外界膜及橢圓體帶完整性與視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫視力預(yù)后的相關(guān)性

茹月 師燕蕓 孔帆

作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001；2山西省眼科醫(yī)院眼底病科，太原 030002

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變后導(dǎo)致視力喪失的第二大視網(wǎng)膜血管疾病[1]。RVO引發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）和（或）血-視網(wǎng)膜屏障（Bloodretinal barrier，BRB）功能受損，血管通透性增加、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial cell growth factor，VEGF）及炎癥因子濃度的上調(diào)，使視網(wǎng)膜變厚，累及黃斑時，可導(dǎo)致黃斑水腫（Macular edema，ME）[2]。ME是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）及視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（Branch retinal vein occlusion，BRVO）威脅視力的主要原因[3]。

頻域光學(xué)相干斷層掃描（Spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT）技術(shù)快速發(fā)展使得我們可以對視網(wǎng)膜外界膜（External limiting membrane，ELM）、橢圓體帶（Ellipsoid zone，EZ）和RPE等細微結(jié)構(gòu)進行定性和定量分析，光感受器細胞為視網(wǎng)膜內(nèi)第一級神經(jīng)元，良好的視力有賴于其完整的結(jié)構(gòu)和良好的功能狀態(tài)。許多研究已報道光感受器狀態(tài)可作為視網(wǎng)膜血管疾病相關(guān)ME的視力預(yù)后的參數(shù)[4-9]。一般認(rèn)為EZ和ELM為光感受器完整性的標(biāo)志。因此本研究借助視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫（Macular edema secondary to retinal vein occlusion，RVO-ME）患者治療前后的SD-OCT圖像，探討ELM、EZ完整性及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（Central macular thickness，CMT）與治療后視力改善值的相關(guān)關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床檢查、眼底彩照、眼底熒光素鈉血管造影（FFA）與SD-OCT檢查，確診為RVO-ME初發(fā)患者；②CMT>250 μm；③既往無其他眼??；④未曾接受視網(wǎng)膜激光光凝及玻璃體腔注藥等手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①由糖尿病視網(wǎng)膜病變、其他血管阻塞性疾病、濕性老年性黃斑變性等眼病引起的ME；②有明顯影響視力及干擾OCT成像的白內(nèi)障；③有心腦血管意外者；④有青光眼病史或房角狹窄等高危因素者。

隨機選取2019年1月至2022年1月就診于山西省眼科醫(yī)院的RVO-ME初發(fā)患者30例（30眼）。所有患者均連續(xù)3個月進行抗VEGF治療。本研究遵循赫爾辛基宣言，并已通過山西省眼科醫(yī)院倫理審查（批號：SXYYLL20180623）。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

使用德國海德堡公司的Spectralis OCT。該OCT為Volume掃描模式，掃描參數(shù)：激發(fā)波長870 nm，強度為100%；掃描速度40000 A-Scans/s，掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率6 μm，圖像像素1536×1536。每眼檢查3次，對經(jīng)過黃斑中心凹的水平+垂直掃描線均進行分析。若在OCT上出現(xiàn)高反射信號遮蔽（如出血點）及眼底彩照有對應(yīng)的高反射（如脂質(zhì)滲出）影響測量則排除在外。用OCT自帶的卡尺對CMT、經(jīng)黃斑中心凹500 μm半徑以內(nèi)的ELM、EZ缺損長度進行測量，3次測量的平均值作為結(jié)果，其中CMT為黃斑中心凹色素上皮層至內(nèi)界膜的高度。EZ為視網(wǎng)膜色素上皮層上第2 條強反射層；ELM為EZ內(nèi)的強反射帶，反射帶較EZ稍弱，見圖1。

圖1.BRVO-ME患者右眼SD-OCT檢查圖患者，女，64 歲。A：初診時SD-OCT圖像示CMT 630 μm、ELM(±)、EZ(±)；B：抗VEGF治療3次后SD-OCT圖像示CMT168 μm、ELM(+)、EZ(+)Figure 1.SD-OCT examination of the right eye of a patient with BRVO-MEPatient,female,64 years old.A: SD-OCT images at initial diagnosis showed CMT 630 μm,ELM (±),EZ(±).B: SD-OCT images after three treatments with anti VEGF showed CMT168 μm,ELM(+),EZ(+).BRVO-ME,macular edema secondary to branch retinal vein occlusion;SD-OCT,spectral-domain optical coherence tomography;CMT,central macular thickness;ELM,external limiting membrane;EZ,ellipsoid zone;+,completely continuous;±,discontinuous.

