任雅鑫　唐艷　郝晶　劉雨威　楊潔

【摘要】? 目的? 探討老年2型糖尿病共病患者糖尿病痛苦與自我管理的關(guān)系以及健康認知評價對其的中介效應(yīng)。方法? 分層隨機整群抽取河北省唐山市3個區(qū)縣314名老年2型糖尿病共病患者為調(diào)查對象，采用一般情況調(diào)查表、疾病累積評分量表、糖尿病痛苦量表、健康相關(guān)認知評價量表、糖尿病自我管理行為量表進行調(diào)查。使用Amos分析四者關(guān)系，Bootstrap行中介作用檢驗。結(jié)果? ①共病系數(shù)、自我管理、健康認知評價、糖尿病痛苦得分分別為12.62±0.48、43.99±0.88、-9.52±0.80、45.80±0.89。②糖尿病痛苦能直接影響自我管理（β=-0.530），也能通過健康認知評價（β=-0.281）的中介效應(yīng)間接影響自我管理；中介效應(yīng)占總效應(yīng)29.6%。③共病系數(shù)能正向預(yù)測糖尿病痛苦；負向預(yù)測健康認知評價。結(jié)論? 健康認知評價在老年2型糖尿病共病患者痛苦與自我管理間起部分中介作用。共病系數(shù)高的患者，更容易發(fā)生糖尿病痛苦和產(chǎn)生負向的健康認知評價。

【關(guān)鍵詞】? 2型糖尿??；共?。煌纯?；健康認知評價；自我管理

中圖分類號? R749.92? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）07--04

Effect of health cognitive assessment on diabetes distress and self-management in elderly patients with type 2 diabetes mellitus? Ren Yaxin，Tang Yan，Hao Jing，Liu Yuwei，Yang Jie. College of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

【Abstract】? Objective? To explore the relationship between diabetes pain and self-management in elderly patients with type 2 diabetes and the mediating role of health cognition evaluation. Methods? A total of 314 elderly patients with type 2 diabetes were selected from 3 districts and counties of Tangshan City， Hebei Province， and stratified random sampling was conducted. It analyzes the four-way relationship with Amos and verifies the intermediary of leading bank. Results? ① The comorbidity coefficient， self-management， cognitive health evaluation and pain score of diabetes patients were 12.62 ± 0.48， 43.99 ± 0.88， - 9.52 ± 0.80 and 45.80 ± 0.89 respectively.②Diabetes anxiety had a direct impact on self-management （β=-0.530）， and indirectly affected self-management through the intermediary of cognitive health evaluation （β=-0.281）; The intermediary effect accounted for 29.6% of the total effect.③Comorbidity coefficient had a positive predictive effect on diabetes pain， Negative predictive health cognitive assessment. Conclusion? Cognitive health assessment plays a mediating role between the pain and self-management of elderly patients with type 2 diabetes. Patients with high comorbidity coefficient are more likely to develop diabetes and produce negative cognitive health assessment.

【Key words】? ?Type 2 diabetes mellitus; Comorbidities; Pain; Health cognitive evaluation; Self management

2020年我國老年人口占總?cè)丝诘?8.7%，約30.0%的老年人患糖尿病[1]。2型糖尿病老年患者異質(zhì)性大，年齡大、病程長、身體基礎(chǔ)健康狀態(tài)差、各臟器和系統(tǒng)功能低等特點均易導致并發(fā)癥與合并癥的出現(xiàn)，對患者經(jīng)濟狀況及醫(yī)療支持、治療意愿、預(yù)期壽命等都有很大影響[2-5]。因此，除控制血糖的治療外，降低共病導致的傷殘率和早亡率，改善晚年生活質(zhì)量，延長預(yù)期壽命也是治療的基本目的[6]。然而患者因長期處于疾病狀態(tài)、病情多變、醫(yī)囑要求復雜且難以堅持[7]，使其容易產(chǎn)生嚴重心理負擔，增加疾病痛苦[8]。

糖尿病痛苦定義為糖尿病患者因?qū)ρ强刂啤F(xiàn)有其他疾病、并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展和治療途徑等的擔憂所產(chǎn)生的負面情緒負擔，包括憤怒、恐懼、內(nèi)疚、挫折和羞恥等[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病痛苦會減弱患者血糖監(jiān)測、遵醫(yī)用藥、運動、飲食等自我管理行為[11]。另一研究發(fā)現(xiàn)，個體在針對壓力或應(yīng)激時選擇不同應(yīng)對行為的重要依據(jù)是評估該事件對自身的影響及影響方式[12]。因此，通過研究認知評價、糖尿病痛苦與自我管理的相關(guān)性，以及認知評價的中介作用，有利于為制定老年2型糖尿病共病患者有針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1? 調(diào)查對象

