張丹丹，牛世煜，周凌，張寧，張睿蘇

過敏性疾病又稱變應(yīng)性疾病，主要是由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，包括過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏和藥物過敏等[1]，其中過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎在五官科多見。過敏性結(jié)膜炎是最常見的眼表疾病之一，也是全球最常見的過敏性疾病之一[2]，主要是由IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和T 淋巴細胞介導(dǎo)的IV 型超敏反應(yīng)[3]，本病季節(jié)交替時好發(fā)，且易反復(fù)。過敏性鼻炎，又稱變應(yīng)性鼻炎，是指鼻腔粘膜接觸過敏原后，引起IgE 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、流清涕、噴嚏等［4-5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎的藥物主要包括抗組胺藥物、肥大細胞穩(wěn)定劑、抗組胺和穩(wěn)定肥大細胞雙效制劑、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等[6-7]。其特點是可迅速緩解眼癢、眼紅、鼻塞、噴嚏等不適癥狀，但此類方法存在作用時間短、副作用明顯、易復(fù)發(fā)及久用療效降低等問題，不宜長期應(yīng)用。因此，尋找簡、便、廉、效的治療方法是近年來探索的熱點。

麻黃連翹赤小豆湯由醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，首見于《傷寒論》[8]，在傷寒論中的病機特點為濕熱內(nèi)阻、風(fēng)寒外束，癥見身目發(fā)黃、小便色黃、發(fā)熱惡寒、無汗、身癢，舌紅、苔黃或膩，脈浮。研究[9]證實，該方具有抗過敏及抗變態(tài)反應(yīng)，抑制瘙癢反應(yīng)等藥理作用。周凌教授（以下簡稱“周老師”）從醫(yī)30余年，擅長運用中醫(yī)藥治療五官科常見病、多發(fā)病，尤其對過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、小兒腺樣體肥大、急慢性咽喉炎、小兒鼾癥等疾病的治療有獨到之處。周老師采用麻黃連翹赤小豆湯治療五官科過敏性疾病療效顯著。周老師為國家中醫(yī)藥管理局重點?？茙ь^人，黑龍江省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺。

1 五官科過敏性疾病的中醫(yī)認識

過敏性結(jié)膜炎屬中醫(yī)學(xué)“時復(fù)癥”“時復(fù)之病”“目癢癥”范疇。以眼睛奇癢，難以忍受，伴有分泌物、流淚、灼熱感為其顯著特征，季節(jié)性明顯，春、秋季及季節(jié)轉(zhuǎn)換時高發(fā)。時復(fù)癥最早見于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門上·目癢》[10]，其曰：“非若常時小癢之輕，乃如蟲行而癢不可忍也”，是對時復(fù)癥的臨床表現(xiàn)的描述?！皶r復(fù)之病”則由《眼科菁華錄·時復(fù)之病》[11]提出，其曰：“類似赤熱，不治自愈，及期而發(fā)，過期又愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”，書中記載的發(fā)病特征與時復(fù)目癢相似。

過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，以鼻流清涕、鼻癢、噴嚏時作為其顯著特征，“風(fēng)邪、寒邪”是常見病因，風(fēng)熱挾濕也可能引起本病。鼻鼽最早見于《素問·脈解篇》[12]，其曰：“……頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！焙笫泪t(yī)家對本病的論述也較多，對鼻鼽臨床表現(xiàn)，金代《劉河間醫(yī)學(xué)全書》[13]曰：“鼽者，鼻出清涕也”。對鼻鼽的病因，明代《證治要訣》[14]曰：“清涕者，腦冷肺寒所致”。

2 病因病機

周老師熟讀經(jīng)典、善用經(jīng)方，學(xué)驗俱豐，善從古籍中汲取古人智慧以傳承精華?！端貑枴ぬ庩柮髡摗穂12]曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”，認為眼、鼻居高位，易感受風(fēng)邪，風(fēng)邪客于瞼眥、鼻粘膜腠理，致瘙癢發(fā)作?！吨T病源候論·目病諸候》[15]曰：“睊目者，是風(fēng)氣客于瞼眥之間，與血氣津液相搏，使目眥癢而淚出，目眥恒濕”，認為風(fēng)邪為本病主要致病因素，風(fēng)盛則癢，故眼癢、鼻癢、流淚、流涕。《諸病源候論·鼻病諸候》[15]曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收，肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！?，認為肺氣不足致衛(wèi)外功能減低，則易感受外邪?！端貑枴ぴu熱病論篇》[12]曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭J為邪氣之所以入侵人體而發(fā)病，是因為正氣虛弱，無力抵抗。周老師總結(jié)過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎的病因病機特點，歸納為本病因外部環(huán)境、氣候、寒冷或感冒引起，肺主一身之表，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，護衛(wèi)肌表，抵御外邪。球結(jié)膜、鼻粘膜屬表，外邪襲表，肺氣不足，則衛(wèi)表不固，邪氣易乘虛而入，外邪引動內(nèi)濕，濕性重濁、粘膩，故本病易反復(fù)發(fā)作。

