代云，關(guān)東升，冀梁，王曉靜，宋甜甜，金士杰

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

腦小血管病(cerebral small-vessel disease，CSVD)是指由各種因素影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征[1]。CSVD通常以卒中(深部小梗死、腦微出血)以及逐漸或階梯樣進(jìn)展出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害、情感障礙、步態(tài)平衡障礙及總體功能下降為主要臨床表現(xiàn)[2]。CSVD多隱匿起病、緩慢進(jìn)展，在缺乏顱腦磁共振證據(jù)時往往會降低臨床識別率，且西醫(yī)對該病的發(fā)病機(jī)制研究尚不充分。有學(xué)者提出，“玄府的開通失司”是腦血管疾病發(fā)病的重要因素，本文試以“腦玄府”為理論基礎(chǔ)，借助“風(fēng)藥開玄”一說探析其在腦小血管病中的應(yīng)用。

1 腦之玄府與腦小血管病發(fā)病的相關(guān)性

“玄府”首見于《素問·水熱穴論》，謂“所謂玄府者，汗空也”。劉完素提出：“玄府者，無物不有，乃氣出入升降之道路門戶也[3]。”自此，玄府理論得以完善和延伸，被賦予了更廣義的內(nèi)涵。近年來，諸多醫(yī)家將玄府學(xué)說應(yīng)用于腦血管病的治療中，并構(gòu)建了“腦玄府”理論[4]。王永炎院士曾提及“五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外”。腦小血管病不同于常見的大血管病變，它多累及顱內(nèi)的微小動脈、微小靜脈、毛細(xì)血管。筆者認(rèn)為，CSVD的發(fā)生、進(jìn)展與腦玄府密切相關(guān)。就現(xiàn)代解剖學(xué)角度而言：CSVD被認(rèn)為與腦小血管結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)[5]，腦部血管復(fù)雜、分布廣泛，除了大血管之外，還包含繁多的小血管、毛細(xì)血管，遍布整個腦部組織，管網(wǎng)密集，結(jié)構(gòu)微細(xì)，無所不有，這與玄府的結(jié)構(gòu)及分布有極其相似之處。就發(fā)病機(jī)制而言：腦小血管病被認(rèn)為與血腦屏障的破壞有關(guān)[5]，而現(xiàn)代研究常將腦玄府“門、孔、通道樣”的結(jié)構(gòu)具象為血腦屏障[6]。研究發(fā)現(xiàn)，玄府與離子通道[7]、水通道蛋白[8]有許多共性內(nèi)涵，而血腦屏障作為腦內(nèi)各離子通道及水通道蛋白的整合體，是玄府于腦的一種表現(xiàn)，在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理特性、生理病理方面有相似性[9]。就生理病理角度而言：玄府作為微小腔隙，具有“以通為順、以閉為逆”的特性，其伴隨著氣機(jī)運(yùn)動、津液流通、血?dú)鉂B灌[10]。當(dāng)代醫(yī)家將腦玄府的生理病理特性概括為“喜通惡郁”[11]。腦玄府是氣、液運(yùn)行的場所，血液灌通于細(xì)絡(luò)之中。腦小血管乃腦內(nèi)之絡(luò)脈，絡(luò)脈細(xì)小，有毒邪易入難出、易滯易瘀的特點，若氣血津液流通受阻，極易發(fā)病。基于此，筆者認(rèn)為腦玄府的異常與腦小血管病的發(fā)病密切相關(guān)，作為微小腔隙，痰濕、血瘀、濁毒內(nèi)生之邪等極易滯留其中，開通腦玄府是不可缺少的環(huán)節(jié)。

2 從“腦玄府”試論腦小血管病的病機(jī)

CSVD在中醫(yī)學(xué)中尚無與其相對應(yīng)的病名。研究團(tuán)隊經(jīng)前期研究認(rèn)為，以卒中樣改變?yōu)橹饕R床癥狀的可歸屬于“中風(fēng)病”范疇；以頭痛、眩暈、身體感覺障礙、不隨意運(yùn)動、視物異常、精神障礙等為主要臨床癥狀的可歸屬于“類中風(fēng)(頭痛、風(fēng)眩、風(fēng)痹、風(fēng)痱、視歧、風(fēng)癲等)”[12]；以認(rèn)知功能損害為主可歸屬于“癡呆”；以情感障礙為主可歸屬于“郁病”。基于腦玄府相關(guān)特性，筆者認(rèn)為，腦小血管病的發(fā)病病機(jī)可歸納總結(jié)為腦玄府因郁而閉、因虛而滯。

