李超男 李穎飛 龔雨萍

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海200052；2.河北燕達(dá)醫(yī)院，河北廊坊065201；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

口臭表現(xiàn)為呼吸說話時(shí)口中出現(xiàn)令人不愉快的氣味，出氣臭穢難聞，古又名口氣、口氣穢惡、臭息等。隨著生活節(jié)奏的加快，以口臭為主訴而就診者日益增加?？诔舨∫蛭麽t(yī)多歸咎于幽門螺桿菌感染、口腔疾病等，然除此之外的不明原因口臭亦不少見，采用漱口、刷舌、嚼口香糖等方式只能暫時(shí)解決問題，研究表明中醫(yī)中藥通過辨證論治能有效改善口臭癥狀。

黃文東（1902—1981），字蔚春，江蘇省吳江市人，當(dāng)代著名的中醫(yī)理論家、臨床學(xué)家和教育家，早年受業(yè)于孟河名醫(yī)丁甘仁，并為上海市龍華醫(yī)院建院八老之一。黃老一生博采眾家之所長，認(rèn)為李東垣“脾胃為后天之本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)乃治療許多慢性疾病之肯綮所在，綜合葉天士“脾宜升則健，胃宜降則和”的見解，提出“以脾胃為中心”的辨治思想，其方藥輕靈流通，層次理法分明。通過搜集整理黃老醫(yī)案及相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)黃老治療口臭頗具特色。黃老認(rèn)為，雖然口臭的發(fā)生與飲食積滯、脾胃積熱、脾虛濕阻、肺熱壅盛、心脾積熱等相關(guān)，但與氣機(jī)升降失調(diào)關(guān)系更為密切。在胃病與肝臟的關(guān)系方面，黃老頗為贊賞葉天士“肝為起病之源，胃為傳病之所”“凡醒胃必先制肝”之說，因肝為剛臟，體陰而用陽，現(xiàn)代社會(huì)工作生活壓力大，易致肝氣失疏，氣機(jī)郁滯，病則乘土犯胃，若脾氣受損則清陽不能上升，胃氣壅滯則濁氣不能下降，郁結(jié)于內(nèi)，腑氣不通，濁氣上逆為口臭，治療時(shí)尤為強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的條暢、升降相因[1]。

1 調(diào)和脾胃，恢復(fù)升降

黃老強(qiáng)調(diào)，胃氣通于口，脾開竅于口，脾胃升降功能失調(diào)、胃氣上逆是口臭發(fā)生的直接原因，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”，胃作為六腑之一，以通為用，脾氣升發(fā)與胃氣通降互相協(xié)調(diào)，共同完成升清降濁的運(yùn)化過程。故治療口臭，調(diào)和脾胃、恢復(fù)升降尤為重要，特別應(yīng)注意通降胃氣。如黃老于健脾同時(shí)，常配伍理氣暢中藥，以防補(bǔ)而生滯，如此可使中焦氣機(jī)運(yùn)化、氣血流通、胃氣得降。對于氣機(jī)壅滯的口臭，并伴胃痛、脘腹脹氣疼痛等癥者，黃老選藥以輕靈為貴，多選用陳皮、廣木香、枳殼、青皮、檳榔、香附等理氣藥，陳皮“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”，黃老尤其喜用；對口臭伴郁久胸滿悶痛者，多配伍薤白頭、瓜蔞皮疏利氣機(jī)、宣通胸陽[2]；對口臭伴劍突下痞滿不適者，黃老守“輕可去實(shí)”之意，多取紫蘇梗、旋覆梗、藿佩梗等理氣寬中，疏導(dǎo)中焦氣機(jī)；如口臭伴噯氣呃逆、泛惡吞酸明顯者，亦常配伍法半夏、竹茹、枇杷葉、煅赭石、旋覆梗等除煩降濁；對于食積不化、飲食難消導(dǎo)致的口氣酸餿腐臭，且伴有胃脘部脹滿不適、惡心欲吐、不思飲食、舌苔厚膩諸癥者，常伍用焦神曲、焦山楂、炒雞內(nèi)金、谷麥芽、枳實(shí)、萊菔子等消食導(dǎo)滯。如此，胃氣通降，胃腸穢濁之氣方有出路，則口臭自愈。