2021年8月至2022年3月，在河北省唐山市17個下轄區(qū)縣中采取隨機數(shù)字表法抽取到路南區(qū)、路北區(qū)、灤南縣3個區(qū)縣，在被抽到的區(qū)縣中分別采用隨機數(shù)字表抽取到路南區(qū)的1個小區(qū)，路北區(qū)的1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和灤南縣的1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，依據(jù)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案，整群調(diào)取老年2型糖尿病共病患者為調(diào)查對象。納入標準：①符合WHO診斷標準，被正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)確診為2型糖尿病[13]；②年齡≥60周歲；③根據(jù)2017版中國2型糖尿病防治指南[14]，診斷為糖尿病且同時患有1種或1種以上的其他慢性病的患者；④神志清楚、生活自理、溝通順暢；⑤自愿配合問卷調(diào)查。排除標準：①有嚴重危及生命的臟器功能不全或惡性腫瘤疾患；②近期發(fā)生其他應(yīng)激事件。

1.2? 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般情況調(diào)查：內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住及經(jīng)濟情況、保險、患病、用藥情況、基本負擔等。

（2）糖尿病相關(guān)痛苦量表：由William H. Polonsky等研制，楊青等[15]漢化，用于評估糖尿病相關(guān)心理痛苦，17個條目組成，共4個維度。采用Likert 6級計分法，總分17～102分，分數(shù)越高，痛苦狀況越嚴重。<2.0為無或輕度痛苦，2.0～3.0為中等痛苦，>3.0為嚴重痛苦。Cronbach's α為0.93。

（3）糖尿病自我管理行為量表：由Toobert研發(fā)，華麗[16]等漢化，評價糖尿病患者在過去1周內(nèi)的自我管理水平。共5個維度，12個條目。單項條目分值0～7，總分0～84?！?4分為低水平，45～65分為中等水平，66～77分為高水平。量表Cronbach's α介于0.62～0.92。

（4）健康相關(guān)認知行為量表：由Therasa和Kessler編制[17]，評估面對應(yīng)激時，個體認為此次與健康相關(guān)的潛在壓力事件的意義。研究選用23個初級評價條目，共4個維度，量表Cronbach's α介于0.72～0.88。

（5）疾病累積評分量表：由Linn等開發(fā)，Salvi等修訂。評分越高表示共病的狀態(tài)越嚴重[18]。分類包括：心臟系統(tǒng)、高血壓、血液系統(tǒng)等14個系統(tǒng)的情況。采用Likert 5級計分法記為0～4分。當多種疾病在同一系統(tǒng)中時，需按照其中最嚴重的一項計分。各條目得分累加，總分0～56分。

1.3? 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法。系統(tǒng)培訓調(diào)查員，調(diào)查前向患者解釋目的并獲得同意，使用統(tǒng)一指導語介紹研究目的和問卷內(nèi)容要求。問卷當場檢查回收。根據(jù)Amos樣本量要求，調(diào)查條目28的10倍，無效率按10%計算，需312例。本研究共發(fā)放340份問卷，拒絕填寫19份，不完整7份，有效率92.35﹪。

1.4? 數(shù)據(jù)處理方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”的形式表示，兩個變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。利用Amos 24.0和Bootstrap方法檢驗中介模型。檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查對象的基本特征

本研究共調(diào)查老年2型糖尿病共病患者314人，男185人，女129人；年齡60～93歲，平均73.84±8.12歲。文化程度：小學及以下110人，初中107人，高中或中專70人，大學及以上27人。婚姻狀況：未婚20人，已婚195人，離異或喪偶99人。糖尿病病程：<6年53人，6～10年50人，11～15年62人，>15年149人。

2.2? 調(diào)查對象共病系數(shù)、自我管理、糖尿病痛苦、健康認知評價得分及相關(guān)性

老年2型糖尿病共病患者自我管理得分43.99±0.88分，糖尿病痛苦得分45.80±0.89分，健康認知評價得分-9.52±0.80分，共病系數(shù)得分12.62±0.48分。糖尿病痛苦與自我管理、健康認知評價呈負相關(guān)（r=-0.835、-0.684，P<0.001），與共病系數(shù)呈正相關(guān)（r=0.633，P<0.001），自我管理與健康認知評價呈正相關(guān)（r=0.806，P<0.001），健康認知評價與共病系數(shù)呈負相關(guān)（r=-0.601，P<0.001）。

2.3? 健康認知評價在糖尿病痛苦與自我管理間的中介效應(yīng)

采用Amos24.0建立結(jié)構(gòu)方程模型，其中CMIN/DF=1.381；GFI=0.998；AGFI=0.978；RMSEA=0.035，表明模型配適度良好。分析結(jié)果顯示，①在糖尿病痛苦影響健康認知評價的模型中，糖尿病痛苦的系數(shù)為負，說明隨著糖尿病痛苦的增加，患者的健康認知評價會顯著降低。②在不引入健康認知評價，僅估計糖尿病痛苦影響自我管理的模型中，糖尿病痛苦對自我管理的系數(shù)為負，說明隨著糖尿病痛苦的增加，患者的自我管理會顯著降低。③當控制健康認知評價后，再估計糖尿病痛苦影響自我管理，糖尿病痛苦對自我管理的系數(shù)下降，但健康認知評價的系數(shù)仍然為負，見圖1。同時，使用Boostrap方法再次進行檢驗，結(jié)果顯示，中介效應(yīng)95%置信區(qū)間不包含0。上述結(jié)果說明，健康認知評價在糖尿病痛苦影響自我管理的損耗路徑中起部分中介作用，占總效應(yīng)的29.6%，見表1。另外結(jié)果顯示，共病系數(shù)對糖尿病痛苦存在正向預(yù)測作用；對健康認知評價存在負向預(yù)測作用，見圖1。