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療前后均進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡以及SD-OCT等檢查。分別記錄患者初次就診及治療后1周的最佳矯正視力（BCVA）（采用國際標(biāo)準(zhǔn)Snellen視力表，結(jié)果換算為LogMAR）、眼壓、CMT、ELM及EZ帶缺損長度、不良反應(yīng)等。將黃斑中心凹500 μm半徑范圍內(nèi)的ELM高反射條帶根據(jù)連續(xù)性分為3個等級：完全連續(xù)為完整ELM（+），連續(xù)性中斷為ELM（±），完全不可見為ELM（-）。EZ評估方法與ELM一致[10]。每項結(jié)果由2 名經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師在不知道視力的情況下進行評估，當(dāng)結(jié)果有異議時，由第3位主任醫(yī)師進行最終評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

系列病例研究。使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布，采用表示±s，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示。采用Spearman相關(guān)性分析初始CMT、ELM及EZ缺損長度與視力改善值（治療后視力減去基線視力的差值），初始BCVA與治療后BCVA的相關(guān)性以及治療后CMT、ELM及EZ缺損長度與治療后BCVA的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

納入的30 例患者的年齡為47～75（59.5±8.0）歲；其中男11 例（37%），女19 例（63%）；CRVO 15 眼（50%），BRVO 15 眼（50%）；12 眼（40%）為右眼發(fā)病，18 眼（60%）為左眼發(fā)??；初始BCVA（LogMAR）為0.30～2.56（1.02±0.55）；初始眼壓為13～21（15.5±3.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；初始CMT為253～1443（753±280）μm；初始ELM缺損長度為0～1000（769±302）μm；初始EZ缺損長度為0～1000（803±243）μm。

2.2 治療前ELM、EZ缺損長度及CMT與視力預(yù)后的相關(guān)性

治療后視力改善值與初始CMT（r=-0.67，P<0.001）、初始ELM缺損長度（r=-0.82，P<0.001）、初始EZ缺損長度（r=-0.79，P<0.001）均呈負(fù)相關(guān)，而與發(fā)病年齡（r=-0.18，P=0.540）無相關(guān)性。初始BCVA與治療后BCVA呈正相關(guān)（r=0.67，P<0.001）。各相關(guān)性散點圖見圖2。

圖2.治療前ELM、EZ缺損長度及CMT與視力預(yù)后的相關(guān)性散點圖A：治療前CMT與治療后視力改善值的相關(guān)性散點圖；B：治療前ELM缺損長度與治療后視力改善值的相關(guān)性散點圖；C：治療前EZ缺損長度與治療后視力改善值的相關(guān)性散點圖；D：治療前BCVA與治療后BCVA的相關(guān)性散點圖Figure 2.Scatter plots of the correlation between pretreatment CMT,ELM and EZ defect lengths and visual prognosisA: Scatter plot of correlation between pretreatment CMT and values of visual acuity improvement after treatment;B: Scatter plot of the correlation between the length of the ELM disrupted before treatment and the value of visual acuity improvement after treatment;C: Scatter plot of the correlation between the length of the EZ disrupted before treatment and the value of visual acuity improvement after treatment;D: Scatter plot of correlation between pretreatment BCVA and posttreatment BCVA.CMT,central macular thickness;ELM,external limiting membrane;EZ,ellipsoid zone.

2.3 治療后CMT以及ELM、EZ缺損長度與治療后BCVA的相關(guān)性

治療后BCVA與治療后CMT（r=0.38，P=0.040）、ELM缺損長度（r=0.54，P=0.002）、EZ缺損長度（r=0.39，P=0.030）均呈正相關(guān)。相關(guān)性散點圖見圖3。

圖3.治療后CMT及ELM、EZ缺損長度與治療后BCVA的相關(guān)性散點圖A：治療后CMT與治療后BCVA的相關(guān)性散點圖；B：治療后ELM缺損長度與治療后BCVA的相關(guān)性散點圖；C：治療后EZ缺損長度與治療后BCVA的相關(guān)性散點圖Figure 3.Scatter plots of correlation between CMT,ELM and EZ defect length and BCVA after treatmentA: Scatter plot of the correlation between post-treatment CMT and posttreatment BCVA;B: Scatter plot of correlation between the length of the ELM disrupted after treatment and post-treatment BCVA;C: Scatter plot of correlation between the length of the EZ disrupted after treatment and posttreatment BCVA.CMT,central macular thickness;ELM,external limiting membrane;EZ,ellipsoid zone.