2.1 玄府因郁而閉《素問玄機(jī)原病式》云：“玄府閉密而致氣液血脈、榮衛(wèi)精神不能升降出入故也，隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕?！蹦X玄府作為大腦氣、血、津、液流通的微觀通道，一旦發(fā)生郁閉，則影響其正常開闔，導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，無以滋養(yǎng)元神、通暢神機(jī)，使神機(jī)失用從而產(chǎn)生認(rèn)知、感覺、情感等方面的異常[13]。此處所講的郁主要體現(xiàn)在以下3個方面。①毒邪阻絡(luò)。毒邪既包括六淫之邪過盛所引起的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之毒，又包括臟腑功能失調(diào)，運(yùn)行障礙，機(jī)體內(nèi)病理產(chǎn)物無法正常排出，蘊(yùn)積釀生的內(nèi)毒之邪。毒邪通過玄府，入里留于細(xì)絡(luò)之中，玄府通道受阻，阻礙氣血津液運(yùn)行，進(jìn)而演變致玄府阻滯。②痰濕阻絡(luò)。痰濕之邪多因脾胃虛弱，運(yùn)化失司，釀生痰濁，或體內(nèi)灼熱內(nèi)生，煉液為痰等多種因素導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，化生痰濕，而痰濕之邪多黏膩，影響氣液的正常運(yùn)行及輸布，極易引起腦玄府郁閉。③瘀血阻絡(luò)。玄府起著滲灌津血、貫通營衛(wèi)的作用[10]，因體內(nèi)外各種因素影響到玄府的滲灌功能時，容易滲灌不足或滲灌太過，從而出現(xiàn)血少行遲致瘀，或血流過快充血局部受壓致瘀[14-15]，均會通路受阻，血行障礙，不能正常運(yùn)行，最終形成腦玄府瘀滯之證。以上皆是導(dǎo)致腦玄府郁閉，引發(fā)腦小血管發(fā)病的重要因素。玄府阻滯，氣郁于腦，清陽不展，可出現(xiàn)頭暈、頭脹、頭昏、目眩等；氣郁蘊(yùn)熱化火，火灼腦玄府，壅遏氣機(jī)，出現(xiàn)頭痛、目脹、目昏等[16]。疾病進(jìn)一步發(fā)展，玄府持續(xù)郁閉不通，血熱釀毒，毒損腦絡(luò)，以致腦脈瘀阻或腦絡(luò)破損、血溢脈外，可引起中風(fēng)病。玄府同時也是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的道路門戶[17]，腦內(nèi)玄府閉塞，痰凝氣滯血瘀，久則失于濡養(yǎng)，腦髓難以滋養(yǎng)，最終導(dǎo)致神機(jī)失用[18]，出現(xiàn)癡呆諸癥。若玄府長久郁閉不通，氣血流通不足，還可出現(xiàn)神情倦怠、精神萎靡、情緒低落、失眠等郁病表現(xiàn)。

2.2 玄府因虛而滯《玉篇·廣部》云：“府，藏貨也”“府，聚也”，也就是說，玄府同時也是氣、血、津、液存在的場所。腦玄府的正常開闔需要?dú)?、血、津、液的充盈而發(fā)揮濡養(yǎng)溫煦的作用，各種臟腑組織的虛損引起氣血津液充養(yǎng)不足者，均會導(dǎo)致腦玄府失養(yǎng)。氣血津液運(yùn)行無力，引起玄府虛滯，又反過來加重臟腑功能受損，逐漸愈虛愈滯、愈滯愈虛[19]。因虛所致，或虛氣留滯，或陰血不足，少而留瘀，或津液匱乏，滲灌減弱，均會引起玄府氣液流通失常，充盈不夠，難以到達(dá)腦絡(luò)灌溉腦髓，最終導(dǎo)致腦脈閉阻，或血溢脈外，或清竅失養(yǎng)，或神機(jī)失運(yùn)，發(fā)為或中風(fēng)，或眩暈，或頭痛，或癡呆等。