2 潤腸通便，導(dǎo)滯下行

黃老指出便秘患者腑氣不通，濁氣上沖于口故生口臭，而便秘與氣機(jī)阻滯、胃氣不降關(guān)系密切?！侗静萃ㄐ分^：“土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善降而糟粕下輸。”脾胃居中州而為樞紐，脾氣不足，則氣血陰津匱乏，腸失濡潤，中焦不利，氣機(jī)失常，腑氣不通，濁氣不降反而上逆致口臭，如腑氣得通，大便通暢，則有助于胃氣通降的恢復(fù)、口臭的緩解。黃老治療便秘講究以“潤通并用、動(dòng)靜結(jié)合”為原則，寓補(bǔ)于通，靜中有動(dòng)，使陰血充足，氣機(jī)條暢，臟腑升降功能恢復(fù)，大便得潤澤而下，濁氣順勢而解，口臭得以緩解。在潤腸方面，多補(bǔ)其氣血陰津虧虛，喜用生首烏，并常用生熟地黃、桃仁、當(dāng)歸等藥以潤腸通便，使“增水行舟”。生首烏，其性溫和，不寒不燥，因其具有滋補(bǔ)肝腎、益精生血之功，故常用于慢性便秘，尤其適用于老年腸道失潤患者。桃仁、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，為血中之氣藥，既可使腸道得以濡養(yǎng)還可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，與生地黃、熟地黃相合，共奏濡潤血分腸道之功，使大便得通。除此以外，黃老還常用玄參、玉竹、麥冬、火麻仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉等藥物以養(yǎng)陰潤燥。潤腸同時(shí)也非常重視通腸，常選用陳皮、青皮、厚樸、大腹皮、烏藥、枳殼等以行氣散結(jié)，如此潤通并用、動(dòng)靜結(jié)合，可瀉糟粕導(dǎo)胃腸穢濁之氣下行，進(jìn)而緩解口臭[3-4]。如遇大便黏膩、排便不盡者，則理氣同時(shí)加用冬瓜子、薏苡仁、滑石等清熱淡滲利濕藥，療效亦彰；如遇久秘不通，可短期少量使用制大黃，以引火下行，給穢濁之氣以出路，但需同時(shí)配伍使用養(yǎng)陰補(bǔ)血之品，強(qiáng)調(diào)中病即止。

3 調(diào)和情志，疏肝瀉熱

黃老崇唐宗?！澳局灾饔谑栊?，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”之說，指出肝臟調(diào)暢氣機(jī)的作用對脾胃運(yùn)化功能影響極大。肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣不降，濁氣上逆故致口臭，故其在治療口臭時(shí)，于調(diào)和脾胃氣機(jī)的同時(shí)尤重疏理肝氣，防止肝郁克胃，對口氣臭穢，且伴胃脘嘈雜、泛酸口苦、脈弦之患者，治以疏肝理氣為先，常選用柴胡、郁金、延胡索、香附、煅瓦楞子及川楝子等疏肝和胃，配合行氣活血。若肝郁日久化熱，出現(xiàn)口鼻臭氣、噯氣胃痛、煩躁面紅、舌苔黃膩等癥，則以黑山梔清肝，重用白芍抑肝柔肝，并配合左金丸，辛開苦降、泄肝和胃。黃老將黃連與吳茱萸按比例伍用：如熱較甚者，多取黃連，少佐吳茱萸；反之寒甚者，則多用吳茱萸，少取黃連；若寒熱等同，則二者各半為宜。如肝郁進(jìn)展為氣滯血瘀，出現(xiàn)腹痛經(jīng)久不愈、舌質(zhì)紫暗，于疏肝調(diào)氣的同時(shí)，加入當(dāng)歸、紅花、失笑散活血化瘀，見效迅速[5]。黃老臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝氣郁滯和煩躁易怒、多夢難寐的情緒異常表現(xiàn)往往互為因果、相互影響，《素問·五藏生成》曰：“人臥則血?dú)w于肝?！弊訒r(shí)為肝膽經(jīng)氣血循行旺盛之時(shí)，不寐或熬夜常使肝氣失于柔和、疏泄失常，日久肝氣郁滯化為濕熱，釀成肝胃不和之口臭。故黃老臨證每多囑患者安心療養(yǎng)，消除顧慮，保證情緒舒暢及睡眠充足，避免熬夜等，用藥多配伍珍珠母、靈磁石、龍骨、牡蠣、石決明等貝石類藥物以鎮(zhèn)驚安神、除煩止躁[6-7]。

4 養(yǎng)陰潤燥，芳香化濁

黃老認(rèn)為胃陰耗傷致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)亦可致口臭，因胃陰不足，胃熱內(nèi)生，積熱化腐，阻滯中焦，濁氣沖于胸膈乃發(fā)口臭。黃老對于滋養(yǎng)胃陰有獨(dú)到見解，認(rèn)為李東垣“立論制方，著重在補(bǔ)中益氣、升陽益胃方面，增強(qiáng)內(nèi)在的抗病力量，達(dá)到治愈疾病的目的，但用藥偏于溫燥，對胃氣失于和降，胃陰耗傷等疾病，還有不足的一面”。黃老對葉天士“脾喜剛燥，胃喜柔潤”的理論頗為贊同，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃必須分清臟腑，區(qū)別脾胃，采用升、降、潤、燥等不同方法。如對脾運(yùn)不健、陰血不足者，應(yīng)注意健脾與養(yǎng)陰的先后緩急，并多選用甘寒養(yǎng)陰之品，避免滋膩藥物呆胃；對胃陰耗傷、脾虛濕阻者，治擬養(yǎng)陰潤燥，健脾滲濕；對胃陰耗傷、脾虛氣滯者，治擬養(yǎng)陰潤燥、健脾理氣。臨床上，肝胃郁熱、脾虛氣滯、胃熱陰傷導(dǎo)致的口臭相當(dāng)多見，如出現(xiàn)口臭口干、五心煩熱、失眠、舌紅，黃老拒絕應(yīng)用甘溫補(bǔ)脾之黃芪、人參、白術(shù)等剛燥有傷陰之嫌的藥物，而選用清熱顧護(hù)胃陰之北沙參、太子參、麥冬、玉竹、石斛、知母等柔潤養(yǎng)胃之品，以清熱養(yǎng)陰，助胃氣之通降。口臭者舌苔多白膩或黃膩，提示濕濁中阻，往往由飲食積滯、脾虛不化釀成濕濁，滯于中焦，遂成穢濁之氣[8]。黃老每多選用芳香化濁藥以治其標(biāo)，如宋代沈括的《夢溪筆談》就曾記載：“三省故事郎官口含雞舌香，欲奏其事，對答其氣芬芳。此正謂丁香治口氣，至今方書為然?！毕銓偾尻?，臭屬濁陰，猶以清陽而消濁陰。常用藥物有廣藿香、佩蘭、紫蘇葉、砂仁、薄荷等，皆具升散走竄之性，能宣透氣機(jī)、消脹除滿、助運(yùn)消食、清化濕濁，而使諸郁得解，達(dá)到以香治臭之目的。其中藿香最為常用，王好古言其“溫中快氣，肺虛有寒，上焦壅熱，飲酒口臭，煎湯漱”。

