別對照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值積極應對干預前18.97±2.49 18.56±2.56 1.011 0.314干預后21.99±3.12 26.57±3.33 8.834＜0.001消極應對干預前14.96±2.33 15.28±1.96 0.926 0.356干預后12.09±1.79 8.13±1.43 15.227＜0.001

2.4 兩組患者干預前后FACT-B量表評分情況

干預后，觀察組FACT-B量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后FACT-B量表評分情況（±s）分

表4 兩組患者干預前后FACT-B量表評分情況（±s）分

組別對照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值生理狀況干預前12.54±3.16 12.69±3.24 0.292 0.771干預后14.29±2.10 16.27±3.96 3.882＜0.001社會家庭狀況干預前15.52±3.10 15.47±3.22 0.098 0.922干預后18.23±2.36 20.39±2.51 5.518＜0.001情感狀況干預前10.71±2.19 11.06±2.30 0.970 0.333干預后12.38±2.43 15.94±2.21 9.544＜0.001功能狀況干預前11.63±1.37 11.42±1.03 1.080 0.282干預后17.58±2.52 18.64±2.33 2.720 0.008附加關注干預前18.82±2.16 18.44±1.50 1.274 0.205干預后20.36±2.76 22.91±2.66 5.857＜0.001

3 討論

敘事醫(yī)學模式下的共情護理是在敘事醫(yī)學、尊重、傾聽、共情的人文關懷基礎上，把心理學當中的敘事治療模式、理念和方法與臨床護理相結(jié)合而產(chǎn)生的新的心理護理模式和方法［12］。張颯樂等［13］研究發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學模式下的共情護理可幫助乳腺癌患者認識自身問題，降低術(shù)后病恥感。

本研究結(jié)果顯示，干預3 個月后，觀察組患者SIS 評分低于對照組，與張颯樂等［13］研究結(jié)果基本類似，說明敘事醫(yī)學模式下的共情護理可減輕MRM 患者病恥感。病恥感是影響患者康復過程中一個主要因素，是患者對自身的一種否定，進而產(chǎn)生一系列負面情緒［14］。敘事醫(yī)學模式下的共情護理通過患者言語或非言語動作了解患者疾病體驗、生活狀態(tài)和情緒狀態(tài)，結(jié)合敘事理念，與患者產(chǎn)生共情，理解并尊重患者，對減輕患者病恥感有重要意義。干預期間，責任護士與患者進行有效的溝通交流，引導患者敘述自身經(jīng)歷，有利于醫(yī)護人員掌握患者心路歷程，采取針對性的干預措施，并設身處地、換位思考，積極引導患者緩解消極情緒，克服自身心理障礙，有利于減輕患者病恥感［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者實際親密度、實際適應性、理想適應性等FACESⅡ-CV 量表評分均高于對照組，理想親密度、不滿意程度等FACESⅡ-CV評分均低于對照組，提示敘事醫(yī)學模式下的共情護理可提高患者家庭支持度。究其原因，可能是由于醫(yī)護人員通過與患者溝通，了解家庭中主要矛盾所在以及可以利用的資源，幫助患者制定解決問題的方案，叮囑患者家屬多陪伴鼓勵患者，使患者感受到愛與關懷，有利于提高患者家庭支持度。本研究中，干預后觀察組患者FACT-B評分和積極應對評分均高于對照組，消極應對方式評分低于對照組。說明敘事醫(yī)學模式下的共情護理可改變MRM 患者應對方式，提高患者生存質(zhì)量。分析其原因在于，護理人員主動與患者進行交流，在交流中發(fā)現(xiàn)患者所遇到的問題，并就問題引導患者尋找解決的辦法，對患者進行疏導，有利于幫助患者正視困難。通過與患者講述其他抗癌事跡來幫助患者重拾信心，積極引導患者對自身疾病的思考，使患者改變自身不良行為，幫助患者積極面對生活，主動適應當下生活，進而提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，敘事醫(yī)學模式下的共情護理干預，能夠緩解乳腺癌MRM 患者病恥感，改善家庭支持和應對方式，提升患者的生存質(zhì)量。