3 方藥分析

麻黃連翹赤小豆湯首見于《傷寒論》[8]，其曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆主之?！痹接陕辄S、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、生姜、桑白皮、炙甘草組成，方中麻黃，宣肺、祛風(fēng)、解表；杏仁，清肺宣肺；麻杏配伍辛溫發(fā)散，驅(qū)散表邪，又可開竅毛孔，使邪氣從孔竅宣泄而出；桑白皮擅走肌表清熱利濕；佐連翹清熱解毒，疏散風(fēng)熱之效；赤小豆利濕熱，通瘀滯；炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥；甘草、大棗配伍，顧護脾胃，蓋土厚御其水濕；生姜、大棗配伍，調(diào)和營衛(wèi)。全方主要針對表證不解兼濕熱內(nèi)蘊證而設(shè)，寒熱并用，內(nèi)外同調(diào)，使表里證分途而解。本方臨床常用于治療過敏性疾病。王波等[16]運用麻黃連翹赤小豆湯結(jié)合針灸治療變應(yīng)性鼻炎，證實麻黃連翹赤小豆湯結(jié)合針灸較單純西醫(yī)治療更有利于控制中、重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其作用機制可能通過調(diào)節(jié)輔助T 細胞因子，降低血清IgE 水平來實現(xiàn)的。左茹等[17]運用麻黃連翹赤小豆湯麻加減治療濕熱型支氣管哮喘急性發(fā)作，證實西醫(yī)聯(lián)合麻黃連翹赤小豆湯加減治療濕熱型支氣管哮喘急性發(fā)作較單純西醫(yī)治療具有更為顯著的療效，更有利于減輕中醫(yī)癥狀，改善肺功能，減輕炎癥反應(yīng)。陳學(xué)忠［18］運用麻黃連翹赤小豆湯治療邪氣在表，濕熱阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)的皮膚病，如過敏性皮炎、日光性皮炎等，認為“風(fēng)寒束表，濕熱內(nèi)蘊”是此類疾病共同病機，取其表里雙解之意，療效滿意。周老師認為，本方集解表、清熱、利濕于一劑，符合五官科過敏性疾病病機特點。

4 病案舉隅

4.1 病例1

張某，女，25 歲，主因“雙眼癢，伴干澀不適1 個月。”于2020年5月6日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼奇癢難忍，伴干澀來診，診斷為“過敏性結(jié)膜炎”，予富馬酸依美斯汀滴眼液點眼，可以暫時緩解癥狀，停藥后復(fù)發(fā)。1 d前，患者因眼癢過度揉眼后出現(xiàn)白睛腫脹，形似魚泡，遂來診。既往體健。眼科檢查：雙眼瞼腫脹，雙瞼結(jié)膜充血、見數(shù)個扁平顆粒，球結(jié)膜充血、水腫?？滔掳Y：雙眼癢、白睛紅赤，口干、口苦、口臭，大便粘滯（每日1行）、小便黃，寐差、多夢，喜食冷飲，舌紅、黃膩苔，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼過敏性結(jié)膜炎；中醫(yī)診斷：雙眼時復(fù)目癢（濕熱夾風(fēng)證）。治以清熱除濕、疏風(fēng)止癢為主，方選麻黃連翹赤小豆湯加減處方如下：麻黃15 g、生姜6 g、赤小豆10 g、連翹10 g、蒼術(shù)10 g、白芷10 g、柴胡8 g、黃芩10 g、蟬蛻10 g、苦參10 g、蓮子心10 g、升麻10 g。顆粒劑，6 劑，每日1 劑，早晚沖服。

