孟 佳，張樹(shù)敏，張 婷，李國(guó)慶，陳 熙

河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 071000

靜脈血栓栓塞癥作為臨床常見(jiàn)血管疾病，常單獨(dú)出現(xiàn)或者伴隨某種疾病發(fā)生，因其有可預(yù)防和高致死的特點(diǎn)，備受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[1]。國(guó)內(nèi)外諸多指南均指出，抗凝劑的規(guī)范使用是防治靜脈血栓栓塞癥的基礎(chǔ)[2-3]?？鼓幬镆蚱涮厥獾乃幚碜饔眉捌渌庠谝蛩?，注射后常產(chǎn)生皮下出血等不良反應(yīng)，不僅影響病人的舒適體驗(yàn)，也會(huì)對(duì)藥物的吸收產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而影響治療效果[4]。臨床護(hù)士的抗凝劑皮下注射技術(shù)作為可改變的外在因素之一，與不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度息息相關(guān)[1,5]。因此，本研究對(duì)臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范掌握情況予以調(diào)查，并分析影響因素，為減少抗凝劑皮下注射并發(fā)癥，降低病人疼痛，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，改善護(hù)理質(zhì)量提供參考，同時(shí)也為護(hù)理管理者制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2021年11月—2021年12月河北省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院涉及抗凝劑皮下注射操作的心內(nèi)科、骨科、婦科等科室的臨床一線護(hù)士作為研究對(duì)象。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析的要求，樣本量最少是變量數(shù)的5～10倍，鑒于本研究的問(wèn)卷由研究者自行編制，問(wèn)卷?xiàng)l目為60條，以最少變量數(shù)為原則，加上20%的失訪率，因此本研究的樣本含量最少納入360人[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，工作時(shí)間≥1年；自愿參與本研究并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間因病/事假不在科室執(zhí)勤的護(hù)士。本研究共納入541名護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

由2名靜療專家和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教學(xué)管理專家參考《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》[1]和相關(guān)文獻(xiàn)[2,5]編制問(wèn)卷。問(wèn)卷主要由2部分構(gòu)成。一般情況調(diào)查表：包括被調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、最高學(xué)歷、職稱、層級(jí)、工作年限、是否為靜療專科護(hù)士、是否接受過(guò)皮下注射培訓(xùn)、是否接受過(guò)抗凝劑皮下注射培訓(xùn)、注射抗凝劑后是否經(jīng)歷過(guò)病人注射部位皮下出血等10個(gè)條目?？鼓齽┢は伦⑸渥o(hù)理規(guī)范知信行調(diào)查問(wèn)卷：主要涉及抗凝劑皮下注射知識(shí)、態(tài)度、行為3方面。①知識(shí)問(wèn)卷，共20個(gè)條目，其中17個(gè)單選題，包括抗凝劑皮下注射部位、藥物吸收速度、病人體位、注射方法及注射后注意事項(xiàng)(答對(duì)得1分，答錯(cuò)不得分)；3個(gè)多選題(答對(duì)1個(gè)選項(xiàng)得1分)，總分29分。得分越高表示臨床護(hù)士對(duì)抗凝劑皮下注射的知識(shí)掌握越好?；卮鹫_率=回答正確人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。②態(tài)度問(wèn)卷，內(nèi)容為臨床護(hù)士對(duì)抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的學(xué)習(xí)態(tài)度和認(rèn)識(shí)，共10個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”到“非常同意”計(jì)1～5分，共50分。得分越高表示臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的態(tài)度越積極。③行為問(wèn)卷，包括抗凝劑皮下注射評(píng)估、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)、宣教及培訓(xùn)學(xué)習(xí)等20個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，“從未”到“總是”計(jì)1～5分，共100分，得分越高表示臨床護(hù)士皮下注射抗凝劑護(hù)理操作越規(guī)范。各維度的得分等級(jí)劃分：>滿分的85%為良，<滿分的60%為差，得分介于兩者之間的為中[7]。此問(wèn)卷知識(shí)、態(tài)度、行為的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.570,0.967,0.918，知信行總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.775。

1.3 資料收集

本研究采用問(wèn)卷星收集資料，邀請(qǐng)所選院區(qū)的護(hù)理管理者向科護(hù)士長(zhǎng)發(fā)送電子問(wèn)卷二維碼，并逐級(jí)發(fā)送給符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士，邀請(qǐng)其填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容保證匿名填寫，承諾隱私保護(hù)，并獲取研究對(duì)象的知情同意。若所回收問(wèn)卷不完整性達(dá)到整體問(wèn)卷的20%，不能輔助研究者獲取真實(shí)信息則在后期數(shù)據(jù)分析階段予以剔除。共發(fā)放550份問(wèn)卷，根據(jù)問(wèn)卷剔除標(biāo)準(zhǔn)，最后符合要求的問(wèn)卷541份，有效回收率98.36%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行得分

臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行總分為(145.36±18.03)分，其中知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度的得分分別為(19.26±3.93)分、(43.35±4.94)分、(81.78±12.81)分。臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)維度回答正確率最高為95.38%。對(duì)“穿刺后如果有出血需要按壓多久”“注射后是否需要按壓”等知識(shí)掌握程度較差，回答正確率為15.90%～48.80%，見(jiàn)表1。態(tài)度維度中，“我認(rèn)為有必要掌握抗凝劑皮下注射方法及并發(fā)癥處理的理論知識(shí)”“參加抗凝劑皮下注射的相關(guān)培訓(xùn)對(duì)提升護(hù)士的技能至關(guān)重要”“皮下注射抗凝劑應(yīng)該按照規(guī)范流程執(zhí)行”3個(gè)條目的得分較接近條目滿分，見(jiàn)表2。行為維度中，“進(jìn)行抗凝劑皮下注射時(shí)我會(huì)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則”得分最高[(4.70±0.19)分]，“我在皮下注射抗凝劑進(jìn)針后不抽回血”得分最低[(2.88±1.75)分]，見(jiàn)表3。

表1 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)維度回答正確率居前5位和后5位的條目(n=541)

表2 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理態(tài)度維度得分居前3位和后3位的條目 單位：分

表3 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理行為維度得分居前5位和后5位的條目 單位：分

2.2 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行得分單因素分析

調(diào)查人群年齡(31.39±6.33)歲，單因素分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行得分單因素分析(n=541) 單位：分

2.3 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行多因素分析

分別以臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射知識(shí)、態(tài)度、行為得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量。自變量賦值情況見(jiàn)表5。采用多元線性回歸方法分析臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行的影響因素，見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值情況

表6 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理態(tài)度較積極，知識(shí)和行為水平有待提高

3.1.1 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)有待提高

臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)得分情況直接反映了其抗凝劑皮下注射方法及并發(fā)癥識(shí)別、處理的能力，與病人的護(hù)理結(jié)局息息相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)得分(19.26±3.93)分，處于中等水平，可見(jiàn)臨床護(hù)士的抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)有待提高。有研究表明，護(hù)士知識(shí)的積累與更新與其執(zhí)行相關(guān)操作行為的規(guī)范性息息相關(guān)，護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范掌握程度越高，越有助于提高病人護(hù)理質(zhì)量，而且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，其注射行為更加規(guī)范[8-9]。但從各條目的回答正確率來(lái)看，臨床護(hù)士對(duì)抗凝劑皮下注射后是否需要按壓、腹部注射病人宜選取的體位、腹部注射部位、注射時(shí)左手拇指與食指捏起皮膚相距多少厘米、出血后按壓時(shí)間方面回答正確率偏低。因此,在臨床工作中應(yīng)積極搭建培訓(xùn)平臺(tái)，加強(qiáng)臨床護(hù)士的知識(shí)更新及技能培訓(xùn)，有組織地實(shí)施培訓(xùn)活動(dòng)，通過(guò)系統(tǒng)、全面的學(xué)習(xí)，提升臨床護(hù)士對(duì)抗凝劑皮下注射相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知。

3.1.2 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理態(tài)度較積極

臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理態(tài)度積極，與護(hù)理行為知信行相關(guān)研究的結(jié)論一致[10]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到掌握正確且規(guī)范的同質(zhì)化抗凝劑皮下注射護(hù)理技術(shù)的重要性及參加培訓(xùn)的必要性，對(duì)此表達(dá)了較為積極的態(tài)度和參與意愿。從得分最低的3個(gè)條目來(lái)看，臨床護(hù)士對(duì)個(gè)人責(zé)任與病人體驗(yàn)與結(jié)局的關(guān)系理解尚存在欠缺。護(hù)士在預(yù)防靜脈血栓栓塞癥中彰顯著重要價(jià)值[11],與之相伴隨的是其在靜脈血栓栓塞癥防治的一線治療即抗凝治療中同樣具有重要地位，建議護(hù)理管理者加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化觀念，提高其主動(dòng)、自覺(jué)學(xué)習(xí)抗凝相關(guān)知識(shí)的積極性和責(zé)任心。此外，可將病人抗凝治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況作為質(zhì)量控制指標(biāo)以提升護(hù)士的防范意識(shí)和處理能力。

3.1.3 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理行為有待加強(qiáng)

