北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

王小鋼 賀 豐 李日達△ 陳伯亞 趙子義△△(北京 100010)

提要 脊髓損傷是一種因多種創(chuàng)傷因素所致中樞神經系統(tǒng)損傷的疾病。趙子義結合多年臨床經驗，認為脊髓損傷為瘀血阻滯督脈，影響臟腑機能、營衛(wèi)氣血的正常運行。而三焦別使元氣，俱揔五臟六腑營衛(wèi)氣血，臨床治療中要詳察脊髓損傷病變全程，細審三焦合病并病。辨證方面要從臟腑定位定性的角度分辨疾病之輕重緩急，論治宜根據三焦病變位置決定選方用藥層次，取得了良好療效。這種獨特的辨證思路拓展了臨床治療脊髓損傷的方法。

脊髓損傷是脊柱骨折脫位最嚴重的并發(fā)癥，常由多種暴力原因導致脊髓或馬尾神經發(fā)生不同程度損害，造成其受損平面以下的運動、感覺、反射及括約肌功能障礙，是導致患者截癱的重要原因。趙子義主任醫(yī)師是北京市名中醫(yī)、中國康復醫(yī)學會骨與關節(jié)及風濕病專業(yè)委員會青年委員，從事中西醫(yī)結合臨床工作數(shù)十年，臨床經驗豐富，喜用“三焦辨證”論治脊髓損傷，獲得了良好的臨床療效。筆者有幸?guī)煶汹w子義主任醫(yī)師，學有所獲，現(xiàn)將趙師學術經驗加以整理、總結如下。

1 對脊髓損傷病因病機的認識

脊髓損傷屬中醫(yī)“痿證”“體墮”等疾病范疇[1]。《中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療學》認為“脊髓損傷的病機屬本虛標實，本虛為肝腎虧虛，標實是痰瘀阻絡，其病位在督脈，督脈阻滯，累及腎、肺、肝、脾，病理性質主要是脈絡瘀阻、陽氣不足”[2]。臨床證型多見肝腎虧虛型與痰瘀阻絡型，病機屬督脈受損，腎陽不足[3]。

脊髓損傷的病因不外乎內外2種。因于外者，或為外力撞擊，或為高處跌仆，或為銳器所傷，導致經絡血脈離斷[4]。內傷起病者，多繼發(fā)于脊髓損傷，由外力而致脊髓血脈破損，破損則血溢脈外、血不循經，離經之血化為瘀，最終導致督脈壅塞，血脈不通，日久則肢體廢用，皮肉萎縮。趙師認為此病病因病機復雜，主要涉及腎脾心肺肝、胃膀胱大腸小腸等臟腑，督脈、足太陽膀胱經等經絡；病理因素方面，以瘀血、寒痰濕等為主。趙師強調此病病機錯雜，癥狀多樣，遷延變化，纏綿難愈，而基于三焦辨證的論治體系或可契合脊髓損傷并發(fā)癥的病因病機，客觀闡釋此病的自然進程。

2 脊髓損傷與三焦功能失調

趙師將脊髓損傷的病理變化看做是以督脈瘀血阻滯和臟腑氣血生化、運行功能受損為主要病機的演變過程。因三焦為元氣之別使，廣納諸臟腑機能，俱揔五臟六腑營衛(wèi)氣血，故可以以三焦辨證的視角統(tǒng)籌兼顧脊髓損傷全程的施治。由于疾病進展過程的不同和中西醫(yī)底層思維邏輯架構的差異，因此并不可機械地將三焦辨證中的傳變規(guī)律與脊髓損傷的動態(tài)變化過程直接聯(lián)系起來，趙師認為治療的關鍵是以中醫(yī)理論為指導，結合現(xiàn)代醫(yī)學對脊髓損傷機制、治療等方面的成果，對復雜疾病構建一個行之有效的理論模型，三焦辨證分而論之。

