楊笑穎 陳寶軍 邱夏桑 汪佳佳 柯 干

柯干主任中醫(yī)師，浙江省名老中醫(yī)，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2019 年獲批成立柯干全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床與教學(xué)工作50 余載，對(duì)肝膽及脾胃疾病有較深研究，針對(duì)脾胃疾病，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方“雙花胃靈湯”，且運(yùn)用雙花胃靈湯加減治療脾虛氣滯型胃痛，療效顯著，現(xiàn)將柯老師運(yùn)用此方治療脾虛氣滯型胃痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 胃痛的病因病機(jī)

胃痛以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，也稱胃脘痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和功能性消化不良等見(jiàn)有胃脘部位疼痛者，皆屬中醫(yī)胃痛范疇[1]，主要由于外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃虛弱等導(dǎo)致胃氣郁滯或胃失所養(yǎng)，不通則痛、不榮則痛[2]?？吕蠋熣J(rèn)為該病病位在胃，與肝脾相關(guān)，各種原因?qū)е挛甘Ш徒?、胃失所養(yǎng)而產(chǎn)生疼痛，臨床上往往本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其中脾虛氣滯型在臨床最為多見(jiàn)，脾虛為本、氣滯為標(biāo)。由于現(xiàn)代社會(huì)工作和生活的壓力變大，憂思、焦慮、緊張等情緒易使臟腑氣機(jī)異常，從而影響脾胃運(yùn)化，又常有饑飽失常，飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，或先天稟賦不足、后天不養(yǎng)，致脾氣虛弱，運(yùn)化失司。脾胃不足，加之憂慮惱怒等，氣機(jī)郁滯，肝氣橫逆，克脾犯胃，是以脾虛氣滯，導(dǎo)致胃脘部疼痛。

2 脾虛氣滯型胃痛的辨治要點(diǎn)

柯老師認(rèn)為，脾虛氣滯型胃痛患者是以脾虛為主，而兼有氣滯，是為土虛而木賊，故往往既往就有脾胃不足之象或者久病導(dǎo)致脾胃虛弱表現(xiàn)如食少納呆或食后不易消化，或易腹瀉便溏，短氣懶言，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡或邊齒痕，脈細(xì)等，加之情緒波動(dòng)、壓力過(guò)大、長(zhǎng)期郁悶、飲食不調(diào)等引起氣滯，出現(xiàn)胃脘部疼痛，一般以隱痛為主，也有脹痛不明顯，矢氣后可舒、后又反復(fù)，或伴噯氣、反酸等，其疼痛性質(zhì)及程度與患者脾虛及氣滯程度有關(guān)，舌脈虛象是首要的，臨床需仔細(xì)辨證，四診合參，治以健脾益氣、疏肝理氣、和胃止痛，選用雙花胃靈湯加減。

3 雙花胃靈湯組方及方解

3.1 雙花胃靈湯組方 雙花胃靈湯由玫瑰花5～10 g，梅花5～10g，黨參10～30 g，炒白術(shù)10～20 g，炒白芍10～20 g，海螵蛸10～15 g，白及10～15 g，醋元胡索10～20 g，炙甘草3～6 g，共9 味中藥組成。

