龍波

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401120）

據(jù)流行病調(diào)查大數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性腎臟病患者人數(shù)已經(jīng)在1.2億人以上。營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，調(diào)查顯示，維持性血液透析患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的幾率可高達(dá)75%，營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)降低患者的生存質(zhì)量，還會(huì)提升患者的死亡率[1]?；诖?，在維持性血液透析患者治療中需要做好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)觀察，預(yù)防患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，提升患者的生存質(zhì)量。

一、維持性血液透析患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因

（一）透析引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失

維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥為營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是中晚期慢性腎臟病患者在透析期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的比例更高。若維持性血液透析患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，患者會(huì)相繼出現(xiàn)體力活動(dòng)下降、身材消瘦、體重降低等癥狀，患者的營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)同樣也會(huì)降低。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者的機(jī)體免疫功能降低，引發(fā)感染和非感染等并發(fā)癥，提升患者的死亡率，降低患者的生活質(zhì)量[2]。營(yíng)養(yǎng)不良在臨床上又稱為“營(yíng)養(yǎng)不良炎癥綜合征”。國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)曾經(jīng)對(duì)慢性腎臟病治療期間的營(yíng)養(yǎng)過(guò)程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者在維持性血液透析治療期間會(huì)受到三大因素的影響：尿毒癥、合并癥、透析因素。維持性血液透析患者身體的蛋白質(zhì)與能量會(huì)出現(xiàn)迅速降低的狀態(tài)，主要是因?yàn)榛颊叩臒崃颗c營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)。慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)消化功能障礙、厭食、代謝性酸中毒、內(nèi)分泌紊亂、瘦數(shù)升高、胰島素抵抗等，所以慢性腎臟病患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)群體[3]。食欲差會(huì)導(dǎo)致維持性血液透析病人的住院頻率明顯增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，并且死亡率增加4.74倍。

長(zhǎng)期的血液透析會(huì)造成大量的營(yíng)養(yǎng)素流失，特別是氨基酸、蛋白質(zhì)的流失。氨基酸的損失可促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，使患者的肌肉蛋白發(fā)生水解。同時(shí)，低蛋白血癥也是造成患者營(yíng)養(yǎng)不良和死亡的一個(gè)重要原因。分析結(jié)果表明，透析過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)素流失與透析膜的孔隙尺寸有關(guān)。透析膜對(duì)溶解物的去除起著重要的作用，而提高膜孔直徑可以清除大分子的毒性，同時(shí)也會(huì)使養(yǎng)分流失。目前已有的研究顯示：高通量、高阻滯透析儀可以提高患者的血液透析效率，提高患者的胃口，提高患者的身體素質(zhì)，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素的流失。

（二）透析后的炎性反應(yīng)

多種因素可引起血液透析患者的微發(fā)炎，如透析膜的生物相容性差、透析途徑感染、透析液不純凈等。有研究顯示，血管內(nèi)插管患者的炎性分?jǐn)?shù)高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，血清白蛋白含量也更低。有學(xué)者認(rèn)為，20%-68%的血液透析患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)炎的狀況，即所謂的營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征。發(fā)炎狀態(tài)會(huì)降低肝內(nèi)的白蛋白生成，降低患者的胃口，從而引起患者的營(yíng)養(yǎng)不良。目前已有的研究表明，維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與炎性反應(yīng)有很大關(guān)系。凱森相信，發(fā)炎會(huì)損害肌肉的修復(fù)，加速脂肪和蛋白質(zhì)的新陳代謝，雖然這種癥狀會(huì)在急性創(chuàng)傷或急性感染后得到緩解，但在長(zhǎng)期的炎癥狀態(tài)下，這種癥狀會(huì)造成肌肉減少、內(nèi)臟器官受損，從而造成患者的營(yíng)養(yǎng)不良。慢性血液透析患者的微炎癥狀況會(huì)使患者出現(xiàn)更多的能量消耗，從而引起患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

（三）透析的充分性

維持性血液透析患者溶質(zhì)的清除率與透析的頻次和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)血液透析的判斷主要是以尿素清除指數(shù)（Kt/V）為指標(biāo)。Dwyer等對(duì)1 846名透析患者進(jìn)行了3年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示：Kt/V1.65較1.25 Kt/V1.25患者具有更高的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，如血液清白蛋白、透析后體重、飲食能量和蛋白質(zhì)攝入量、小腿和上臂圍、食欲狀況（P＜0.05）。結(jié)果顯示：在維持性血液透析患者中，Kt/V＜1.2與血清白蛋白、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白（HB）、血紅蛋白（HB）及其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有顯著的相關(guān)性。充分的透析可以提高患者的胃口，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