2.1 脊髓損傷與上焦 脊髓損傷患者常臥病在床，長期臥床可致氣機不暢，肺氣失于宣降，氣逆于上可現(xiàn)咳喘痰嗽，發(fā)生墜積性肺炎。因營衛(wèi)之氣假心肺而輸于體表，患者氣失化生則推動無力，肺氣虛損不能宣發(fā)營衛(wèi)之氣于體表以御邪，故體虛易感，常并發(fā)肺部感染。急性脊髓損傷患者早期常并發(fā)低鈉血癥，多伴有頭暈嗜睡、認知功能減退等精神異常表現(xiàn)[5]，亦因氣血不上榮于頭面所致。另外部分脊髓損傷患者還兼見壓瘡，因肺主皮毛，心主血脈，心肺功能失常則營衛(wèi)氣血精微不能輸布于肌表，加之患者長期臥床，活動受限，故常在骨隆突處容易形成壓瘡[6]。趙師認為上焦者心肺也，與大小腸相表里，脊髓損傷與心肺的關系主要涉及營衛(wèi)之氣和心神肺氣異常所致的各種病證，癥狀雖然紛繁復雜，但總的病機可視為因清陽之氣不升于心肺，而致營衛(wèi)乏源、失榮于肌表，痰濁內生、侮心欺肺。病屬正虛邪戀，本虛標實，治宜通調心肺、補虛瀉實，方用補中益氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。趙師強調臨床上要妙用補中益氣湯，東垣制此方原為消陰火扶元氣，不能簡單的將其列為補益脾胃之輩，其組方思想是通過從三焦升提命門之火達營衛(wèi)，故此方內外兼顧，表里俱調，和暢三焦，正好切中脊髓損傷的病因病機。用藥心法在于對正邪趨勢的把握和氣血表里的區(qū)分。關于補中益氣湯，趙師曾講只一味黃芪就蘊含補中益氣湯制方妙意，因其性升揚可托邪外出，補氣而促血新生。筆者日常跟診發(fā)現(xiàn)趙師對黃芪的用量獨具一格，對于痰阻氣機、咳逆喘嗽等邪盛病患，常以6～15 g不等，因少用可扶正祛邪，多則斂邪閉肺；而日久病深，虛象顯露者，則可重用至260 g，趙師云重用黃芪可補肺氣、益皮毛，攝元氣，間接亦可促進氣、血、津液、精、神等人體基本物質的再生。補中益氣湯貴在“補其中”，故重用黃芪為君藥，人參、白術、炙甘草輔以健脾益氣，為臣藥。另外就是關于氣分、血分用藥的使用，脊髓損傷后督脈壅塞，血脈不通，損于心肺則脈道壅塞，氣亂胸膺，清濁相干以致津液凝滯，故趙師看重當歸、陳皮配伍三子養(yǎng)親湯的使用。甘溫之當歸伍以苦溫之陳皮，一則理氣消滯，以助脾胃之生化，二則散心胸間滯氣，助諸甘辛為用，但二藥勢單力薄，故加用三子：白芥子辛溫利氣，除寒痰冷涎，破胸膈支滿逆氣；紫蘇子開郁下氣，定喘消痰；萊菔子消食健胃、降氣化痰，諸藥合用可使痰消氣順，上焦得宜。當脊髓損傷后出現(xiàn)壓瘡或各種皮膚類疾患，趙師此時注重風藥的使用，以補中益氣湯中升麻、柴胡為代表，另加荊芥、防風、柴胡等藥，取其“風升生”之意，借其味薄氣輕、發(fā)散上升之力，升舉清陽、宣發(fā)肺氣、濡潤肌膚。

2.2 脊髓損傷與中焦 頸脊髓損傷后，因自主神經失衡會使肌體腸道功能紊亂，造成消化功能障礙，部分患者可表現(xiàn)為疲倦乏力、惡心納差、嘔逆等[7]。此為中焦脾胃受損，膽氣橫逆，克伐中土所致。脊髓損傷后肌肉會發(fā)生萎縮并出現(xiàn)肌力減退，肌纖維會發(fā)生體積或數(shù)量的減少，可能是去神經支配萎縮或失用性萎縮[8]。中醫(yī)認為脊髓損傷后氣血瘀滯，久則由實轉虛，損害后天之本，脾氣虧虛運化失常，精微不能達及四末，失于榮養(yǎng)而至肌萎縮。人體排濁多以汗液及二便為主，而脊髓損傷患者損傷平面以下的肌力減退、活動量減少使得腸道蠕動減慢而引起便秘[9]。趙師認為脾胃同居中土，陰陽燥濕相濟，水谷納運相得，氣機升降有序，津液生化得源，則大腸方司其傳導變化之職，反之而至便秘。雖然便秘的診治涉及諸多臟腑，與脾之運化、胃之腐熟、腎陰陽的溫煦濡涵、肺之宣肅、肝之疏泄、魄門之正常開合啟閉均密切相關，但斡旋脾胃這一陰陽升降之樞紐，則中氣輪轉，清濁復位，便秘自安[10]。趙師臨床上特別注重陽明中土的培護，蓋存一分胃氣，即有一分生機。治療脊髓損傷不論前中后期，時刻關注脾胃運化能力及二便情況，常用八珍湯加減。該方出自元代《瑞竹堂經驗方》，因其皆乃補氣補血藥中珍貴之品，故名八珍。此方可益氣補血，主治氣血兩虛所致各類疾患。趙師認為此病深入脊骨，難以短時取效，且尋常藥物藥效淺平。惟八珍湯以人參、熟地黃共為君藥，一益氣一補血。氣充則精血生化有源，氣足則精血能封藏密固；血足則氣有所根。趙師習慣用林下參或野山參，認為好藥起沉疴，野山參或者林下參屬藥中極品，具有養(yǎng)心安神、補虛固脫、大補元精、開心益智、益壽延年之功效，而尋常人參不堪大用。用藥方法是嚼服1～3 g，1日 1次。另外用熟地黃“補血氣、滋腎水、益真陰”。余藥為佐使，一同發(fā)揮扶正抑邪、健脾生血、扶養(yǎng)中州之效。