3.2 雙花胃靈湯方解 本方源自柯老師在浙江一帶經(jīng)驗(yàn)方胃靈湯的基礎(chǔ)上加用雙花而來(lái)，胃靈湯由黨參、白術(shù)、白芍、海螵蛸、白及、延胡索、炙甘草組成，亦功同1992 年《衛(wèi)生部中藥成方制劑》[3]第六冊(cè)收載的胃靈顆粒，具有健胃和中、制酸止痛的功效，柯老師在其基礎(chǔ)上加雙花（玫瑰花、梅花），用于治療脾虛氣滯型的脾胃疾病。解構(gòu)此方，方中第一組藥為雙花。玫瑰花甘溫，微苦，歸肝、脾經(jīng)，有行氣解郁，和血止痛之功效，藥理研究表明，玫瑰花具有保肝利膽、抗衰老、抗菌作用[4]。梅花微酸，平，歸肝、胃、肺經(jīng)，有疏肝和中，開(kāi)郁化痰之功效，藥理研究表明，梅花具有抗抑郁、抗氧化的作用[5]。雙花合用加強(qiáng)疏肝行氣解郁之功，且其理氣之力平和，疏肝理氣而無(wú)香燥之弊。第二組藥為黨參、白術(shù)，功在補(bǔ)虛，可視作四君子湯化裁而來(lái)。黨參甘、平，歸脾肺經(jīng)，可健脾和胃，補(bǔ)中益氣生津，滋生化之源以補(bǔ)其本；白術(shù)苦、甘、溫，歸脾胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，燥濕利水，培補(bǔ)脾土。兩者補(bǔ)脾益氣，培土生源。第三組藥為海螵蛸、白及、延胡索，海螵蛸可視作從制酸之烏貝散中借用而來(lái)，海螵蛸咸澀溫，歸脾腎經(jīng)，能收斂止痛，制酸斂瘡；白及苦甘澀，微寒，歸肝、胃、肺經(jīng)，能收斂止血、消腫生肌；兩者合用，有利于抑制胃酸和促進(jìn)黏膜潰瘍愈合；延胡索味辛、苦，歸肝、脾經(jīng)，可活血利氣止痛。第四組為白芍和甘草，可視作芍藥甘草湯而來(lái)，炒白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，可柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰；炙甘草補(bǔ)養(yǎng)脾胃，調(diào)和諸藥，兩者合用調(diào)和肝脾、緩急止痛。以上諸藥，共奏健脾益氣、疏肝理氣、和胃止痛之功效，符合胃痛脾虛氣滯的病機(jī)。

4 治療應(yīng)用體會(huì)

4.1 從肝論治 注重肝脾同治 從肝論治主要來(lái)源于肝的功能，肝主疏泄，起到條暢情志，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，促進(jìn)津液的輸布、脾胃的升降和膽汁的分泌排泄等作用；肝通而不滯，散而不郁，以血為體，以氣為用，通過(guò)主疏泄功能助五臟氣化。胃痛的證型及治法雖多，疏肝理氣、和胃止痛都是主要途徑。肝屬木，脾屬土，肝木可疏通脾土，防止?jié)裢聊郎?，肝的疏泄功能促進(jìn)脾的運(yùn)化和氣機(jī)運(yùn)行，肝藏血，脾統(tǒng)血，肝中之血離不開(kāi)脾的輸布，脾統(tǒng)血亦離不開(kāi)肝的疏泄，在氣血運(yùn)行及消化運(yùn)化上，肝脾皆共同協(xié)作。而五行相克，肝脾亦有相制，脾虛易木乘，肝旺亦乘土，肝脾在生理上相互依賴，病理上相互影響，脾虛氣滯型胃痛亦需肝脾同治。

4.2 疏補(bǔ)同用 補(bǔ)而不滯 行而不峻 雙花胃靈湯不僅益氣健脾，又可疏肝理氣，邊補(bǔ)邊疏，補(bǔ)氣的同時(shí)不宜氣滯，行氣的同時(shí)不易耗氣，且理氣力平。針對(duì)臨床上脾虛氣滯證胃痛患者，如何選擇理氣藥及用量至關(guān)重要，若選擇行氣之力過(guò)于峻猛的中藥，或可能容易走竄而加重胃痛，另一方面，舌脈虛象而胃脘部脹痛者，多屬虛氣留滯，補(bǔ)虛和行氣之力要根據(jù)癥狀平衡，不然容易反復(fù)，雙花胃靈湯中用黨參或太子參，或加用黃芪，補(bǔ)虛之力亦平和，加之適當(dāng)?shù)睦須?，使氣舒而不滯氣，故不易出現(xiàn)行氣過(guò)猛或者補(bǔ)虛過(guò)甚的情況，臨床運(yùn)用亦可根據(jù)癥狀進(jìn)行靈活加減。