（四）代謝性酸中毒

腎是一種重要的酸堿平衡機(jī)制，因?yàn)槟I功能的喪失會(huì)引起機(jī)體和結(jié)合的陰離子酸的排泄，從而引起代謝性酸中毒。美國(guó)腎臟基金會(huì)建議透析患者血液中的碳酸鹽濃度在24-26mmol/L之間。代謝性酸中毒會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)的合成降低，肌肉的分解速度加快。酸性環(huán)境會(huì)影響胰島素和受體之間的結(jié)合，降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和血糖的吸收。此外，代謝性酸中毒還會(huì)抑制體內(nèi)的胰島素合成代謝，從而導(dǎo)致血液透析患者出現(xiàn)肌肉功能障礙。雖然營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致血液中碳酸鹽含量混亂的原因，但目前還沒(méi)有一個(gè)適合所有血液透析患者的理想的碳酸鹽濃度。

二、維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方式

維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良在臨床診斷上可以結(jié)合患者的身體質(zhì)量（BMI值低于23kg/m2，機(jī)體總體脂量低于10%）、飲食狀態(tài)（每日蛋白質(zhì)攝入低于0.8g/kg，連續(xù)兩個(gè)月能量攝入低于104.64kJ/kg）、生化指標(biāo)（血清白蛋白值低于3.8g/dl，血清前白蛋白低于30mg/dl，血清膽固醇低于100mg/dl）以及肌肉丟失情況（三個(gè)月內(nèi)的肌肉量降低在5%以上，6個(gè)月肌肉量降低在10%以上）進(jìn)行綜合判定。

（一）主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法

1987年，國(guó)外首先提出主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（Subjective Global Assessment，SGA）。主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法是結(jié)合患者的疾病史、體征檢查結(jié)果的一種評(píng)價(jià)方式，由臨床醫(yī)師對(duì)患者的五個(gè)指標(biāo)（飲食變化、體重下降程度、生理功能狀態(tài)、消化道癥狀、皮下脂肪與肌肉消耗程度）進(jìn)行評(píng)估，具有主觀色彩，但其優(yōu)勢(shì)在于具有較強(qiáng)的可操作性、方式簡(jiǎn)單，所以推廣度較高。

（二）改良定量主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

改良定量主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）由主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法演化而成，由臨床醫(yī)師對(duì)患者的七個(gè)指標(biāo)（皮下脂肪、飲食、肌肉消耗、體質(zhì)量、合并癥、胃腸癥狀、生理功能）進(jìn)行評(píng)估。改良定量主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估比主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法更加簡(jiǎn)單，是維持性血液透析患者早期營(yíng)養(yǎng)不良篩查的主要方式。MQSGA評(píng)分的分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，分?jǐn)?shù)在7分至10分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，分?jǐn)?shù)在11分至20分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，分?jǐn)?shù)在21分至30分為重度營(yíng)養(yǎng)不良，分?jǐn)?shù)在31分至35分為極重度營(yíng)養(yǎng)不良。

（三）營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（Malnutrition-Inflammation Score，MIS）由國(guó)外學(xué)者在2001年首次提出，立足于患者的四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估（體質(zhì)量指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、體格檢查、相關(guān)病史）。營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分具有客觀性，因?yàn)樵撛u(píng)分方式融合了臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，可以準(zhǔn)確判定維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

（四）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在2002年首次提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening，NRS），主要評(píng)估的內(nèi)容是患者近期的體重變化。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有前瞻性，可以及時(shí)反饋患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

（五）生化檢查

生化檢查通過(guò)分析白蛋白及前白蛋白指標(biāo)來(lái)判定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，臨床上多認(rèn)為當(dāng)白蛋白低于38g/L時(shí)，則患者為營(yíng)養(yǎng)不良。但是最新研究發(fā)現(xiàn)，用血清白蛋白來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，白蛋白半衰期較長(zhǎng)，所以血清白蛋白對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估相對(duì)滯后。此外，還可以通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）、血清肌酐（Serum creatinine）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein）、透析前尿素氮（Urea nitrogen）排出量、血清尿素氮水平來(lái)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)定。

（六）老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估

2005年，國(guó)外學(xué)者首次提出老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI），該評(píng)估方式針對(duì)年齡在80歲以上的老年血液透析患者，適用于老年群體。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估應(yīng)用理想體質(zhì)量來(lái)取代平時(shí)體質(zhì)量作為體質(zhì)變化的參考，更加適用于記憶力減退的老年患者。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估可以反映臨床指標(biāo)，可以作為老年維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)因子。

三、營(yíng)養(yǎng)不良的防治方法

（一）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

1.能量補(bǔ)充

臨床醫(yī)師要根據(jù)患者的年齡和體重為患者評(píng)估能量攝入。針對(duì)年齡超過(guò)60歲以上的患者，臨床醫(yī)師要為患者提供30至35kcal/（kg·d）的能量。年齡小于60歲的患者，每天的營(yíng)養(yǎng)攝入量在35kcal/（kg·d）。控制能量的攝入比為：蛋白質(zhì)約在15%至20%之間，脂肪在20%至30%之間，糖類在55%至60%之間。