5 驗(yàn)案舉隅

花某，男，42歲。1974年12月17日初診。

主訴：口臭伴胃脹2周。患者既往有胃小彎潰瘍病史10余年（1967年經(jīng)某醫(yī)院胃腸鋇餐造影證實(shí)），平時(shí)胃脘經(jīng)常作痛，曾胃出血2次，本月4日又有嘔血，經(jīng)治療后血已止?？淘\：患者口氣臭穢難聞，伴胃脘脹痛，痛無定時(shí)，泛酸頻多，口苦口酸口干，夜寐多夢，大便不暢。舌苔前半黃膩、根厚色黑、質(zhì)胖青紫，脈象弦細(xì)。西醫(yī)診斷：口腔異味，胃潰瘍。中醫(yī)診斷：口臭；病機(jī)：肝胃同病，氣機(jī)郁滯，濕熱熏蒸，宿瘀阻絡(luò)。治擬辛開苦泄，化瘀止痛。予左金丸合失笑散化裁。處方：

川黃連5 g，吳茱萸1 g，法半夏15 g，赤芍15 g，白芍15 g，制大黃10 g，木香15 g，煅瓦楞子50 g，失笑散20 g（包煎）。3劑。每日1劑，水煎分2次服。

1974年12月20日二診：口臭消退，胃脘脹痛、泛酸口渴等癥均已減輕，近兩日稍能安眠，舌苔厚黑膩大半已化，脈弦細(xì)。予初診方加佛手干15 g、陳皮15 g，4劑。

1974年12月24日三診：黑膩之舌苔已化，余證亦瘥，脈如前。仍予二診方以善其后，3劑。

按：本案患者主因口氣臭穢難聞而就診，故診斷為口臭。黑膩舌苔，臨證尚屬少見，大抵有寒熱之分，屬寒者多苔黑而潤滑，屬熱者多苔黑而干焦?；颊呶鸽渫匆丫?，嘔血雖止，而疼痛泛酸不已，又見黑膩之苔，而前半為黃膩苔，且口氣臭穢伴有口苦、口干、口酸，此乃肝胃同病，胃氣上逆，濕熱交阻，宿瘀未化之象。治擬辛開苦泄、化瘀止痛。方中取左金丸之意，以辛開苦降、泄肝和胃為主；法半夏降逆，恢復(fù)胃氣順降；赤芍、白芍抑肝柔肝，養(yǎng)肝體而助肝用；制大黃通便導(dǎo)滯、引火下行；木香暢中焦氣滯；煅瓦楞子抑酸制酸。黃老認(rèn)為患者病情較重，與一般肝胃不和有別，已見瘀象，需配合化瘀止痛方能見效，故加失笑散，為點(diǎn)睛之筆。二診時(shí)患者雖濕熱化半，但肝郁仍在，故加佛手干、陳皮疏肝行氣、健脾化濕。三診時(shí)患者諸證已瘥，故守二診方以善其后。

6 結(jié)語

口臭可直接反映口腔局部健康衛(wèi)生狀態(tài)，也是許多全身性疾病在口腔中的表現(xiàn)，特別是消化系統(tǒng)疾病，如幽門螺桿菌感染、胃食管反流病、消化不良等，中醫(yī)所謂“有諸于內(nèi)必形諸于外”。本文經(jīng)搜集挖掘并整理黃文東治療口臭的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其理法方藥精妙、層次分明，認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)為口臭的基本病機(jī)，治療重視恢復(fù)脾胃升降，將疏肝和胃與通調(diào)大便相結(jié)合，指出脾胃潤燥有別，胃熱陰傷忌用剛燥傷陰之藥，適當(dāng)配伍芳香化濁藥以香治臭，如此精當(dāng)配伍用藥，每獲良效。黃老臨床思維與處方用藥頗具特色，值得后輩進(jìn)一步研究與傳承。