2.3 脊髓損傷與下焦 下焦指肝腎、膀胱而言。神經源性膀胱是脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥之一，多見于圓錐損傷或馬尾神經受損。此類患者由于逼尿肌、尿道括約肌功能障礙，多出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等情況，嚴重者會導致腎功能衰竭甚至死亡[11]。《素問·靈蘭秘典論》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣……三焦者，決瀆之官，水道出焉?！壁w師認為膀胱、三焦氣化功能正常發(fā)揮則水道通調，且腎與膀胱相表里，腎氣固攝作用對膀胱亦有約束作用，腎氣不調則膀胱固攝功能減退，也可導致小便失調的發(fā)生。脊髓損傷患者常伴有性功能障礙[12]，因督脈貫脊屬腎，腎中陽氣為先天之元陽，督脈為“陽脈之總綱”，而腎中元陽要布散于肌體各處，須借助督脈的蓄積滲灌作用，以達到敷布命門之火，溫煦肢體宗筋的目的[13]。脊髓損傷后，督脈血瘀脈斷，督脈損傷而致腎陽不足，精寒液冷，腎主生殖之用減退，故可致性功能障礙。

另外根據臨床觀察，脊髓損傷后或多或少伴隨下焦癥狀，隨著病情的進展，下焦癥狀逐漸明顯，更加凸顯出其“虛”的本質，蓋“久病傷腎”“始上焦，終下焦”。如脊髓損傷后骨質疏松癥，因腎為水火之臟，主骨生髓，為元陰元陽之根，若督傷則陽弱，腎陽不足，陰陽互根，陽損及陰，則腎陰亦不足，精髓不充，封藏失職，久則骨質疏松[14]。趙師強調下焦病癥應活用地黃類方劑，如六味地黃丸、杞菊地黃丸、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸，甚至包括后世張景岳創(chuàng)制的左、右歸丸，左、右歸飲。臨床上通過合理配伍，可以治療以肝腎虛損為主證的多種疾患。例如脊髓損傷后神經源性膀胱，肝腎虧損于內，三焦膀胱氣化失常于外，故可在金匱腎氣丸的基礎上增加牛膝、車前子二藥，車前子通利小便，牛膝引藥下行，另據《本經》記載，可逐血氣傷，十藥合用，共奏溫腎化氣、利水消腫之功。

2.4 脊髓損傷與三焦合病并病 趙師認為要詳細辨析疾病發(fā)展階段之差異，熟悉脊髓損傷不同時期所見不同的臨床表現(xiàn)。如脊髓損傷后會出現(xiàn)肺部感染、低鈉血癥、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，此時可將其歸結為上焦、下焦合病或并病[15]。此為心肺腎膀胱合病，水濕、痰熱、瘀血等各種病理產物阻滯三焦氣化，而使肌體元氣不運、水火失調、氣機不暢，影響上下二焦生理功用的正常發(fā)揮。調治上下二焦為治療此類病證之關鍵，具體可審證求因，予益氣活血、清利濕熱、調暢氣機、活血化瘀、疏通督脈等治法，通補兼施，以通代補。概而論之，脊髓損傷主要是以脊髓原發(fā)性和繼發(fā)性損害，影響全身多個器官、系統(tǒng)為主，病機推演雖錯綜復雜，癥狀變化萬千，但是總以三焦臟腑功能受損為根本。臨床治療上要遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想，細審三焦合病并病之差異，上中下三焦病癥之主次，辨明標本，隨證治之。

另外趙師強調三焦別使原氣，總領五臟六腑。故從三焦論治，一方面有利于從臟腑定位定性的角度分辨疾病之輕重緩急，兼顧臟腑之特性。如脾肺氣虛而致痰飲上泛形成墜積性肺炎者，可予苓甘五味姜辛湯溫肺化飲；脾腎虛者，可用參芪地黃湯健脾補腎；腎虛夾血瘀、水濕者，可參補腎活血利濕之法；氣虛血瘀者，可用補陽還五湯類方劑[16]。其次，三焦辨證不僅反映了脊髓損傷疾病發(fā)展過程中病變的淺深輕重和整體態(tài)勢，更為臨床立法處方提供了依據。正如吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”，即是吳氏三焦論治的總原則。趙師認為治療脊髓損傷，也要根據三焦病變位置決定用藥層次。如上文選用濟生腎氣丸治療脊髓損傷后神經源性膀胱，因腎與膀胱相表里，膀胱病變屬下焦，用藥宜重沉，故取金匱腎氣丸三補三瀉以去邪水而不傷腎，肉桂、附子溫陽利氣行水，車前子牛膝利尿消腫。方證相得故可取效。

