河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

張春云 崔長通 梁笑妍△ 董新悅 高 晴 王 斌 石 芳 劉啟泉 王志坤(石家莊 050011)

提要 劉啟泉主任中醫(yī)師發(fā)揮中醫(yī)象思維的優(yōu)勢，取鏡下幽門螺旋桿菌(Hp)之象類比“蟲”之態(tài)，認(rèn)為導(dǎo)致Hp相關(guān)性胃炎(HPAG)的特定邪氣可歸屬于“蟲邪”。并針對蟲性喜甘、惡酸、怕苦、懼辛的特性，提出“藥性屠蟲”的治療策略，臨證倡導(dǎo)“酸甘合用，軟蟲緩中”“苦寒相合，伏蟲去濕”“油補(bǔ)同施，殺蟲扶正”，屢有效驗(yàn)。

幽門螺旋桿菌(Hp)相關(guān)性胃炎(HPAG)是一種感染性疾病[1]。臨床常表現(xiàn)為上腹胃脘部飽脹或疼痛、噯氣、口臭等。研究發(fā)現(xiàn)在活動(dòng)性慢性胃炎中Hp檢出率高達(dá)98%[2]。HPAG的首要治療方案是根除Hp，指南推薦使用鉍劑四聯(lián)療法，這一方案僅局限于殺滅Hp，對其導(dǎo)致的胃黏膜病變尤其是胃黏膜化生性萎縮等缺少有效的干預(yù)手段，且當(dāng)前正面臨著抗菌素耐藥、不良反應(yīng)等挑戰(zhàn)。此外，相關(guān)報(bào)道顯示40%的HPAG患者在根除Hp后仍然存在消化不良的癥狀[3]。而中醫(yī)中藥作為治療HPAG的新路徑之一，具有提高Hp根除率、減少不良反應(yīng)、降低抗菌素使用率、改善胃黏膜病變的作用和優(yōu)勢[4]。

中醫(yī)并無與HPAG相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸納為“胃脘痛”“嘈雜”“胃痞”“噯氣”等范疇。劉啟泉主任中醫(yī)師是首屆全國名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40年，對HPAG的治療有著獨(dú)到見解，運(yùn)用象思維，通過類比、總結(jié)Hp的生物學(xué)特征，認(rèn)為引起HPAG的特定邪氣屬蟲邪，臨證提倡在殺滅蟲邪的同時(shí)破壞“蟲”的生存環(huán)境，提出“藥性屠蟲”的治療策略。

1 “藥性屠蟲”理論依據(jù)

古人所言之蟲多視之有形，言之有物?！锻馀_秘要》中記載：“人腹中生蟲，大率有九，皆能食人臟腑……六曰胃蟲，狀如蝦蟆，令人嘔吐胃逆喜噦?！惫糯t(yī)家已認(rèn)識到蟲居于胃腹而致病，并對其發(fā)病機(jī)理進(jìn)一步探討。《醫(yī)方集解》載“腸胃之中，無物不容，所以變生諸蟲者，緣正氣虛衰，或誤食生蟲之物，或濕熱蒸郁而成”。《醫(yī)學(xué)正傳·蟲證》言：“若蟲之類，無所不為……凡此諸蟲，依附腸胃之間，若元?dú)馍袑?shí)，未為大害；稍有虛損，遂能侵蝕，隨其蟲動(dòng)而變生諸病也?！庇纱丝梢?，蟲邪致病因于飲食不潔(節(jié))，責(zé)之脾胃濕熱，本于正氣虧虛難以御邪。然古人并未認(rèn)識到Hp此類肉眼難見之“蟲”，既言蟲，必備蟲性，蟲性喜甘、惡酸、怕苦、懼辛。如《傷寒論》中殺蛔名方烏梅丸，用蜜丸包裹大苦、大辛、大酸之藥，概因蟲喜甘，見飴而出，遇蜜丸而食之，殊不知蜜丸內(nèi)乃其天敵之藥，蟲以得屠。甘味藥除引蟲作用外，還具有緩中補(bǔ)虛之效，以治其本?！夺t(yī)方集解》云：“蟲得苦而伏……蟲得酸而軟……帶蟲吐出……帶蟲瀉下也?！薄侗静菪戮帯吩疲骸跋x得油即死……若與補(bǔ)藥同施，則不能生蟲，而反得其大益也。”蟲對藥味異常敏感，見酸則軟，得苦即伏，逢油而死，劉教授據(jù)此提出“藥性屠蟲”治療HPAG的策略，即用藥取性，采取“軟—伏—?dú)ⅰ蓖老x策略，兼以清濕熱、補(bǔ)中臟之法，破環(huán)“蟲”生存環(huán)境同時(shí)，建立平衡穩(wěn)定的防御屏障，以達(dá)標(biāo)本同治之效。