總之，CSVD的發(fā)病從腦玄府理論出發(fā)，一方面，毒邪、血瘀、痰濁等邪郁閉玄府，阻滯不通發(fā)??；另一方面，則是因虛而滯，導(dǎo)致玄府虧虛，開闔不及發(fā)病。在治療上，則可考慮運(yùn)用開玄的手法，完善腦小血管病的中醫(yī)藥療法。

3 “風(fēng)藥開玄”在腦小血管病中的臨床應(yīng)用

“風(fēng)藥”概念的雛形首見于張元素《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》，其歸納出包括防風(fēng)、羌活、天麻、柴胡、葛根等20味常用藥。之后李東垣將其師張元素的理論加以擴(kuò)展，把味薄氣輕具有發(fā)散上升作用的藥物稱之為風(fēng)藥。風(fēng)藥以風(fēng)為著，獨(dú)具風(fēng)性，能散、能行、能升，具有行散、走竄、舒發(fā)、宣通之性，不僅能開發(fā)膚表的毛孔，還可上行下達(dá)，內(nèi)透外散，貫穿周身骨節(jié)毛竅，使氣血周流，津液暢達(dá)[20]。王明杰教授[19]通過研究，歸納出玄府的三大特性：分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)、貴開忌闔。那么開通玄府則是重要治療原則，針對玄府病變，已有醫(yī)家從“風(fēng)藥開玄”角度論治腦病。風(fēng)藥可借助其獨(dú)有的特性從而達(dá)到開通腦玄府之效，對CSVD的臨床具有較高的指導(dǎo)意義。

3.1 通絡(luò)祛邪六淫毒邪入侵，郁閉玄府，再加上若臟腑本身功能失調(diào)，病理產(chǎn)物蘊(yùn)積，氣血運(yùn)行受阻，痰、瘀、熱等濁邪膠著難出，是CSVD發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。而風(fēng)藥升散宣透，偏行于表，走而不守，其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，不僅能開發(fā)膚表的毛孔，而且能開通體內(nèi)臟腑組織的玄府[21]。臨證發(fā)現(xiàn)，在選方配藥中加入風(fēng)藥如麻黃、防風(fēng)、桂枝、升麻等藥反有奇效。風(fēng)藥的加入可發(fā)揮能升、能降的雙向調(diào)節(jié)作用，對機(jī)體玄府起到宣通作用，給邪以出路，從而驅(qū)邪外出。徐靈胎論麻黃：“輕揚(yáng)上達(dá)，無氣無味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中?！?/p>

3.2 勝濕祛痰脾胃運(yùn)化失司，化氣行水功能受限，水濕內(nèi)停，釀生痰濕，或外濕為患，壅遏體內(nèi)，也是導(dǎo)致腦小血管發(fā)病的重要原因之一。無論是急性期還是非急性期，始終可見痰邪困擾，且濕邪黏膩，也是導(dǎo)致CSVD纏綿難愈、加快進(jìn)展的重要因素。因此，勝濕祛痰通玄之法當(dāng)貫穿于始終?！镀⑽刚摗费裕骸爸T風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也?！憋L(fēng)藥多辛香走竄，辛可散濕，香可醒脾，從而達(dá)到散濕化痰之效。在 CSVD 的治療中，加用祛風(fēng)勝濕的風(fēng)藥比單純的應(yīng)用祛濕、燥濕藥物效果更佳。臨床在選方用藥時多加用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥。一方面，以上幾味藥本身即有祛濕之效，羌活善行于上，入足太陽膀胱經(jīng)，直上癲頂入腦，獨(dú)活治下之濕尤勝，配伍應(yīng)用，濕祛絡(luò)通；另一方面，在主方中配伍此類風(fēng)藥，可借其辛溫通達(dá)之力，引祛濕化痰藥直達(dá)病所，對于開通“腦玄府”有重要作用。