3 典型病案

劉某，男，67歲，于2022年2月15日主因四肢麻木乏力半年余，就診于我院骨科門診?；颊?021年5月因車禍導致頭頸部受傷，具體受傷姿勢不詳，四肢癱軟，二便失禁，急診于全身麻醉下行頸椎后路椎板切除，側塊螺釘固定術。術后予以激素降階梯療法、神經營養(yǎng)等藥物治療。出院后雙上肢無法抬舉，雙下肢運動障礙，診斷：西醫(yī)：頸脊髓損傷(ASIA C級)，頸椎術后；中醫(yī)：體墮。于北京某康復機構行康復治療2月余，雙下肢運動功能有所改善。后遺留雙下肢運動不便、麻木乏力，虎口萎縮，抓握無力等現(xiàn)象。刻下癥：四肢活動不便，感覺減弱，雙手握持無力，雙下肢麻木，小腿后側脹疼；納谷不馨，不易入睡，小便不暢，淋瀝澀痛，便秘；舌質淡、苔白膩，脈像左寸沉、左關滑，沉取細澀，右寸弦滑大、右關滑，沉取濡弱，雙尺沉細弱、右尺浮取滑大。查體：雙側三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級，雙側髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛骨前肌、小腿三頭肌、趾屈伸肌肌力3級，雙下肢肌張力2級，雙側babinski征(+)。處方：茯苓15 g，茯神30 g，炙甘草10 g，白芍15 g，赤芍30 g，牡丹皮10 g，制何首烏40 g，橘紅15 g，杏仁、法半夏各10 g，黃芪100 g，五指毛桃50 g，丹參15 g，金錢白花蛇5 g，全蝎、蜈蚣各6 g。14劑，1劑/d ，水煎服，早晚溫服。2022年3月4日二診：雙下肢微有力，虎口、食指遠端指節(jié)處有針刺串行感。余癥狀不變。舌同前，右關中取滑數(shù)，沉取有力。效不更方，前方加琥珀3 g沖服。另予14劑，煎服方法同前。2022年3月20三診：自訴可拄拐步行原來的3倍距離，小腿憋脹感消失?？珊唵螉A持遞送物品。食欲不佳，小便較前爽利，大便臭、黑。處方：茯苓15 g，白術30 g，炙甘草10 g，白芍15 g，當歸、牡丹皮各10 g，制何首烏30 g，橘紅15 g，杏仁、姜半夏各10 g，生姜20 g，黃芪120 g，五指毛桃50 g，丹參、路路通各15 g，生麥芽30 g。14劑，煎服方法同前。另，每次煎好的湯藥送服健步虎潛丸9 g。后門診隨訪訴可脫拐行走約20 m，胯部感覺困重，左手關節(jié)能正?；顒?，但握持仍無力，右手可用勺簡單吃飯。囑患者積極進行上下肢的功能鍛煉，平日可服健步虎潛丸。

按：脾主四肢，加之外傷致督脈受損，氣滯血瘀，經脈瘀阻，形成手足不通不榮之證。主癥本虛標實，兼癥錯綜復雜，胃不受納則食谷不香，痰擾心神致陰陽不交、入睡困難，膀胱氣機不利則小便不暢，大腸傳導失司則便秘。倘若單從主癥入手可使虛實易位，患者兼癥加重，若主次并調則有本末倒置之疑。此時，可用三焦辨證宏觀審慎把握此病整體態(tài)勢、各主癥兼癥遠近急緩、用藥層次法度。結合中氣左升右降，一氣周流的特點，可用下氣湯握中央而馭四旁，復升降而交水火。如此主次兼顧，升降得宜，諸臟兼調。另患者脾氣虛弱，故用大劑量黃芪和五指毛桃益氣健脾，蟲類藥搜風通絡，后用琥珀開太陽之府以驅邪，健步虎潛丸舒筋止痛、活血補氣。圓機活法則用藥契宜，三焦調暢，督瘀乃散。

4 小結

趙師認為脊髓損傷可同時累及多個臟腑，主要表現(xiàn)可涉及上中下三焦，單純從常規(guī)的辨證思路治療有一定的局限性。通過三焦辨證脊髓損傷可以多維地辨識和治療疾病，且其治療上中下三焦的經驗用方用藥可使癥狀較快緩解，復發(fā)率低。這種獨特的辨證思路拓展了脊髓損傷臨床治療的方法。