2 從“蟲邪”論治HPAG

Hp感染根本原因?yàn)檎龤馓摀p，“蟲邪”易于通過“病從口入”的方式進(jìn)入脾胃，打破內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。因此對于此類蟲邪的治療，除“屠蟲”外，同時(shí)應(yīng)恢復(fù)脾胃功能，使內(nèi)環(huán)境重歸穩(wěn)態(tài)，兼顧標(biāo)本。扶正祛邪是基本治則。根據(jù)其虛、實(shí)分治，實(shí)則瀉之、虛者補(bǔ)之、虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。實(shí)者以濕熱為主，法以“苦伏蟲”“寒清熱”；虛者以脾虛為主，治以“油殺蟲”“辛補(bǔ)虛”；虛實(shí)夾雜者，法以“酸軟蟲”“甘緩中”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”。氣味作為藥物的偏性之一，入口則知味，入腹則知性，治療疾病的過程就是以藥味之偏來糾正人體陰陽的盛衰。

2.1 酸令蟲軟，甘以緩中 現(xiàn)代人嗜食肥甘滋膩之品，有助長蟲邪之勢，此甘，非甘美之甘，乃肥甘之疾?！鹅`樞·五味論》云：“甘走肉，多食之，令人悗心。”甘入于胃，其性壅滯，不能躍于上焦，而與谷留于胃中，令人氣消，氣消則胃緩，胃緩則蟲動(dòng)，蟲動(dòng)則令人悗心，久則甘從濕化，致生諸蟲。脾胃為后天之本，氣血生化之源，在味為甘，蟲性喜甘，多定植于脾，游弋于胃，礙于對精微物質(zhì)的運(yùn)化，則正氣愈虛，此乃蟲邪為患，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)失常，穩(wěn)態(tài)失衡，疾患成矣。

酸味藥具有“收斂”與“通泄”的雙重性質(zhì)，正因?yàn)樗嵛端幘哂型ㄐ怪?，故無斂邪之弊?！夺t(yī)方集解》云：“蟲得酸而軟?！彼崮苘浵x，如蝸牛棄甲；甘能緩中，防蟲邪反彈。甘味藥有補(bǔ)虛、和中、緩急之用。成無己在《注解傷寒論》中明確提出“酸甘化陰”配伍理論。然酸甘化陰只是仲景配伍法則中的一種基本定義，并不局限于單純補(bǔ)法，亦可補(bǔ)而瀉實(shí)，以圖祛邪而不傷正。劉教授常用五味子、訶子、甘草、甘松、木香等。五味子味酸、溫，主養(yǎng)五臟，生陰中肌，凡酸味皆斂，而五味酸之極則斂之極。故可軟蟲。有研究[5]發(fā)現(xiàn)五味子對Hp多重耐藥株有較好的抑菌作用。訶子味苦酸，主冷氣心腹脹滿，開胃消食，其味酸可軟蟲，又兼具厚腸胃，消肥甘之效。甘草純甘，甘美之品，能補(bǔ)脾之陰、胃之陽，《長沙藥解》載“甘草備沖和之正味，稟醇厚之良資……培植中州，養(yǎng)育四旁”。甘松味甘、溫，主醒脾健胃，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“蓋為其氣香，故善興奮心臟，使不至于麻痹，而其馨香透竅之力，亦自能開痹通瘀也。為其味酸，故能保安神經(jīng)，使不至于妄行，而酸化軟堅(jiān)之力，又自能化多年之癥結(jié)，使盡消融也?！蹦鞠阒須庖韵銡鈿w脾，且木香莖五，枝五，葉五，節(jié)五，皆合脾土之?dāng)?shù)，故能理脾也。甘松味甘而香烈，故主理脾之氣。以上藥味酸甘合用，除令蟲軟之外，還具有培脾、養(yǎng)胃、厚腸之功，軟蟲緩中，既針對蟲邪，又注重培護(hù)脾胃內(nèi)環(huán)境，可謂標(biāo)本兼顧。