3.3 宣暢氣血各種因素影響腦玄府正常開闔，使得灌注失常，血行緩慢甚則瘀滯，最終玄府閉塞，腦絡(luò)失養(yǎng)。風(fēng)藥因其行、走竄等特性，作用于機(jī)體后可推動血液運(yùn)行，從而散瘀行滯、疏通血絡(luò)。臨床多應(yīng)用活血化瘀藥以疏通血中瘀滯，但風(fēng)藥可作為引藥起到條暢血脈之功，可深入積痰凝血之中，引導(dǎo)活血化瘀藥上行入腦發(fā)揮作用。因此，在活血化瘀治療基礎(chǔ)上可適當(dāng)加用風(fēng)藥之品，往往會起到增效之用?！侗静輩R言》言羌活“通暢血脈”；川芎“氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，入血分，能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，佐以川芎行氣助血運(yùn)，并能通玄達(dá)神[22]。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實，天麻、川芎、葛根等多數(shù)風(fēng)藥有改善微循環(huán)、提高局部微血流量、抗血小板聚集、降低血液黏稠度等作用[23-25]。這些皆是由于風(fēng)藥發(fā)揮了舒達(dá)血脈之性。劉完素創(chuàng)制的治療中風(fēng)名方大秦艽湯，主要由養(yǎng)血活血藥與風(fēng)藥組成。藥理研究證實，大秦艽湯可顯著改善腦缺血大鼠的凝血酶原時間，降低血小板黏附率和聚集率，有抗凝血、抗血小板黏附、聚集的作用[26]。

3.4 扶正補(bǔ)虛人體體能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有賴于玄府的正常開闔，其開闔則需氣、血、津、液的充盈。玄府虧虛，無力運(yùn)行，導(dǎo)致濕盛、痰濁、瘀血等邪瘀滯腦絡(luò)是CSVD發(fā)病的重要機(jī)制，此時，當(dāng)酌情補(bǔ)益。單用補(bǔ)益藥物，易守而不走，且多滋膩，有壅滯之弊端，還容易使體內(nèi)產(chǎn)生濕邪、痰濁。而風(fēng)藥多清揚(yáng)、升散、走竄，臨床發(fā)現(xiàn)方中佐以升麻、柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥，可借其疏散之性，補(bǔ)虛開玄，使得補(bǔ)氣而不滯氣，行氣而不耗氣，引補(bǔ)藥發(fā)揮功效。正如李東垣所云：“參、術(shù)補(bǔ)脾，非防風(fēng)、白芷以引導(dǎo)之，則補(bǔ)藥之力不能到?！焙钍虾谏⑹悄X血管疾病常用方劑，全方多由補(bǔ)虛藥與風(fēng)藥組成?！夺t(yī)門法律》言其“顓主補(bǔ)虛以熄其風(fēng)”。陸躍等[27]研究發(fā)現(xiàn)，侯氏黑散通過風(fēng)藥、補(bǔ)虛藥聯(lián)用可明顯下調(diào)內(nèi)源性因子Rho A、Rock2的蛋白表達(dá)，從而抑制Rho A/Rock2信號通路的傳導(dǎo)，有助于神經(jīng)纖維的修復(fù)和再生。

4 結(jié)語

總之，玄府與腦部小血管在結(jié)構(gòu)和功能上的關(guān)聯(lián)性為該病的研究提供了新思路，以“玄府”為理論視角，創(chuàng)造性提出玄府因郁而閉、因虛而滯是CSVD的重要發(fā)病病機(jī)，在藥物的選擇上靈活運(yùn)用“風(fēng)藥開玄”理論，借助風(fēng)藥獨(dú)有的特性，辨證論治，合理配伍使用治風(fēng)之藥，使玄府得通、津液得行、痰瘀得散、毒邪得散，為臨床治療CSVD提供了參考。但是，臨床中應(yīng)用風(fēng)藥時當(dāng)忌濫用、亂用，風(fēng)藥因其辛散走竄等特性，過度濫用反而會傷及正氣，因此，須根據(jù)病情進(jìn)展階段準(zhǔn)確辨證，中病即止，方能療效顯著。