4.3 組方精簡(jiǎn)靈活 善用花類藥物 柯老師認(rèn)為胃是氣機(jī)升降的樞紐，藥味過(guò)多，用量過(guò)重，則藥汁就多或濃，在胃里面停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不利于氣機(jī)升降，反而易致胃病難愈。尤其老年人因其臟腑組織結(jié)構(gòu)和生理功能有不同程度的減退，會(huì)影響中藥在體內(nèi)的吸收、分布和代謝，故用藥劑量或藥味不宜過(guò)大過(guò)多，又因本方深含多方之意，藥少力專，利于加減，雖此方以補(bǔ)虛為主，理氣為輔，但諸力平和，若虛甚則加強(qiáng)補(bǔ)虛，若氣滯甚則加強(qiáng)疏肝行氣，臨床上可根據(jù)癥狀活用方活加減。比如氣虛甚者，加黃芪助黨參補(bǔ)氣，且黃芪可起到托毒生肌之作用，可針對(duì)胃鏡顯示有潰瘍或糜爛；偏寒者，可加用高良姜或合用良附丸暖胃散寒；偏血虛者，加當(dāng)歸、川芎，以行氣血；有肝經(jīng)偏熱之象可合用左金丸瀉肝火；作酸或胃脘部燒灼者可換黨參為太子參，加用浙貝、陳皮與原方海螵蛸形成烏貝散，或加用煅牡蠣、煅瓦楞子等制酸；氣滯重者，加佛手花、厚樸花、枳殼等行氣；有噯氣者加用旋覆花降逆；兼有痰濕者，加茯苓或加二陳湯健脾祛濕化痰。

柯老師臨床中善用花類中藥，如玫瑰花、梅花、佛手花、厚樸花、旋覆花等，這些花類理氣平和輕柔，不辛燥不急竄，對(duì)于虛體氣滯者，花類藥質(zhì)地輕，不加重脾胃的負(fù)擔(dān)，且理氣而不耗傷津液，防劫傷胃陰。中醫(yī)有“諸花皆升”之說(shuō)，用雙花理氣，和而不猛，柔肝醒脾，是順肝喜條達(dá)之性，使郁氣向上而散，柔肝和胃而通，亦可助他藥養(yǎng)脾榮胃而通；佛手花微苦微溫，歸肝胃經(jīng)，疏肝理氣，開(kāi)郁和中，善治肝胃氣痛、納呆痞滿，可加強(qiáng)雙花理氣之效；厚樸花苦、微溫，歸脾胃經(jīng)，可理氣化濕，善治氣滯脹滿、濕邪困脾，若兼有脘腹痞滿、納呆等，可加用；旋覆花味苦辛咸性微溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，可開(kāi)結(jié)降氣，行水消痰，“諸花皆升，旋覆花獨(dú)降”，若反酸、噯氣者，可加旋覆花。

5 驗(yàn)案舉隅

案1 患者陳某，女，62 歲。反復(fù)胃脘部疼痛不適半年余，于2022 年1 月3 日初診?；颊甙肽暧嗲盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部隱痛，2021 年5 月16 日本院胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛；現(xiàn)飲食不慎后易胃脘部隱痛，無(wú)反酸燒心，無(wú)噯氣，肩背部疼痛，夜間手指麻木，胃納可，夜寐欠佳，大便偏稀，小便可。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛；中醫(yī)診斷：胃痛；中醫(yī)辨證：脾虛氣滯證。治法：健脾疏肝和胃；雙花胃靈湯加味：黨參、麩炒白術(shù)、玫瑰花、梅花各10 g，炙黃芪20 g，白及10 g，麩炒白芍15 g，海螵蛸、佛手、醋延胡索各10 g，炙甘草3 g。連服10劑，患者胃脘部疼痛較前緩解，偶覺(jué)胃脘部發(fā)冷，肩背部疼痛較前緩解，夜間手指麻木緩解，胃納可，夜寐可，二便可。繼續(xù)前方加高良姜3 g、醋香附10 g，連服14 劑，胃痛緩解。