知信行理論模式強(qiáng)調(diào)人的行為改變過(guò)程分為知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)層面。其中，知識(shí)是產(chǎn)生行為的根本，而態(tài)度是產(chǎn)生行為的動(dòng)力[12]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士規(guī)范操作抗凝劑皮下注射的行為有待加強(qiáng)，除了與護(hù)士掌握的知識(shí)不足有關(guān)之外，也與目前抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范實(shí)踐的推廣及應(yīng)用力度薄弱直接相關(guān)。建議積極推廣同質(zhì)化的抗凝劑皮下注射循證實(shí)踐。從得分最低的5個(gè)條目來(lái)看，臨床護(hù)士的操作不規(guī)范主要體現(xiàn)在“排氣、按壓、抽回血”方面，此結(jié)果可能與目前醫(yī)院缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)及管理體系有關(guān)。建議護(hù)理管理者建立完善、可行的抗凝劑皮下注射質(zhì)量控制的規(guī)范化管理程序，并強(qiáng)化落實(shí)，提高臨床護(hù)士在實(shí)際工作中對(duì)規(guī)范實(shí)踐抗凝劑皮下注射的執(zhí)行力。

3.2 臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行的影響因素

3.2.1 工作年限處于中間水平、接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士抗凝劑皮下注射知識(shí)水平較高

多元線性回歸結(jié)果顯示，工作年限較短和較長(zhǎng)的臨床護(hù)士回答分?jǐn)?shù)較低，可能是年輕護(hù)士尚缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。有研究表明，臨床護(hù)士的知識(shí)水平與其在實(shí)踐中的操作頻率有關(guān)[13]。因經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致年輕護(hù)士知識(shí)掌握程度差。另一方面，工作年限偏長(zhǎng)的臨床護(hù)士，因在科室擔(dān)當(dāng)任務(wù)繁重，知識(shí)更新及學(xué)習(xí)速度減慢，從而降低對(duì)抗凝劑皮下注射規(guī)范的關(guān)注。另外，本調(diào)查顯示，僅有17.7%的臨床護(hù)士曾經(jīng)接受過(guò)抗凝劑皮下注射規(guī)范培訓(xùn)，而接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士通過(guò)理論的傳授和實(shí)踐的操作使得掌握的相關(guān)知識(shí)更加扎實(shí)。

3.2.2 工作年限越短的護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理態(tài)度越積極

工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)實(shí)施操作的可能性越大，而對(duì)正確的規(guī)范性流程缺乏實(shí)踐，相對(duì)而言，工作時(shí)間越短的護(hù)士其臨床可塑性越強(qiáng)，受臨床工作經(jīng)驗(yàn)的影響小。對(duì)此，可針對(duì)不同工作年限的護(hù)士采取特需的信念強(qiáng)化方法，如知識(shí)的傳達(dá)、環(huán)境的構(gòu)造等，提升不同人群的正性態(tài)度。

3.2.3 抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)和態(tài)度得分高、接受抗凝劑皮下注射培訓(xùn)的護(hù)士抗凝劑皮下注射行為較好

本研究結(jié)果顯示，抗凝劑皮下注射知識(shí)、態(tài)度、行為之間存在正相關(guān)關(guān)系，這與知信行理論所描述的一致。除了知識(shí)、態(tài)度外，接受抗凝劑皮下注射培訓(xùn)與否事關(guān)臨床護(hù)士的實(shí)踐操作行為。通常來(lái)講，接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，其知識(shí)掌握程度更佳，其執(zhí)行規(guī)范性相對(duì)也越好。因此，應(yīng)加強(qiáng)抗凝劑皮下注射相關(guān)教育培訓(xùn)，提高臨床護(hù)士規(guī)范注射抗凝劑的意識(shí)，另一方面采取相應(yīng)的質(zhì)控措施如采用腹部注射部位輪換卡等規(guī)范臨床護(hù)士的注射行為。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士關(guān)于抗凝劑皮下注射護(hù)理的態(tài)度積極，但知識(shí)水平和行為執(zhí)行情況有待提高。臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知識(shí)的影響因素為工作年限及是否接受過(guò)抗凝劑皮下注射培訓(xùn)，態(tài)度的主要影響因素是工作年限，行為的影響因素為知識(shí)、態(tài)度及是否接受過(guò)抗凝劑皮下注射培訓(xùn)。管理者應(yīng)該根據(jù)臨床護(hù)士的不同特征加強(qiáng)抗凝劑皮下注射臨床技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高臨床護(hù)士對(duì)抗凝劑皮下注射護(hù)理的臨床實(shí)踐執(zhí)行能力。本研究?jī)H調(diào)查本市某所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士，未來(lái)的研究可擴(kuò)充調(diào)查對(duì)象，更全面地了解臨床護(hù)士抗凝劑皮下注射護(hù)理知信行的總體情況，為構(gòu)建更好的抗凝劑皮下注射規(guī)范流程提供策略。