2.2 苦以伏蟲，寒以清熱 《靈樞·癰疽》云：“大熱不止，熱勝則肉腐?！奔又疂裥爸貪狃つ仯瑵駸崮z結(jié)蘊(yùn)于胃腸，容易滋生蟲邪?！夺t(yī)碥》云：“蟲由濕熱郁蒸以生……凡可以致濕熱者，皆能生蟲?！备嗅t(yī)家提出“人身之蟲，皆濕熱所生?！盵6]《醫(yī)述》所言：“濕熱生蟲，譬之溝渠污濁積久不流，則諸蟲生于其中?！倍⑽赣譃闈駸崴鶕p，無力驅(qū)邪外出，致使脾胃濕熱之人更容易感染蟲邪，且易反復(fù)感染難以根除。

苦藥“能瀉、能燥、能堅(jiān)”，具有“泄火、降氣、燥濕和堅(jiān)陰”等作用?！夺t(yī)方集解》云：“蟲得苦而伏?！逼┤缲埧煞?。有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，苦寒藥主要起抑制作用，如抗菌消炎、抗病毒、抗腫瘤、解熱、利尿等。劉教授常用厚樸、黃連、白花蛇舌草、丹參等。厚樸味苦，去濕結(jié)而和胃氣，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰：“三蟲本濕所化，厚樸能消散而瀉之，則三蟲可去也?！秉S連味苦、寒，主清熱燥濕、瀉火解毒，黃連至苦而反至寒，既可伏蟲又可燥濕清熱，談麗華研究表明[8]黃連對急、慢性炎癥反應(yīng)均有明顯的抑制作用。白花蛇舌草味苦、甘、寒，主清熱利濕，李曼等研究顯示[9]白花蛇舌草提取物具有良好的抗Hp效果。丹參味苦、微寒，丹參者，參中之亦補(bǔ)亦瀉之品也，破宿血、補(bǔ)新血、生肌長肉，賈靜等研究表明[10]，丹參酮ⅡA對炎癥反應(yīng)有較強(qiáng)的抑制作用。濕熱內(nèi)環(huán)境下的蟲邪難以根除，臨床上劉教授常將白花蛇舌草、黃連配伍使用，清熱除濕效果較為理想，同時(shí)二藥對于清除蟲邪亦有較強(qiáng)的作用，苦寒相合，達(dá)伏蟲去濕清熱之效。

2.3 油能殺蟲，得補(bǔ)則益 《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！毕x邪入體，若正氣充足本不致病，過食肥甘無疑加重了蟲邪的破壞力，而釀生的濕熱環(huán)境又為蟲邪提供了適宜的生存繁衍條件，蟲邪愈猖，正氣愈弱，惡性循環(huán)，正氣無力制蟲，疾病成矣。《本草新編》云：“蟲得油即死……若與補(bǔ)藥同施，則不能生蟲，而反得其大益也。”所指之油系藥物中油脂，子類藥與果實(shí)藥大多含有豐富油脂。林佳娣等研究者[11]指出附子中含有的脂類生物堿具有提高免疫力、鎮(zhèn)痛消炎等作用。

中傷脾胃，正虛不能勝邪是Hp根除失敗根本原因。治應(yīng)油補(bǔ)同施，油能殺蟲，好似蛾入蛛網(wǎng)?！把a(bǔ)”非指燥熱補(bǔ)元之藥，乃辛、甘緩中之品，方能補(bǔ)而不滯。藥用薏苡仁、杏仁、太子參、桂枝等。薏苡仁味甘、微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，主利水滲濕，補(bǔ)己土之精，下三蟲。杏仁味苦、甘、溫，治發(fā)癢蟲疽。太子參味甘、微苦，補(bǔ)五臟之虛，助五臟之陽，所謂甘溫除大熱也。桂枝味辛、甘、溫，主補(bǔ)中益氣，正和《素問》辛甘發(fā)散之意。薏苡仁、杏仁含有油脂可殺蟲，太子參、桂枝則補(bǔ)中緩虛。劉教授認(rèn)為薏苡仁、杏仁除殺蟲作用外，還具利濕通下之功，給蟲邪以排出路徑，太子參、桂枝則成為薏苡仁、杏仁殺蟲的絕佳助手，油補(bǔ)共施，殺蟲補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，則頑疾可愈。