2.蛋白質(zhì)補(bǔ)充

蛋白質(zhì)的補(bǔ)充要以患者的實(shí)際透析次數(shù)為依據(jù)，如果患者每周的透析次數(shù)在三次，則蛋白質(zhì)的攝入量需要超過(guò)1.2g/（kg·d），其中以動(dòng)物蛋白攝入為主，如魚(yú)類、雞蛋、牛奶、瘦肉。

3.鈣補(bǔ)充

部分無(wú)尿患者需要控制鉀的攝入量，每天鉀的攝入量應(yīng)控制在2g至4g以內(nèi)。在每日的飲食中，臨床醫(yī)師需要為患者服用碳酸鈣補(bǔ)充鈣劑，每天鈣的補(bǔ)充應(yīng)為1g到1.2g，并且補(bǔ)充維生素D。

4.鈉補(bǔ)充

鈉的補(bǔ)充應(yīng)結(jié)合患者的尿量以及臨床透析次數(shù)來(lái)控制，如果患者每周的透析次數(shù)在3次，則鈉的攝入量為每天3g到4g之間。

5.脂肪補(bǔ)充

維持性血液透析患者每天應(yīng)攝入40g到60g的脂肪，但是患有高脂血癥的患者需要限制膽固醇的攝入量，多食用魚(yú)類，日常飲食以植物油為主。

（二）情志干預(yù)

大部分維持性血液透析患者具有多種合并疾病病癥，患者久治不愈會(huì)出現(xiàn)暴躁易怒、焦慮等不良情緒，不良情緒容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、心脾兩虛。在患者進(jìn)行維持性血液透析治療期間，臨床醫(yī)師也可以為患者進(jìn)行情志干預(yù)。例如，臨床醫(yī)師可以在治療后為患者播放音樂(lè)，如果患者出現(xiàn)悲傷哭泣，臨床醫(yī)師要耐心安撫患者，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。針對(duì)憂思過(guò)度的患者，臨床醫(yī)師要幫助其認(rèn)識(shí)到血液透析對(duì)于疾病治療的重要性和積極作用，幫助患者增強(qiáng)治療信心。針對(duì)出現(xiàn)恐懼的患者，臨床醫(yī)師可以進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，幫助患者找到恐懼源頭，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，減少患者的錯(cuò)誤認(rèn)知[4]。

（三）抗炎治療

微炎癥狀態(tài)能通過(guò)激活細(xì)胞因子促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和營(yíng)養(yǎng)不良，兩者之間又相互影響，最后出現(xiàn)惡性循環(huán)。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素，只有控制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的惡性循環(huán)，維持性血液透析患者的預(yù)后才能得到改善[5]。2017年，國(guó)際血液透析協(xié)會(huì)一致認(rèn)為：在血液透析過(guò)程中，飲食干預(yù)可以減少炎癥反應(yīng)，而ω-3脂肪酸和維生素E補(bǔ)充劑可以改善透析患者的炎癥，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以顯著減少炎癥因子，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量?？寡姿幬铮ㄈ绨⑺酒チ郑┛赏ㄟ^(guò)抗血小板聚集作用調(diào)節(jié)炎癥，辛伐他汀也可有效降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低患者罹患心血管不良事件的幾率。一些新的抗炎藥物（如可溶性）腫瘤壞死因子受體（Tumor Necrosis Factor，TNF）、白介素-1（Interleukin-6，IL-1）受體拮抗劑和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）受體拮抗劑正在進(jìn)一步測(cè)試和驗(yàn)證中，關(guān)于這些藥物在維持性血液透析患者中的安全性和優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)階段還缺乏詳細(xì)的數(shù)據(jù)。血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液灌流可以減輕維持性血液透析患者的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)。

（四）使用促蛋白合成因子

研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)激素胰島素樣生長(zhǎng)因子軸紊亂也是維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。應(yīng)用生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子可以增加維持性血液透析患者的白蛋白、前白蛋白和上臂肌圍，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。雄激素可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解、刺激骨髓造血。

（五）充分透析

充分透析對(duì)改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。充分透析可改變瘦素、神經(jīng)肽y、皮質(zhì)類固醇受體等食欲調(diào)節(jié)因子，以此來(lái)改善食欲、消除代謝抑制物、促進(jìn)新陳代謝、增加蛋白質(zhì)合成、減少蛋白質(zhì)分解代謝、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。許多臨床研究也表明透析充分性與營(yíng)養(yǎng)狀況和生存率之間存在顯著的相關(guān)性[7-8]。透析膜的生物相容性增加了白蛋白水平，有利于降低血清C反應(yīng)蛋白及白介素-6，有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

四、討論

可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，可以有效提升患者的生活質(zhì)量，降低因較高的蛋白質(zhì)能量消耗對(duì)患者造成的不良影響，以此改善維持性血液透析患者的預(yù)后。