何明偉 曹靜 龐金磊 王成彬 孫海燕 劉進德

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院疼痛科，北京 100029；2.華北石油管理局總醫(yī)院疼痛科，河北任丘 062552

臀上皮神經(jīng)是腰1～3 神經(jīng)后支的外側(cè)支皮支。臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是指臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過橫突、關(guān)節(jié)突及韌帶構(gòu)成的骨纖維孔或骶髂筋膜裂隙時受到卡壓引起神經(jīng)損傷，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域疼痛及功能障礙[1-2]。該病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，針刺治療是常用方法，但治療周期長且對寒痹效果欠佳。內(nèi)熱針療法是一種將針刺和熱療結(jié)合起來的新型針灸技術(shù)，治療慢性頸肩腰腿痛效果確切[3-7]，但對于臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的治療報道較少，與電針聯(lián)合應(yīng)用的效果亦未見報道。本研究目的是評估內(nèi)熱針與電針聯(lián)合治療臀上皮神經(jīng)綜合征的有效性和安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年5 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院和華北石油管理局總醫(yī)院疼痛科治療的臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者80 例，按隨機數(shù)字表法分成內(nèi)熱針組和內(nèi)熱針聯(lián)合電針組（聯(lián)合針組），每組40 例。內(nèi)熱針組男20 例，女20 例；年齡38～69 歲，平均（49.92±8.81）歲；病程6～12 個月，平均（8.03±1.67）個月。聯(lián)合組男20 例，女20 例；年齡40～69 歲，平均（52.25±7.75）歲；病程6～12 個月，平均（7.98±1.70）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022090X），患者及家屬同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：患側(cè)腰臀部針刺樣、麻脹感、撕裂樣疼痛，可放射至大腿后側(cè)，多不超過膝關(guān)節(jié)，疼痛較彌散，與根性定位體征不符；患者站起、下蹲及彎腰時疼痛加重；患側(cè)髂嵴最高處或骼腰三角內(nèi)下側(cè)2.5 cm 處可觸及條索狀硬物，按壓可誘發(fā)疼痛。②年齡18～70 歲，性別不限。③既往2 個月內(nèi)未服用過激素等藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有腫瘤、結(jié)核、傳染性疾病或其他嚴重全身疾??；②妊娠期、凝血機制異?；虼┐滩课桓腥?；③采取其他治療方式干擾本研究結(jié)果；④存在嚴重全身或精神疾病。

1.3 治療方法

內(nèi)熱針組：采用內(nèi)熱式針灸治療儀（ZAMT-7140 型，淄博前沿醫(yī)療器械有限公司）?；颊吒┡P，腹下墊枕。在脊柱后正中線，L1～4棘突下緣患側(cè)旁開3.5、4.5 cm布8 個點，2 排；在髂嵴中后部臀上皮神經(jīng)入臀點布1 個點；在臀上皮神經(jīng)入臀后分成3 支的走形方向上各布1 點。針體直徑0.7 mm，長8 cm。常規(guī)消毒，0.5%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批號：B1901161）局部麻醉，從上述布點部位垂直進針直達骨面。針柄連接加熱端，42℃加熱，時間20 min。治療完畢拔針，局部按壓止血3 min。每周2 次，持續(xù)2 周。

聯(lián)合針組：采用電針治療儀（G-6805 Ⅱ型，青島鑫升實業(yè)有限公司）?；颊吒┡P，腹下墊枕。常規(guī)消毒，選擇0.30 mm×（50～75）mm 針灸針在患者腎俞、大腸俞、胞肓、阿是穴及L1～4夾脊穴位進行針刺，得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)法運針，連接電針治療儀，用疏密波治療，時間10 min。完畢，采用上述內(nèi)熱針組方法行內(nèi)熱針治療，時間20 min。每周2 次，持續(xù)2 周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

①視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]：采用標(biāo)準(zhǔn)化VAS 游標(biāo)尺。尺子正面一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。評分越高疼痛越重。測定患者治療前、治療后2 周的VAS 評分。②日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分[10]：包括主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒邮芟薅龋?4 分）、膀胱功能（-6～0 分）4 個方面，滿分29 分。評分越高功能越好。測定患者治療前、治療后2 周的JOA 評分。③炎癥因子檢測：治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，離心半徑15 cm，2 500 r/min 轉(zhuǎn)速下離心10 min 并分離血清，采用人白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8 和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 快速酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒，檢測治療前和治療后2 周的IL-6、IL-8 和TNF-α。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中臀上皮神經(jīng)損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療前后VAS 評分，參照患者運動受限狀況，對兩組療效進行評估。治愈：腰臀部疼痛基本消失，功能恢復(fù)，無反復(fù)發(fā)作；緩解：腰臀部疼痛減輕，勞累或彎腰時仍有牽拉痛；無效：腰臀部疼痛無明顯緩解。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