3? 討論

3.1? 共病系數(shù)、糖尿病痛苦、自我管理、健康認知評價得分及現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，老年2型糖尿病共病系數(shù)均分為12.62±0.48，起病隱匿，癥狀多不典型，在共病類型中，糖尿病并發(fā)癥的比例相對較低，合并癥占比多。合并癥多見于代謝類疾病和臟器功能受損，這與彭聰、李偉芳等學者[19-20]的研究相似。

2型糖尿病痛苦得分為45.80±0.89，處于中等偏高水平，其中情感負擔及醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系維度與任曉虹、吳大鵬等[21]研究相比得分較高。分析原因可能是研究對象年齡較大，糖尿病病程長；由于共病其他疾病的原因，需要使用藥物種類、數(shù)量多，導致經(jīng)濟負擔較重，且預(yù)后不良?；颊咝璩惺芨嗉膊淼膲毫?，更容易產(chǎn)生痛苦。

自我管理得分為43.99±0.88，處于中等偏低水平，尤其是血糖監(jiān)測與足部護理維度，這與崔怡[22]和麻倩等學者[23]研究結(jié)果相似?？赡茉驗檠芯繉ο笫抢夏昊颊撸幕较鄬^低，健康素養(yǎng)水平不高，了解疾病相關(guān)知識途徑單一，導致對疾病認識不足，自我管理不到位。

健康認知評價得分為-9.52±0.80，說明糖尿病患者對健康的認知評價多傾向于負面評價，但也有少部分患者持正面評價?？赡苡捎诨颊呒膊」芾硪蠖嗲覐碗s、多項共病預(yù)后不良等問題給患者身心健康造成巨大壓力[24]。對糖尿病不良預(yù)后的認知越多，越反復思考這事件會帶來的嚴重后果，這使患者產(chǎn)生過多的負面認知評價，導致焦慮、恐懼、抑郁等心理體驗。

3.2? 健康認知評價與糖尿病痛苦和自我管理的相關(guān)性及中介效應(yīng)

本研究結(jié)果表明，對健康的正性認知評價可以調(diào)動患者積極行動力，減少糖尿病痛苦，更多參與自我管理。而負性認知評價會阻礙患者身心健康的發(fā)展，導致糖尿病痛苦及低水平自我管理。中介分析表示，正向的健康認知評價削弱了痛苦對自我管理的負面影響，發(fā)揮了對共病老年人痛苦與自我管理關(guān)系間的重要保護作用。原因可能是當糖尿病共病成為壓力源時，患者出現(xiàn)了憤怒、恐懼、內(nèi)疚和羞恥等負面情緒[25]，而正向的健康認知評價幫助患者正確認識到疾病管理的有用性，增強信心對抗疾病，疏解了不良情緒，使得患者在面對自我管理的眾多要求及糖尿病可能的風險時采取更加積極的方式，延緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，應(yīng)增加老年2型糖尿病共病患者對健康的正面認知評價，以增強患者對抗疾病的自信，促進其積極評價健康事件。

3.3? 共病系數(shù)與糖尿病痛苦和健康認知評價的相關(guān)性

本研究結(jié)果說明老年2型糖尿病患者共病系數(shù)是影響糖尿病痛苦與健康認知評價的重要因素。老年2型糖尿病共病患者共病種類多及共病疾病程度嚴重會增加糖尿病痛苦，同時使患者對健康的認知評價更傾向于負面評價。護理工作人員應(yīng)更加關(guān)注共病程度高的患者，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的不良情緒，通過對話交流表達支持與理解，幫助患者消除困擾，增加患者對治療的信心和未來康復的希望。從而促進患者積極應(yīng)對，如制定飲食管理、參加運動、定時測血糖、配合醫(yī)生治療等提高自我管理。

綜上所述，老年2型糖尿病共病患者糖尿病痛苦與自我管理情況不樂觀。健康認知評價在糖尿病痛苦對自我管理中發(fā)揮部分中介作用。共病系數(shù)對糖尿病痛苦有正向預(yù)測作用，對健康認知評價有負向預(yù)測作用。醫(yī)務(wù)工作者對共病程度高的老年患者應(yīng)加強健康認知教育，給予更多的關(guān)心和指導；進行健康教育時，更多地介紹疾病管理的正性作用。本研究調(diào)查范圍有限，是否適用于其他地區(qū)的老年2型糖尿病共病患者還有待研究。

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[2022-12-06收稿]