按：患者老年女性，反復(fù)胃痛半年，飲食不慎易胃脘部隱痛，大便偏稀，結(jié)合舌脈，是為脾胃虛弱，飲食不慎則難以運(yùn)化，運(yùn)化失司，影響氣機(jī)，氣滯不通而痛，既往胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴有糜爛，予以雙花胃靈湯加黃芪、佛手，以雙花胃靈湯健脾疏肝、和胃止痛，加用黃芪助黨參補(bǔ)氣，亦可針對(duì)胃黏膜糜爛起到托毒生肌之效，加用佛手加強(qiáng)雙花理氣之效；二診時(shí)患者胃脘部疼痛較前緩解，但偶有胃脘部發(fā)冷，有偏寒之象，加用良附丸溫胃散寒。此案雖脾虛表現(xiàn)更為明顯，但與單純脾胃虛弱型胃痛仍有區(qū)別，是飲食不慎后易發(fā)，此屬脾胃虛弱，食后不易消化，影響氣機(jī)而導(dǎo)致的隱隱作痛，故健脾和胃之外仍需疏肝理氣，土得木而達(dá)，肝脾同治。

案2 患者許某，男，37 歲。反復(fù)胃脘部疼痛不適1年，于2022 年1 月24 日初診。患者1 年前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，反酸燒心，后反復(fù)發(fā)作，2021 年5 月9 日本院胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，食管胃黏膜異位；現(xiàn)癥見(jiàn)胃脘部疼痛脹滿，疼痛不劇，有反酸燒心，胃納可，夜寐尚可，大便易偏稀，小便正常。舌邊尖紅，苔白厚膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛；中醫(yī)辨證：脾虛氣滯，肝胃不和證；治法：健脾疏肝和胃；雙花胃靈湯加減：太子參、麩炒白術(shù)、玫瑰花、梅花、白及各10 g，海螵蛸15 g，浙貝母、茯苓、麩炒枳殼、佛手各10 g，炙甘草3 g。連服10 劑后患者反酸燒心較前緩解，仍偶有胃脘部脹痛不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。予以原方加炒白芍10 g，連服14 劑后癥狀緩解。

按：患者中年男性，反復(fù)胃痛1 年，初診癥見(jiàn)胃脘疼痛脹滿不劇，反酸燒心，大便偏稀，結(jié)合舌脈，是為日久脾虛失運(yùn)，土虛木乘，氣滯不通而痛；脾虛運(yùn)化水液失司，濕濁內(nèi)生，故大便易稀，舌苔白厚，脈細(xì)；肝郁氣滯，土虛木乘，肝氣犯胃上逆，故有反酸燒心，舌邊尖紅。予以雙花胃靈湯加減，以雙花胃靈湯健脾疏肝、理氣止痛，考慮患者有反酸燒心，故去味酸之白芍，加用浙貝與海螵蛸組成烏貝散加強(qiáng)制酸，茯苓健脾祛濕，枳殼、佛手加強(qiáng)疏肝理氣之效；二診時(shí)患者反酸燒心較前緩解，但仍偶有胃脘部脹痛不適，加炒白芍柔肝止痛。此案雖氣滯表現(xiàn)更明顯，然疼痛脹滿不劇，且病史1 年，脾胃亦漸弱，有脾虛濕蘊(yùn)的表現(xiàn)，故疏肝理氣的同時(shí)需健脾益氣，方中用太子參，太子參較黨參補(bǔ)益之力弱，且平而偏涼，屬清補(bǔ)，此案虛不甚，氣滯較為明顯，故用太子參。