3 典型驗(yàn)案

患者陳某，女性，56歲，2021年4月27日初診。主訴：間斷胃脹2年。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性胃脘脹滿，于2019年8月1日于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院查胃鏡顯示：慢性非萎縮性胃炎；胃多發(fā)息肉(已鉗除)。碳14呼氣試驗(yàn)：陽性(561)。予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)殺菌療法，服藥14 d，癥狀未見明顯改變，停藥1個(gè)月后復(fù)查Hp陽性(158)，未予重視。后又因胃脹難忍于2020年4月3日就診于某三甲醫(yī)院，電子胃鏡顯示：慢性萎縮性胃炎；胃潴留。碳14呼氣試驗(yàn)：陽性(1 120)，予四聯(lián)殺菌治療：左氧氟沙星(0.5 g，2次/d，飯后30 min)；奧硝唑分散片(0.5 g，2次/d，飯后30 min)；雷貝拉唑腸溶片(20 mg，2次/d，早晚空腹)；膠體果膠鉍(200 mg，3次/d，三餐前服)，服藥14 d，癥狀稍有改善，停藥1個(gè)月復(fù)查Hp陽性(447)?？淘\：胃脹，納呆，焦慮，噯氣，早飽，食欲不振，偶有反酸，口苦，口黏，口腔異味，雙腿乏力，寐一般，大便黏膩，舌黯紅、苔白膩，脈細(xì)弦滑。中醫(yī)診斷：胃痞(脾虛濕熱型)；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。治法：清熱除濕、健脾殺蟲。處方：黃連6 g，半夏9 g，太子參15 g，甘草10 g，桂枝6 g，苦杏仁10 g，薏苡仁15 g，白蔻仁10 g，厚樸、通草、白花蛇舌草各15 g，丹參12 g，五味子15 g，訶子10 g，木香6 g，甘松6 g，7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。2021年5月4日二診：胃脹好轉(zhuǎn)，食欲大增，口腔異味減輕，口苦，雙腿乏力，偶有虛汗，納可，寐安，大便1 d 1次，成形。舌黯、苔白膩，脈細(xì)弦滑。上方黃連加至9 g，加黃精15 g，14劑，每日1劑，煎服法同前。2021年5月18日三診：進(jìn)食后偶有胃脹，納可，寐安，大便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈稍弦。上方通草減至10 g，加莪術(shù)9 g，14劑，每日1劑，煎服法同前。2021年6月3日四診：無具體不適，納可，寐安，大便調(diào)，舌淡紅、苔薄白膩，脈滑。原方繼服14劑。藥盡停藥，不適隨診，停藥后1個(gè)月后復(fù)查Hp陰性(0)，囑患者半年后復(fù)查胃鏡、Hp。6個(gè)月后電話隨訪，癥狀未再復(fù)發(fā)，胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎；Hp陰性。

按：患者中老年女性，感染Hp，長期胃脹，療效不佳，未予重視，慢性非萎縮性胃炎進(jìn)展為慢性萎縮性胃炎，Hp數(shù)次根除失敗，脾胃功能虛弱，給蟲邪營造了相對安逸的生存環(huán)境，因此根除Hp效果不甚理想，此時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，患者脾胃虛弱既久，生理功能減弱，脾喜燥惡濕，釀生濕熱，正氣虧虛與濕熱環(huán)境給“蟲邪”營造了有利的生存環(huán)境，故在治療時(shí)治標(biāo)護(hù)本，在藥性伏蟲策略上，清熱祛濕、培護(hù)正氣，蟲邪得伏，濕熱得去，正氣得復(fù)。方中包含古之名方黃連湯與三仁湯，《傷寒論》曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”用以殺蟲清熱療效顯著；三仁湯乃《溫病條辨》中清熱利濕名方，三仁內(nèi)含豐富油脂，用以殺蟲除濕，二方合用，既改善胃內(nèi)微環(huán)境，保持微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，又可屠蟲，達(dá)到標(biāo)本兼治之效?；颊叨\時(shí)表現(xiàn)出氣陰兩虛之征，仍有口苦，乃虛實(shí)夾雜表現(xiàn)，故清熱法不變，加以清補(bǔ)氣陰之黃精。三診時(shí)患者濕熱之象已不明顯，可相對減輕清熱利濕之效力，患者仍有胃脹，稍佐以破氣較快之莪術(shù)。四診時(shí)，患者諸癥消失。繼續(xù)鞏固治療14 d，半年后回訪未復(fù)發(fā)，療效滿意。