聯(lián)合針組臨床效果優(yōu)于內(nèi)熱針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后VAS、JOA 評分比較

治療前，兩組VAS、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分低于治療前，且聯(lián)合針組低于內(nèi)熱針組；JOA 評分高于治療前，且聯(lián)合針組高于內(nèi)熱針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、JOA 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比較

治療前，兩組血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清IL-6、IL-8 和TNF-α 低于治療前，且聯(lián)合針組低于內(nèi)熱針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

聯(lián)合針組不良反應(yīng)發(fā)生率低于內(nèi)熱針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是導(dǎo)致腰腿痛的常見病因[12-15]。臀上皮神經(jīng)卡壓引起的腰痛發(fā)病率為1.6%～14.0%，合并腿部癥狀的高達50%[13-14]，易誤診為腰椎神經(jīng)根病或骶髂關(guān)節(jié)痛，導(dǎo)致不必要的脊柱手術(shù)。識別卡壓部位和試驗性神經(jīng)阻滯，具有重要的鑒別診斷意義。早期以物理治療、神經(jīng)阻滯、針灸、針刀松解和藥物治療為主，也有神經(jīng)射頻消融[16-17]、周圍神經(jīng)電刺激植入[18]或手術(shù)減壓[19]等治療頑固性疼痛的成功案例報道。

本研究采用內(nèi)熱針加電針，通過比較治療前后的臨床效果、VAS 評分和JOA 評分發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療可明顯改善患者的疼痛和功能障礙。內(nèi)熱針與電針聯(lián)合密集針刺脊柱兩側(cè)的肌肉興奮點和相關(guān)痛點，以針代刀，將熱量導(dǎo)入深部組織，可進一步增強療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針針體較粗，針刺部位深，且為密集針刺，故刺激性較大?；颊叱Ｖ髟V穿刺疼痛，嚴重者可出現(xiàn)暈針現(xiàn)象。實施內(nèi)熱針治療之前預(yù)先給予電針治療，不僅能在一定程度上緩解患者的疼痛和恐懼，還可提升臨床效果，減少電針治療頻率，提升治療依從性，改善單一電針療效慢且對寒痹效果欠佳的缺點。

既往研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激病變部位，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進局部氣血運行，改善血液循環(huán)，促進炎癥消散[20-21]。內(nèi)熱針療法作為一種新型針灸，還可促進受損組織修復(fù)和再生[22]。IL-6、IL-8 和TNF-α 是血清中重要的促炎癥因子，參與正常的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，其水平的異常升高與機體炎性反應(yīng)密切相關(guān)[23-25]。研究發(fā)現(xiàn)[25]，纖維肌痛患者中IL-6 和IL-8 的濃度升高，其水平與癥狀的嚴重程度顯著相關(guān)。還有研究證實[26]，TNF-α 可刺激促炎癥基因表達，誘導(dǎo)相關(guān)炎癥因子分泌而促進神經(jīng)元敏化，導(dǎo)致外周致敏引起疼痛。電針可通過抑制脊髓膠質(zhì)細胞活化而調(diào)節(jié)炎癥因子的釋放[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平顯著降低，且聯(lián)合針組降低優(yōu)于內(nèi)熱針組，證實電針和內(nèi)熱針均可通過抑制炎癥發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

本研究采用VAS、JOA 評分作為評估疼痛程度和人體功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，已得到國際認可。在研究過程中嚴格按照盲法要求，采用標(biāo)準(zhǔn)化VAS 游標(biāo)尺和JOA 問卷收集數(shù)據(jù)，確保評分的客觀性和數(shù)據(jù)真實性。本研究不足之處在于，首先為單中心小樣本臨床試驗，研究結(jié)果尚需多中心大樣本試驗的進一步驗證；其次本研究主要探索了近期療效，遠期效果尚需長期隨訪觀察；研究對象主要為中青年患者，對于老年患者的療效還有待進一步研究。綜上所述，內(nèi)熱針聯(lián)合電針治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征效果確切，安全可靠，可明顯改善患者的臨床癥狀及日?；顒幽芰Γ档猛茝V。