二診（2019 年5 月13 日）：患者眼癢明顯減輕、白睛紅赤消退，無眼瞼腫脹，口干口苦等癥狀消失，大便正常、小便微黃、睡眠改善。守方同前，4 劑，服法同前。

三診（2019 年5 月18 日）：患者自述眼癢消失，無其他癥狀，睡眠、飲食、二便正常。原方繼服4 劑以鞏固療效。

按語：患者發(fā)病時為春季，春季氣溫回升，人體經(jīng)冬季寒冷后毛孔張開，易被濕氣侵入。又因春之季為風(fēng)之主令，此時為陽氣漸生，萬物復(fù)蘇，水濕之氣升騰。該患素體濕熱郁結(jié)，兼受風(fēng)邪，懸浮于空氣中的花粉、塵埃等，借風(fēng)而散落于人體官竅，進而誘發(fā)過敏。風(fēng)邪郁滯瞼膚肌湊則眼癢，白睛紅赤，舌脈為濕盛夾風(fēng)之癥候。周老師認為，本病治療上應(yīng)表里兼顧，抗邪于源頭，故采用麻黃、連翹、蟬蛻，疏散風(fēng)熱、止癢，將邪氣從表而解。蒼術(shù)、白芷、升麻健脾燥濕、以恢復(fù)脾胃運化升清之力。赤小豆利濕熱、通郁滯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[12]曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故用黃芩、蓮子心清心火，平肝火，以到達止癢清熱的功效。佐以柴胡，升舉陽氣而外散熱邪，同時該藥可引藥入肝經(jīng)，達清肝之效。使以生姜一可助發(fā)散之藥驅(qū)邪，二可制衡方中苦寒之藥傷及中焦之氣。

4.2 病例2

王某，女，32 歲，主因“鼻塞、鼻癢、噴嚏頻作、流清涕10 d”于2020 年4 月15 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。本患者過敏性鼻炎病史4 年，每遇季節(jié)交替時發(fā)作，噴嚏連連，晨起明顯。曾口服氯雷他定片（每日1次，每次10 mg）進行脫敏治療，服藥后癥狀可以暫時緩解，停藥后復(fù)發(fā)。檢查：鼻內(nèi)粘膜腫脹、色蒼白?？滔掳Y：鼻塞，鼻癢，流清涕，眼癢，納差、眠可，小便正常，大便粘而不爽，舌紅、苔黃膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（濕熱夾風(fēng)證）。治以解表散邪、清熱利濕為法，方選麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃15 g、生姜15 g、桑白皮10 g、苦杏仁10 g、赤小豆10 g、連翹10 g、炒白術(shù)10 g、蟬蛻10 g、防風(fēng)6 g、白芷6 g、蒼耳子6 g、辛夷6 g。顆粒劑，6劑，每日1劑，早晚沖服。

二診（2019 年4 月18 日）：患者晨起噴嚏、鼻癢、眼癢明顯緩解，鼻粘膜腫脹明顯減輕。前方繼服4 劑，服法同前。

三診（2019 年4 月21 日）：患者自覺鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕癥狀消失，表證已解。治以健脾利濕，調(diào)理體質(zhì)，防其復(fù)發(fā)。改用參苓白術(shù)散加減：黨參15 g、茯苓20 g、桑白皮15 g、白扁豆10 g、陳皮10 g、白芍10 g、炒白術(shù)10 g、砂仁10 g、薏苡仁6 g、桔梗6 g、炙甘草6 g。顆粒劑，6劑，每日1劑，早晚沖服。

按語：患者病史較長，平素納差、大便溏而不爽，乃素體脾虛。冬春交際，本為脾助肝陽，升發(fā)陽氣之時，陽氣可上歸于肺、外散則固表。脾虛則升發(fā)無力，上則肺常不足，外則衛(wèi)氣不固。今肺經(jīng)伏熱，感受外邪，上犯鼻竅，肺失宣肅則鼻竅不通，癥見鼻塞、鼻癢、噴嚏；肺脾兩虛，氣不攝津，津液外溢，則流涕；辨舌脈為濕盛夾風(fēng)之癥候。周老師審證求因，選用經(jīng)方麻黃連翹赤小豆湯加減治療。麻黃、連翹、蟬蛻，疏散風(fēng)熱、止癢，將邪氣從表而解。桑白皮、苦杏仁，清肺宣肺，通利鼻竅。蒼耳子、辛夷散風(fēng)寒、通鼻竅、祛風(fēng)止癢。赤小豆、白芷清熱利濕消腫。白術(shù)健脾益氣，以實便；防風(fēng)走表祛風(fēng)邪，以風(fēng)藥勝濕，全方共奏宣肺解表，清熱祛濕，通竅止癢之功。

5 小結(jié)

現(xiàn)代藥理研究[19]表明，麻黃連翹赤小豆湯可以抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺釋放，具有抗過敏、抑制變態(tài)反應(yīng)、止癢等藥理作用[20]。其分子機制為通過絲裂原活化蛋白激酶/核因子κB 信號通路，下調(diào)白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等炎性因子表達，從而起到抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[21]。周老師應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯謹守病因病機，認為風(fēng)勝則癢、熱盛則赤、濕勝則纏綿難愈，本方疏風(fēng)、清熱、祛濕兼顧，符合五官科過敏性疾病特點。麻黃連翹赤小豆湯雖在傷寒論中治療濕熱發(fā)黃，但根據(jù)其病機特點，以方測證，臨床不應(yīng)拘泥于身目發(fā)黃，還要考慮發(fā)熱惡寒無汗、身癢等表證，靈活應(yīng)用此方，做到“觀其脈癥、知犯何逆，隨證治之”，方可將經(jīng)典方劑在臨床廣為應(yīng)用。