3 討論

一般認(rèn)為繼發(fā)于RVO的黃斑水腫消退后，視網(wǎng)膜中心凹厚度的降低可引起視力的改善。然而，一些研究表明，部分患者盡管黃斑水腫完全消退，但視力改善仍有限[11-12]。因此，黃斑水腫不是引起RVO-ME患者視力喪失的唯一因素，而光感受器的狀態(tài)可能可以預(yù)測視力預(yù)后。Iijima[13]提出了導(dǎo)致RVO相關(guān)的黃斑水腫視力喪失的3種機制：①視網(wǎng)膜中心凹中光感受器細胞的損傷（光感受器內(nèi)外節(jié)段的損傷），此損傷導(dǎo)致的視力喪失可能是不可逆的；②視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)元的損傷，即視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，導(dǎo)致內(nèi)核層（Inner nuclear layer，INL）或神經(jīng)節(jié)細胞層（Ganglion cell layer，GCL）的神經(jīng)元受損，此損傷導(dǎo)致的視力喪失絕對不可逆；③黃斑水腫本身會引起視網(wǎng)膜腫脹的直接影響，如光散射導(dǎo)致視網(wǎng)膜中心凹的光感受器接收的光量減少；從光感受器到視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo)受損，此損傷導(dǎo)致的視力喪失可逆。前2 種機制可能導(dǎo)致ME消退后持續(xù)視力喪失。SD-OCT可以清晰顯示光感受器和視網(wǎng)膜外層的細微結(jié)構(gòu)變化，為臨床醫(yī)師評估光感受器完整性提供了良好的工具。在本研究中，我們使用SD-OCT圖像，評估CMT及ELM和EZ的狀態(tài)，并測量被破壞的EZ和ELM的長度。

本研究表明，治療后視力改善值與初始CMT、初始ELM缺損長度、初始EZ缺損長度均呈負(fù)相關(guān)，而與發(fā)病年齡無相關(guān)性。初始BCVA與治療后BCVA呈正相關(guān)，治療后CMT、ELM及EZ缺損長度均與治療后BCVA呈正相關(guān)，且ELM、EZ與治療后BCVA的相關(guān)性高于CMT。提示ELM和EZ是判斷RVO-ME患者視力預(yù)后的重要指標(biāo)。

在電子顯微鏡下可以觀察到，ELM是由光感受器細胞內(nèi)節(jié)起始端胞膜與Muller細胞基底膜之間橋粒樣連接形成的帶孔膜樣結(jié)構(gòu)。雖然不是真正的膜，但其充當(dāng)了屏障的作用，可以保證光感受器細胞的完整性。幾項研究均闡明ELM對于視覺功能有重要的作用，如其可充當(dāng)生物大分子的屏障作用[10,14]，且Muller細胞不僅在調(diào)節(jié)神經(jīng)元的代謝和與感光細胞相互影響方面起重要作用，同時對視網(wǎng)膜的功能也至關(guān)重要[15]。此外，Muller細胞作為天然光纖，在將光導(dǎo)向光感受器的過程中可以最大限度減少視網(wǎng)膜內(nèi)光的散射[16]。ELM破壞后可引起脂質(zhì)和蛋白質(zhì)向外層視網(wǎng)膜滲出，引起視網(wǎng)膜水腫[10]，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜中心凹的光感受器接收的光量減少[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后視力改善值與初始ELM缺損長度呈負(fù)相關(guān)，這表明ELM的完整性可作為RVO-ME患者視力預(yù)后的良好指標(biāo)。

EZ 為光感受器視錐細胞內(nèi)節(jié)，在OCT 圖像上對應(yīng)于視網(wǎng)膜色素上皮層第2 條強反射層。Maheshwary等[5]研究證明，EZ帶中斷的百分比是DME患者視力的重要預(yù)測指標(biāo)。之前的研究表明，缺失的EZ的橫向長度與視力損害有關(guān)[17]。本研究也表明EZ缺失的長度與RVO-ME患者的預(yù)后視力相關(guān)。

黃斑水腫引起的視網(wǎng)膜腫脹可造成光散射，進而導(dǎo)致傳輸?shù)焦飧惺芷鞯墓饬繙p少[18]，還可能引起從光感受器到視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo)受損。玻璃體內(nèi)抗VEGF[19]或皮質(zhì)類固醇治療可減輕視網(wǎng)膜腫脹，盡管RVO急性期黃斑水腫導(dǎo)致的視力損傷在臨床上可逆，但延遲治療有時會限制視力的改善[20]。RVO引起的持續(xù)性黃斑水腫可導(dǎo)致血管性改變（包括微動脈瘤和毛細血管滲漏）[21]，這可能也是部分RVO-ME患者雖然水腫消退但視力仍未得到提高的原因。

本研究為回顧性研究，由于納入的患者之間具有差異性，部分相關(guān)因素可能被忽略，且由于時間的限制且部分患者存在失訪情況，故納入的病例數(shù)較少，以后需進一步擴大樣本量以驗證研究結(jié)果。在本研究中我們只考慮了黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)光感受器的狀態(tài)，并未評估更廣泛的視網(wǎng)膜區(qū)域光感受器的狀態(tài)。盡管本研究具有上述不足之處，但仍可以說明ELM及EZ的完整性與RVO-ME患者的預(yù)后視力密切相關(guān)，因此我們在監(jiān)測RVO-ME的進展或評估各種治療對其影響時，不僅要研究視網(wǎng)膜厚度，還要借助SD-OCT研究視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的完整性，包括ELM及EZ。此外，光感受器損傷的具體機制以及采用何種治療方式可以更有效地修復(fù)受損的光感受器層仍需大樣本量的前瞻性研究來進一步驗證。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明茹月：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。師燕蕓：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。孔帆：參與收集數(shù)據(jù)，實施研究